В связи с повышением средней продолжительности возраста увеличивается и количество населения, страдающих остеопорозом, ведь это заболевание широко распространено у людей пожилого и старческого возраста. Частым осложнением остеопороза являются компрессионные переломы позвоночника (КПП), который могут быть бессимптомными или, наоборот, вызывать выраженный болевой синдром и неврологическую симптоматику. Однако независимо от наличия симптоматики остеопоротическое поражение позвоночника требует принятия мер по лечению и профилактике новых переломов. На сегодняшний день разработано большое множество методик лечения остеопоротических переломов тел позвонков, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Знания об этиопатогенезе остеопороза и связанных с ним переломах, методах лечения позволяют подобрать каждому человеку персональный, оптимальный метод лечения, который улучшит самочувствие пациента, повысит его качество жизни, предотвратит развитие новых повреждений опорно-двигательной системы.
Ключевые слова: перелом, остеопороз, оперативное лечение, позвоночник, вертебропластика.
Methods of surgical treatment of vertebral bodies for osteoporosis
Due to the increase in average age, the number of people suffering from osteoporosis is also increasing, because this disease is widespread among elderly and senile people. A common complication of osteoporosis is vertebral compression fractures (CVFs), which can be asymptomatic or, conversely, cause severe pain and neurological symptoms. However, regardless of the presence of symptoms, osteoporotic lesions of the spine require measures to treat and prevent new fractures. To date, a large variety of methods have been developed for the treatment of osteoporotic fractures of the vertebral bodies, each of which has its own advantages and disadvantages. Knowledge about the etiopathogenesis of osteoporosis and associated fractures, treatment methods allows us to select for each person a personal, optimal treatment method that will improve the patient’s well-being, improve his quality of life, and prevent the development of new damage to the musculoskeletal system.
Keywords: fracture, osteoporosis, surgical treatment, spine, vertebroplasty.
Цель: провести обзор литературы, посвященной методам оперативного лечения тел позвонков при остеопорозе.
Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library.
Введение
Остеопороз — системное заболевание, характеризующееся сниженной костной массой, нарушением микроархитектуры костной ткани и хрупкостью скелета. Типичной локализацией остеопорозных переломов являются позвоночник, бедро, дистальная часть предплечья. Переломы позвоночника зачастую компрессионные, причем наличие одного перелома позвонка увеличивает риск последующих компрессионных переломов позвонков в 5 раз, а риск переломов бедра и других переломов — в 2–3 раза [1]. В настоящее время существует множество различных стратегий лечения: консервативные, традиционные хирургические, малоинвазивные методы. Выбор лечения зависит от типа перелома и цели, а также должен учитывать структурные и функциональные изменений костной ткани, которые развиваются на фоне остеопороза.
Этиопатогенез остеопороза
Клеточные механизмы остеопороза многофакторные. Повышение резорбции кости и снижение костеобразования являются совокупным эффектом нормального старения, наступления менопаузы, дефицита кальция в пище, прогрессирующего бездействия, приема медикаментов. К препаратам, ускоряющим потерю костной массы относятся:
— гепарин и циклоспорин — уменьшают костеобразование и увеличивают резорбцию;
— медроксипрогестерона ацетат — увеличивает потерю костной массы из-за индукции дефицита эстрогена;
— витамин А и синтетические ретиноиды — при избыточном потреблении ингибируют активность остеобластов и стимулируют выработку остеокластов, противодействуют способности витамина D поддерживать нормальную концентрацию кальция в сыворотке крови;
— метотрексат — в высоких дозах приводит к усилению резорбции кости и ингибированию костеобразования;
— петлевые диуретики — приводят к потере кальция с мочой вследствие нарушения всасывания в петле Генле;
— противоэпилептические препараты — индуцируют систему цитохрома P450, что приводит к усилению катаболизма витамина D до неактивных метаболитов и последующему повышению паратгормона и мобилизации костного кальция, что приводит к увеличению метаболизма костной ткани;
— ифосфамид (цитостатик) — приводит к повреждению проксимальных канальцев почек, вызывая метаболический ацидоз, гиперкальциурию и потерю фосфатов почками;
— ингибиторы протонной помпы — снижают секрецию соляной кислоты и приводят к снижению всасывания кальция, поскольку для оптимального всасывания ему необходима кислая среда;
— антидепрессанты (ТЦА, СИОЗС) — связаны с повышенным риском остеопоротических переломов;
— тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон) — повышают риск переломов.
Хотя общепринято считать, что эти эффекты опосредованы стимуляцией остеокластов и ингибированием остеобластов, точные механизмы, с помощью которых они приводят к возрастной потере костной массы, до сих пор не совсем понятны [2].
Выбор метода лечения
Функциональное лечение заключается в устранении боли и полном отдыхе пациента. Хотя это привлекательный вариант, поскольку пациенту не нужно носить корсеты, есть свои ограничения:
— не предотвращает дальнейшее смещение перелома с риском неправильного сращения при кифозе, несращения и остаточной боли;
— требуется длительный постельный режим (26 дней для поясничного отдела позвоночника, 13 дней для грудного отдела) и затем снижение уровня физической активности на срок от 3 до 6 месяцев; в конечном итоге это увеличивает риск смертности аналогично риску, связанному с переломом проксимального отдела бедренной кости.
Обычно консервативное лечение состоит из сочетания иммобилизации с фиксацией спины (3 месяца), индивидуальной аналгезии и лекарств для лечения остеопороза. Иммобилизация спинным корсетом означает отсутствие хирургического риска, хотя корсет плохо переносится пожилыми пациентами. Более того, требуется регулярный рентгенологический контроль для выявления ухудшения смещения, неправильного сращения или несращения, приводящего к остаточной боли. Консервативное лечение приводит к сращению перелома и показано при КПП с кифозом менее 20° и потерей высоты до 25 %.
Малоинвазивная хирургия
Малоинвазивные методики предполагают чрескожный доступ к позвоночнику с канюляцией ножки, контролируемой интраоперационной визуализацией, с последующим введением цемента или винтов в тело позвонка. Методы цементопластики варьируются от простой инъекции цемента (вертебропластика) до использования редукционных баллонов (баллонная кифопластика) или установки имплантата (стентоподобный или кранио-каудальный расширяемый имплантат).
Для уменьшения деформации перелома, восстановления высоты тела позвонка, улучшения сагиттального баланса в тело позвонка устанавливается временный или постоянный имплантат. А далее в заранее сформированную полость вводится цемент, что снижает риск подтекания [3].
Кранио-каудальный расширяемый имплантат сочетает в себе редукцию, достигнутую с помощью имплантата, с заполнением тела позвонка цементом. Результаты этой техники не уступают результатам баллонной кифопластики и могут снизить риск переломов тел смежных позвонков [4].
Как следствие, быстро наступает выраженный обезболивающий эффект, поскольку тело позвонка стабилизируется после полимеризации цемента, что позволяет быстро мобилизовать пациента без корсета. Важно отметить, что одним из преимуществ вертебропластики является то, что ее можно проводить под местной анестезией, что важно для людей более старшего возраста с коморбидной патологией и рядом противопоказаний к общей анестезии.
Противопоказания к малоинвазивным методикам
Противопоказаниями к изолированному использованию этих методик являются неврологический дефицит, поражение задней стенки или обширный коллапс тела позвонка. Другие риски связаны с этой техникой, наиболее распространенным из которых является утечка цемента, частота которой составляет от 10 % до 80 %. Риск выше, когда перелом происходит на верхних уровнях позвоночника и когда вводится большое количество цемента. К счастью, эти утечки редко бывают симптоматическими (в 3 % случаев поражение нервных корешков, в 1 % легочная эмболия из-за цемента).
Цементопластика обеспечивает более быстрое облегчение боли, чем консервативное лечение, в течение первых 6 месяцев после операции [5].
Результаты баллонной кифопластики или стентирования тел позвонков (так называемая септопластика) сопоставимые [6].
Однако существуют и риски при минимальной инвазивной хирургии. В настоящее время основным типом используемого цемента является полиметилметакрилат, который должен иметь высокую вязкость, чтобы ограничить риск утечки. Также необходимо регулярно и качественно проводить рентгенологический контроль для прицеливания, установки имплантата, введения цемента. Лондон и др. [7] измерили дозу облучения пациента и хирурга во время процедуры цементопластики: в среднем 1,4 ± 2,1 мкЗв за процедуру на всем теле с эквивалентными дозами 44 мкЗв для хрусталика и 59 мкЗв для рук, подчеркивая важность мер радиологической безопасности.
Чрескожная задняя фиксация и традиционные техники
В зависимости от типа перелома, степени смещения, локализации, давности перелома и его влияния на статические параметры позвоночника может быть предложена более или менее обширная задняя фиксация позвонка (взрывной перелом при остеопорозе позвоночника, большая кифотическая деформация с множественными КПП, ригидная деформация КПП, КПП, которые изначально не лечились, неправильное сращение и т. д.). Чтобы уменьшить ущерб, вызванный хирургическим вмешательством, были разработаны чрескожные инструменты, которые можно использовать при остеопорозных переломах позвонков. Для всех этих методов чрескожной фиксации наведение осуществляется с использованием прямой и боковой рентгеноскопии с сохранением рентгенологических ориентиров. Чрескожные методы также можно использовать в комбинации, например, задняя фиксация и цементопластика.
Традиционная хирургия по-прежнему играет роль в лечении остеопоротических переломов, особенно в случаях неврологического дефицита, когда необходима декомпрессия нерва. Таким же образом может потребоваться передний доступ или комбинированный доступ (существенное измельчение тела позвонка, несращение, неправильное сращение) и они применимы к остеопорозу позвоночника [8].
Традиционную процедуру можно совместить с цементопластикой. Например, у пациента с остеопорозным переломом с неврологическим дефицитом, требующим процедуры декомпрессии, задней фиксации и передней поддержки позвоночника. Здесь цель — укрепить тело позвонка, избегая при этом переднего подхода, особенно у хрупких пациентов [9].
Выводы
Лечение остеопоротических переломов позвоночника разнообразно и зависит от типа перелома и целей лечения. При минимальной деформации позвонка и минимальной боли показано консервативное лечение в виде ношения корсета для спины. Если КПП с минимально деформированным позвонком с гиперинтенсивностью T2 STIR и значительной болью или есть более старый КПП с признаками остеонекроза — показана вертебропластика. При прогрессирующей рентгенологической деформации и ухудшении клинической симптоматики показано увеличение позвонка. При значительном измельчении тела позвонка рекомендована задняя стабилизация с передней поддержкой (цементопластика задним доступом или передним доступом). При наличии неврологического дефицита необходима декомпрессия нерва, задняя стабилизация и передняя поддержка (цементопластика задним путем или передним доступом).
Уменьшение костной массы может быть причиной механических осложнений, которые могут потребовать хирургического вмешательства. Поэтому наравне с оперативным лечением, стоит проводить медикаментозное лечение остеопороза с учетом существующих факторов риска, включая прием препаратов кальция, витамина Д, антирезорбтивных средств (кальцитонин, селективные модуляторы рецепторов эстрогена, бисфосфонаты, деносумаб), анаболических агентов (паратиреоидный гормон — терипаратид, ингибиторы склеростина — ромосозумаб), стволовые клетки.
Литература:
- Ross PD, Davis JW, Epstein RS, Wasnich RD. Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women. Ann Intern Med. 1991 Jun 1;114(11):919–23. doi: 10.7326/0003–4819–114–11–919. PMID: 2024857.
- Bono CM, Einhorn TA. Overview of osteoporosis: pathophysiology and determinants of bone strength. Eur Spine J. 2003 Oct;12 Suppl 2(Suppl 2):S90–6. doi: 10.1007/s00586–003–0603–2. Epub 2003 Sep 12. PMID: 13680312; PMCID: PMC3591823.
- C. Zhiyong, T. Yun, F. Hui, Y. Zhongwei, L. Zhaorui Unilateral versus bilateral balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review of overlapping meta-analyses Pain Phys, 22 (2019), pp. 15–28.
- D. Noriega, S. Marcia, N. Theumann, B. Blondel, A. Simon, F. Hassel, et al. A prospective, international, randomized, noninferiority study comparing an implantable titanium vertebral augmentation device versus balloon kyphoplasty in the reduction of vertebral compression fractures (SAKOS study).
- W. Yang, J. Song, M. Liang, H. Cui, H. Chen, J. Yang Functional outcomes and new vertebral fractures in percutaneous vertebroplasty and conservative treatment of acute symptomatic osteoporotic vertebral compression fractures World Neurosurg, 131 (2019), pp. 346–352.
- E. Martín-López, M. J. Pavón-Gómez, A. Romero-Tabares, T. Molina-López Stentoplasty effectiveness and safety for the treatment of osteoporotic vertebral fractures: a systematic review Orthop Traumatol Surg Res, 101 (2015), pp. 627–632.
- N. Lonjon, M. Le Corre, J. Le Roy, J. Greffier, S. Fuentes, J. Tonetti, et al. Surgeon's and patient's radiation exposure through vertebral body cement augmentation procedures: a prospective multicentric study of 49 cases.
- K. Watanabe, K. Katsumi, M. Ohashi, Y. Shibuya, T. Hirano, N. Endo, et al. Surgical outcomes of spinal fusion for osteoporotic vertebral fracture in the thoracolumbar spine: comprehensive valuations of 5 typical surgical fusion techniques J Orthop Sci, 24 (2019), pp. 1020–1026.
- S. Fuentes, B. Blondel, P. Metellus, T. Adetchessi, J. Gaudart, H. Dufour Open kyphoplasty for management of severe osteoporotic spinal fractures Neurosurgery, 64 (2009), pp. 350–354 [discussion 354–5]
