В статье рассматриваются современные методы лечения асептического некроза головки бедренной кости, включая как консервативные, так и хирургические подходы. Особое внимание уделено новым минимально инвазивным методам и их эффективности на ранних стадиях заболевания.
Ключевые слова: асептический некроз, головка бедренной кости, лечение, кор-декомпрессия, костный мозг, стволовые клетки, минимально инвазивные методы.
Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением кровоснабжения костной ткани в области головки бедренной кости, что приводит к гибели костных клеток и разрушению структуры кости. Это относительно редкое, но серьёзное заболевание. В России заболеваемость АНГБК составляет примерно 78 случаев на 100 000 населения в год [1]. По данным на 2023 год, данная патология чаще встречается у мужчин в возрасте 30–50 лет. АНГБК составляет около 10 % всех случаев тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Среди пациентов с системной красной волчанкой, которые принимают кортикостероиды, риск развития АНГБК значительно выше и составляет от 3 % до 40 %. Кроме того, около 75 % случаев асептического некроза связаны с употреблением алкоголя и применением стероидов. [2]
Этиология и патогенез
АНГБК развивается вследствие нарушения кровоснабжения костной ткани в области головки бедренной кости, что приводит к гибели костных клеток и разрушению структуры кости. Основными причинами этого нарушения могут быть травмы, длительное использование кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, заболевания крови, такие как серповидноклеточная анемия, и аутоиммунные заболевания, например, системная красная волчанка. Эти факторы могут вызывать механическое сдавление сосудов, окклюзию мелких артерий или вен, а также изменять реологические свойства крови, что в совокупности приводит к ишемии и некрозу костной ткани. [2]
Клиническая картина и диагностика
Асептический некроз головки бедренной кости обычно начинается бессимптомно, но по мере прогрессирования заболевания появляются боли в области тазобедренного сустава, особенно при нагрузках и движении. Боли могут иррадиировать в пах, ягодицы или колено. На более поздних стадиях заболевания боль становится постоянной и значительно ограничивает подвижность сустава, что затрудняет выполнение обычных повседневных действий. АНГБК прогрессирует через несколько стадий, начиная от начальной, когда изменения в костной ткани минимальны и выявляются только с помощью методов визуализации, до стадии коллапса головки бедренной кости, что приводит к тяжелому артрозу и деформации сустава. Диагностика АНГБК включает использование различных методов визуализации. На ранних стадиях наиболее информативным методом является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет выявить изменения в костной ткани еще до появления видимых на рентгенограмме изменений. Компьютерная томография (КТ) и рентгенография используются для оценки стадии заболевания и степени повреждения кости. Рентгенография эффективна на более поздних стадиях, когда уже видны коллапс головки бедренной кости и изменения в суставе. [2]
Консервативное лечение
Консервативное лечение асептического некроза головки бедренной кости направлено на снижение болевого синдрома, улучшение кровоснабжения пораженной области и замедление прогрессирования заболевания. Основные методы консервативного лечения включают медикаментозную терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру и применение ортопедических средств. Медикаментозная терапия включает использование анальгетиков для облегчения боли и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для уменьшения воспаления и отека. Важную роль играют бисфосфонаты, которые помогают замедлить процесс разрушения костной ткани и способствуют её регенерации. Физиотерапия применяется для улучшения кровообращения в пораженной области и уменьшения боли. Методы физиотерапии могут включать ультразвуковую терапию, электрофорез с анальгетиками и сосудорасширяющими препаратами, магнитотерапию и лазеротерапию. Эти методы способствуют улучшению метаболизма в костной ткани и ускорению процессов восстановления. [3]
Перспективные результаты лечения методом перкутанной декомпрессии с использованием небольших диаметров бурения показывают значительные улучшения у пациентов. В исследовании, включавшем 24 пациента (32 тазобедренных сустава), была зафиксирована значительная динамика в снижении болевых ощущений и улучшении функции сустава. Средний показатель по визуально-аналоговой шкале (VAS) снизился с дооперационного уровня до 2,4 через шесть месяцев после операции, что свидетельствует о снижении болевого синдрома. Показатели по шкале Oxford Hip Score-C (OHS-C) и шкале Харриса (HHS) также значительно улучшились, что отражает улучшение функции тазобедренного сустава. Однако анализ выживаемости показал 24-месячную выживаемость головки бедренной кости на уровне 68,6 %, с более высокой успешностью на ранних стадиях заболевания. [4]
Лечебная физкультура (ЛФК) играет важную роль в восстановлении функции сустава. Специальные упражнения помогают поддерживать подвижность сустава, укреплять мышцы и улучшать кровообращение. Программу упражнений должен составлять врач-реабилитолог с учетом стадии заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Применение ортопедических средств, таких как костыли, трости и ортезы, помогает разгрузить пораженный сустав, уменьшить болевые ощущения и предотвратить дальнейшее повреждение костной ткани. В некоторых случаях может потребоваться временная иммобилизация сустава для снижения нагрузки и облегчения процесса восстановления. [3]
Асептический некроз головки бедренной кости: современные методы лечения
Лечение АНГБК с использованием декомпрессии и концентрата костного мозга со стволовыми клетками показало снижение боли и предотвращение коллапса бедра на ранних стадиях заболевания. Однако текущие хирургические техники не всегда позволяют направить лечение точно в некротическую область, что может привести к неправильной декомпрессии и осложнениям. Многократные попытки корректировки траектории инструментов могут ухудшить процесс заживления и увеличить риск перелома. Многократные входы и попытки ориентации инструментов, а также тепло и силы, возникающие при избыточном сверлении, могут значительно снизить потенциал регенерации кости, ослабить уже поврежденную костную структуру и увеличить риск ятрогенного перелома, то есть нового перелома, возникшего во время операции. [5]
Минимально инвазивная хирургия для максимизации клинических результатов
Современные методы лечения АНГБК с использованием декомпрессии и концентрата костного мозга со стволовыми клетками показали снижение боли и предотвращение коллапса бедра на ранних стадиях заболевания. Однако текущие хирургические техники не всегда позволяют направить лечение точно в некротическую область, что может привести к неправильной декомпрессии и осложнениям. Многократные попытки корректировки траектории инструментов могут ухудшить процесс заживления и увеличить риск перелома. Создание 3D-модели поражения позволяет доктору Дэниелу Визнии MD нацеливать некроз с использованием минимально инвазивных методов. Это сохраняет целостность и прочность кости, позволяя большинству пациентов полностью нагружать ногу после операции и возвращаться к повседневной жизни. [5]
Сравнительный анализ различных хирургических вмешательств при АНГБК показал, что комбинация аутологичного костного трансплантата с концентратом костного мозга (ABG + BMAC) является наиболее эффективной для предотвращения прогрессирования заболевания. В исследовании, включавшем 1107 тазобедренных суставов, было установлено, что ABG + BMAC значительно снижает риск прогрессирования заболевания, за ним следуют методы BMG + VBG. Также было отмечено значительное улучшение показателей по шкале Харриса (HHS) при использовании нескольких хирургических методов. Однако различий в частоте перехода к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава (THA) среди различных методов лечения выявлено не было. [6]
Новаторский подход
Для 31 пациента был использован аутологичный (взятый из собственного тела пациента) костный мозг, который концентрировался с помощью системы обработки костного мозга. Во время операции выполнялась КТ-сканирование для создания 3D-модели бедра и выявления некротической области. Затем с помощью компьютерной навигации инструменты направлялись для декомпрессии и доставки концентрата костного мозга со стволовыми клетками в центр некротической области. Этот метод позволил достичь некротической области без повторной ориентации инструментов у 20 из 21 пациентов за один час. [7] Ранее используемые методы лечения АНГБК не включали минимально инвазивные инструменты, поэтому пациенты обычно не могли опираться на ногу до четырех месяцев после операции. Применяя новую хирургическую технику, более 95 % пациентов смогли сразу после операции опираться на ногу без помощи костылей. Новаторская техника с использованием компьютерной томографии была разработана в Йельском университете. Она сочетает серию сканов, сделанных с разных углов вокруг тела пациента, и использует компьютерную обработку для создания срезов костей, кровеносных сосудов и мягких тканей. 3D-модель в сочетании с компьютерной навигацией позволяет проводить высокоточную хирургическую интервенцию в пораженной области головки бедренной кости. Повышенная точность уменьшает количество проходов сверла, необходимых для проведения кор-декомпрессии, до одного, что критически важно, поскольку каждый проход сверла несет риск перелома. Более высокая точность также означает, что большая часть пораженного участка может быть удалена, а стволовые клетки пациента могут быть направлены в наиболее точное место. Этот метод направлен на улучшение клинических результатов у пациентов с ранним началом асептического некроза головки бедренной кости путем точного нацеливания на некротические области и стандартизации методов лечения для лучшего сравнения терапий. [5]
За последние десять лет значительное внимание уделяется сохранению тазобедренного сустава на ранних стадиях АНГБК. Комбинация кор-декомпрессии с другими терапевтическими методами, такими как имплантация танталового стержня и различные методы костной пластики, показала обнадеживающие результаты в замедлении прогрессирования заболевания и улучшении функции тазобедренного сустава. Например, исследование, включающее имплантацию танталового стержня, показало улучшение выживаемости тазобедренного сустава на 80 % через два года наблюдений [9]. Другие исследования показывают, что использование концентрата костного мозга со стволовыми клетками приводит к значительному улучшению функциональных показателей у 70 % пациентов [10]. Показатели выживаемости и функциональные результаты зачастую зависят от стадии АНГБК на момент начала лечения.
Заключение
Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) представляет собой сложное и серьезное заболевание, требующее комплексного подхода к лечению. В последние годы наблюдается значительный прогресс в разработке и применении различных терапевтических и хирургических методов, направленных на сохранение функции тазобедренного сустава и улучшение качества жизни пациентов. Современные методы лечения включают консервативные подходы, такие как медикаментозная терапия, физиотерапия и лечебная физкультура, которые помогают уменьшить болевой синдром и замедлить прогрессирование заболевания. Новые исследования показывают обнадеживающие результаты использования перкутанной декомпрессии и минимально инвазивных хирургических техник, таких как имплантация танталового стержня и использование концентрата костного мозга со стволовыми клетками. Эти методы демонстрируют значительное улучшение функциональных показателей и снижение болевых ощущений у пациентов. Наиболее эффективными оказались комбинации различных методов лечения. Например, использование аутологичного костного трансплантата с концентратом костного мозга (ABG + BMAC) показало высокую эффективность в предотвращении прогрессирования заболевания и улучшении функциональных результатов. Исследования также подчеркивают важность ранней диагностики и своевременного вмешательства, что позволяет существенно замедлить развитие АНГБК и сохранить функцию сустава. Таким образом, интеграция новейших методов лечения и индивидуальный подход к каждому пациенту играют ключевую роль в успешном управлении асептическим некрозом головки бедренной кости. Дальнейшие исследования и разработки в области терапии АНГБК обещают еще более эффективные и безопасные методы лечения, направленные на улучшение исходов для пациентов.
Литература:
- https://centertbs.ru/patologii-tbs/asepticheskiy-nekroz/ Асептический некроз головки тазобедренного сустава
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ The National Center for Biotechnology Information advances science and health by providing access to biomedical and genomic information.
- https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/avascular-necrosis/diagnosis-treatment/drc-20369863 Avascular necrosis (osteonecrosis)
- https://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13018–020–01786–4 Study on the outcome of patients with aseptic femoral head necrosis treated with percutaneous multiple small-diameter drilling core decompression: a retrospective cohort study based on magnetic resonance imaging and equivalent sphere model analysis
- https://medicine.yale.edu/ Minimally Invasive Avascular Necrosis Treatment Is Developed at Yale, Combining 3D Modeling With Computer Navigation
- https://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13018–023–04463–4 Comparative analysis of surgical interventions for osteonecrosis of the femoral head: a network meta-analysis of randomized controlled trials
- https://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13018–020–01786–4 Study on the outcome of patients with aseptic femoral head necrosis treated with percutaneous multiple small-diameter drilling core decompression
- https://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13018–023–04463–4 Comparative analysis of surgical interventions for osteonecrosis of the femoral head: a network meta-analysis of randomized controlled trials
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6803177/ Outcome after a new porous tantalum rod implantation for treatment of early-stage femoral head osteonecrosis
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3986287/ Stem cell treatment for avascular necrosis of the femoral head: current perspectives
