Клинический случай массивной тромбоэмболии легочной артерии на фоне приема гормональных контрацептивов



В данной статье приведено описание клинического случая массивной тромбоэмболии средних и мелких ветвей легочных артерий на фоне приема низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, комбинированные оральные контрацептивы, легочная гипертензия, острая дыхательная недостаточность.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой жизнеугрожающее состояние, характеризующееся окклюзией просвета артерий малого круга кровообращения тромбом (эмболом) любого происхождения. Выделяют множество внешнесредовых и генетических факторов риска развития ТЭЛА, однако у женщин детородного возраста наиболее распространенным фактором риска является прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих эстроген. Прием КОК повышает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений в 3–9 раз по сравнению с исходным уровнем [1]. При этом прием КОК первого поколения, содержащих высокие дозы эстрогена, ассоциирован с более высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений по сравнению с КОК второго и третьего поколений, содержащими низкие дозы эстрогена [2]. Несмотря на более безопасный профиль КОК третьего поколения, данная статья описывает клинический случай массивной двусторонней тромбоэмболии легочной артерии у пациентки, принимающей КОК с низкой дозой эстрогена.

Клинический случай

Пациентка Х., 18 лет, находилась на стационарном лечении с 31 октября по 17 ноября 2023 года. При поступлении 31 октября предъявляла жалобы на выраженную одышку при минимальной физической нагрузке (ходьба на дистанцию менее 100 м), периодически возникающий дискомфорт в прекардиальной области длительностью менее 5 минут, учащенное сердцебиение, головную боль, общую слабость.

Симптомы возникли в течение 3 недель, предшествующих госпитализации. Пациентка сообщила, что на протяжении двух месяцев до возникновения симптомов принимала комбинированные оральные контрацептивы — таблетки «Линдинет» (этинилэстрадиол 20 мкг + гестоден 75 мкг) по 20 мг 1 раз в день. На протяжении приема препаратов у врача-гинеколога не наблюдалась, общие анализы крови, коагулограмму не контролировала.

Со слов пациентки, с данными жалобами обращалась за медицинской помощью в клиническую больницу, где был выставлен диагноз «Дистония неуточненная» и рекомендован прием препарата «Афобазол» 10 мг в течение 1 месяца. В связи с отсутствием положительного эффекта от терапии и сохраняющимися жалобами 20 октября обратилась в поликлинику по месту жительства. В поликлинике был поставлен диагноз «Вегето-сосудистая дистония по смешанному типу» и рекомендована анксиолитическая, витаминная и ноотропная терапии. 31 октября в поликлинике проведена эхокардиография (Эхо-КГ), по результатам которой были выявлены признаки значительной легочной гипертензии (систолическое давление легочной артерии (СДЛА) 65 мм рт. ст.); недостаточность трикуспидального клапана 2 степени; скопление незначительного количества свободной жидкости в перикардиальной полости. В полости левого желудочка визуализированы дополнительные хорды. Проведена консультация врача-кардиолога, выставлен диагноз: «Тромбоэмболия средних и мелких ветвей легочной артерии из неуточненного источника от 31 октября. Риск по шкале PESI 108 баллов (класс IV — высокий риск), по шкале Geneva 5 баллов. Осложнения: острая дыхательная недостаточность II степени от 31 октября. Значительная легочная гипертензия (СДЛА 65 мм рт. ст.)». В поликлинике была оказана помощь в объеме болюсного внутривенного введения гепарина 5000 ЕД однократно. Из поликлиники пациентка была направлена в дежурный стационар, где была осмотрена дежурным врачом и госпитализирована в отделение реанимации.

Из анамнеза жизни: имеет семью. Не работает, студентка. Ранее перенесенные операции, хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, менструации регулярные, обильные. Цикл 28 дней. На момент осмотра 31 октября — 2-ой день менструации. По рекомендации врача-гинеколога принимает КОК «Линдинет» 20 мг. Эпидемиологический анамнез без особенностей.

При проведении физикального обследования в приемном отделении общее состояние расценено как тяжелое. Пульс 110 в минуту. Систолическое артериальное давление — 130 мм рт. ст., диастолическое давление — 70 мм рт. ст. Вес 61 кг, рост 162 см. Частота дыхательных движений — 17–18 в минуту. Сатурация крови кислородом на атмосферном воздухе (SpO2) — 95 %.

На основании жалоб, тяжести состояния и данных физикального осмотра пациентка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с предварительный диагнозом: «Тромбоэмболия средних, мелких ветвей легочной артерии из неуточненного источника от 31.10. Риск по шкале PESI 108 баллов (класс IV — высокий риск), по шкале Geneva 5 баллов. Осложнение заболевания — острая дыхательная недостаточность I степени от 31.10. Значительная легочная гипертензия (по данным Эхо-КГ от 31.10 СДЛА 65 мм рт. ст.)».

В ОРИТ на основании признаков массивной тромбоэмболии легочных артерий по данным компьютерной томографии от 31.10, признаков значительной легочной гипертензии по данным Эхо-КГ от 31.10 и результатов лабораторных исследований (Д-димер 16917 мкг/л от 31.10) был подтвержден диагноз тромбоэмболии легочных артерий и начата антитромботическая терапия раствором гепарина 5000 ЕД/мл — 4 мл + раствор NaCl 0.9 % — 16 мл со скоростью 1 мл/ч на инфузомате с коррекцией дозы по уровню АЧТВ. Источник тромбоэмболии по данным УЗИ вен нижних конечностей не был обнаружен. В связи с наличием синусовой тахикардии по данным физикального обследования и ЭКГ была назначена пульсурежающая терапия метопрололом 0.05 г — по ½ таблетки 2 раза в сутки. Прием КОК был отменен по решению врача-гинеколога от 01.11.

03.11 была проведена контрольная КТ органов грудной клетки, по результатам которой были дополнительно обнаружены признаки сегментарной пневмонии в нижней доле правого легкого. По решению консилиума была добавлена эмпирическая антимикробная терапия препеаратом цефоперазон + сульбактам 2.0 г в разведении 200 мл раствора NaCl 0.9 %, внутривенно капельно 2 раза в сутки.

06.01 была отмечена отрицательная динамика: наросли жалобы на общую слабость, одышку при движениях в пределах кровати, учащенное сердцебиение. При физикальном обследовании: пульс 136 ударов в минуту, систолическое артериальное давление — 107 мм рт. ст., диастолическое — 63 мм рт. ст. Частота дыхательных движений 19 в минуту, SpO2 94 %. На ЭКГ — отрицательные зубцы T в грудных отведениях V1-V6. Учитывая давность заболевания, усиливающуюся одышку при минимальной физической нагрузке, гипотонию, сохраняющуяся синусовую тахикардию, изменения ЭКГ, данные инструментальных и лабораторных исследований, было решено провести системный тромболизис препаратом Альтеплаза 1.5 мкг/кг (при контрольном взвешивании вес пациентки — 57.2 кг). После тромболизиса продолжено лечение гепарином, метопрололом, антибиотиком цефоперазон + сульбактам. В связи с ухудшением состояния и сохраняющейся тенденции к гиперкоагуляции (МНО от 06.11–1.23) принято решение о назначении двойной антикоагулянтной терапии — добавить к лечению варфарин 0.025 г по 2 таблетки в 1 раз в день под контролем МНО. После проведения тромболизиса пациентка отметила улучшение самочувствия.

10 ноября зарегистрировано снижение СДЛА до 36 мм рт. ст. (Эхо-КГ от 09.11). Учитывая гипокоагуляцию по данным коагулограммы от 10.11 (МНО 6.01, АЧТВ 99.3), было принятно решение об отмене гепарина с продолжением приема варфарина под контроем МНО. Был рекомендован переход на новый пероральный антикоагулянт ривароксабан при достижении МНО в диапозоне от 2 до 3.

В связи с отсутствием жалоб и положительной динамикой по данным КТ, Эхо-КГ и лабораторных исследований пациентка была переведена из ОРИТ в кадиологическое отделение 13.11. На основании признаков консолидации очагов инфильтрации в легких по данным КТ от 13.11, отсутствии объективных и лабораторных признаков воспаления было принятно решение об отмене антибактериальной терапии. В отделении была продолжена антитромботическая терапия с заменой варфарина на ривароксабан 15 мг по 1 таблетке 2 раза в день. На основании удовлетворительного состояния пациентки 17.11 было принято решение о выписке.

Заключительный диагноз при выписке: «Массивная двусторонняя тромбоэмболия легочных артерий из неуточненного источника от 31.10. Риск по шкале PESI 108 баллов (класс IV — высокий риск). Системный тромболизис Актилизе от 06.11. Осложнения основного заболевания: острая дыхательная недостаточность I степени от 31.10. Значительная легочная гипертензия (по данным Эхо-КГ от 31.10: СДЛА 65 мм рт. ст.). Инфаркт-пневмония в нижней доле правого легкого. Сопутствующие заболевания: Соединительно-тканная дисплазия сердца: дополнительные хорды в левом желудочке».

При выписке пациентке были рекомендованы диспансерное наблюдение у врача-кардиолога, контрольное выполнение Эхо-КГ и ЭКГ через 3 месяца, рентгенографию органов грудной клетки через 1 месяц. Для уточнения причин тромбоэмболии и тромбофилии были рекомендованы иммунологические исследования сыворотки крови: иммуноблот антиядерных антител класса G4, антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-CCP), антител к b2-гликопротеину I (суммарное количество антител класса IgA, IgM и IgG), аутоантител к фосфолипидам (антифосфолипид — скрининг IgG/IgM). В качестве постоянной терапии рекомендован прием препаратов: ривароксабан 15 мг по 1 таблетке 2 раза в день с коррекцией схемы приема через две недели (по 1 таблетке 20 мг 1 раз в день); ивабрадин 2.5 мг по 1 таблетке 2 раза в день под контролем частоты сердечных сокращений.

Результаты инструментальных исследований

КТ органов грудной клетки (ОГК) с контрастным усилением от 31.10: диаметр легочного ствола — 32 мм (N до 26 мм): правая легочная артерия — 14 мм (N до 18–22 мм), левая легочная артерия — 24 мм (N до 25 мм). Просвет правой легочной артерии прикрыт тромботическими массами до 95 %, дефект контрастирования продолжается на долевые и сегментарные ветви. Просвет левой легочной артерии выполнен тромботическими массами до 95 %, после отхождения верхнедолевой артерии, далее распространяясь на нижнедолевую и сегментарные ветви (контрастируются фрагментарно). Заключение: признаки массивной тромбоэмболии легочных артерий.

КТ ОГК от 03.11: В S10 нижней доли правого легкого определяется неоднородная инфильтрация средней степени интенсивности. Заключение: Признаки сегментарной пневмонии в нижней доле правого легкого; массивной тромбоэмболии легочных артерий и её ветвей.

КТ ОГК от 13.11: В легких наблюдаются умеренные интерстициальные изменения, плевропульмональные спайки. В правом легком в периферической зоне S9 сохраняется участок инфильтрации легочной ткани размером до 25 мм. Плеврального выпота не выявлено. Диаметр легочного ствола — 30 мм (N до 26 мм): правая легочная артерия — 12 мм (N до 18–22 мм), левая легочная артерия — 14 мм (N до 25 мм). В дистальных отделах легочных артерий сохраняются тромботические массы: справа — пристеночные тромбы перекрывают просвет на 50–75 % с частичным переходом на сегментарные артерии, преимущественно S8, S9; слева — на тромбы перекрывают просвет на 75–90 % с частичным переходом на сегментарные артерии, преимущественно S8, S9. Заключение: тромбоз правой и левой легочных артерий. Признаки сегментарной инфаркт-пневмонии в нижней доле правого легкого, стадия карнификации (?). Некоторая положительная динамика.

Эхо-КГ от 01.11: Правое предсердие размерами 25*35 мм. Левое предсердие 25 мм, 27*40 мм. Левый желудочек из верхнего доступа 28 мм. Левый желудочек не расширен. СДЛА 65 мм рт. ст. Заключение: значительная легочная гипертензия.

Эхо-КГ от 03.11: СДЛА 61 мм рт. ст. Заключение: значительная легочная гипертензия.

Эхо-КГ от 9.11: Легочная артерия не расширена, 25 мм. Положительная динамика от 01.11. Умеренная легочная гипертензия (СДЛА — 36 мм рт. ст.). Свободная жидкость в полости перикарда в небольшом количестве (сепарация листков перикарда за левым желудочком до 4 мм).

ЭКГ от 05.11 — заключение: синусовая тахикардия, ЧСС 124 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение реполяризации передне-перегородочной области, верхушки, боковой стенки (зубец R RV4 < RV5 < RV6).

ЭКГ 09.11 — заключение: Зубец Т отрицательный в отведениях V1-V4. Синусовый ритм, ЧСС 85 уд/мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости по ПНПГ (QRS 0,1, комплекс rsr в отведении V1.

УЗИ вен нижних конечностей: доступные локации глубокие и крупные подкожные вены проходимы. Признаков тромбообразования не обнаружено.

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ крови (ОАК) от 31.10: RBC 5.72*10 ¹² /л, MCV 79.5 фл, PLT 368*10 ⁹ /л, MPV 11.1 фл, PCT 0.41 %, WBC 9.68*10 ⁹ /л.

Биохимический анализ крови (БАК) от 31.10: АЛТ 66.36 ЕД/л, КФК-МБ 33.04 ЕД/л, общий белок 102 г/л, альбумин 51 г/л.

Д-димер от 31.10: 16917 мкг/л.

Д-димер от 01.11 (утро): 3982 мкг/л.

Тропонин от 01.11: отрицательно.

БАК от 01.11: ЛДГ 502 ЕД/л, КФК-МБ 14.35 ЕД/л.

АЧТВ от 01.11: 36.

ОАК от 02.11: MCV 79.5 фл, PLT 380*10 ⁹ /л, PCT 0.40 %, WBC 9.93*10 ⁹ /л.

БАК от 02.11: АЛТ 45.97 ЕД/л, общий белок 86 г/л.

АЧТВ от 02.11 (ночь): 56.5.

АЧТВ от 02.11 (утро): 57.5

АЧТВ от 02.11 (день): 54.0.

АЧТВ от 02.11 (вечер): 52.9.

NT-proBNP от 02.11: 736 нг/л.

БАК от 05.11: АЛТ — 20.0 ЕД/л.

АЧТВ от 05.11: 28.9.

NT-proBNP от 02.11: 736 нг/л.

Коагулограмма от 06.11: МНО 1.23, АЧТВ 28.7, ПТИ 83.9 (норма 85.0–110.0), ТИ по Квику 66.8 % (норма 70.00–120.00), фибриноген D 3.72 г/л (норма 1.8–3.5).

Коагулограмма от 09.11: МНО 11.14, АЧТВ 102.9, ПТИ 10.5 %, ПТВ 102.6 сек, ТИ по Квику 8.6 %, фибриноген D 7.39 г/л.

Коагулограмма от 17.11: МНО 1.11 ед ОП, АЧТВ 29.8.

ОАК от 17.11: PLT 474*10 ⁹ /л, PCT 0.50 %.

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует наличие риска развития тромбоэмболии легочной артерии на фоне приема низкодозированных КОК третьего поколения. По данным литературы препараты, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола, имеют более безопасный профиль в отношении тромбоэмболических осложнений сравнению с КОК с другим составом [2]. Однако следует учитывать и прогестагенный компонент КОК: так, гестоден, входящий в состав препарата «Линдинет», ассоциирован с более высоким риском развития тромбоэмболических осложнений по сравнению с такими прогестагенными компонентами, как левоноргестрел или норгестрел [3, 4].

Прием КОК кратно повышает риск тромбоэмболических осложнений при наличии наследственных мутаций в генах белков свертывающей системы крови [5]: протеина C, протеина S, свертывающего фактора V, протромбина, антитромбина. Учитывая отсутствие объективных факторов риска ТЭЛА у пациентки из данного клинического случая, можно предположить наличие генетической предрасположенности к тромбофилии, что подчеркивает необходимость тщательного анализа пользы и рисков назначения КОК у каждой пациентки.

Литература:

1. Systematic Review of Hormonal Contraception and Risk of Venous Thrombosis / L. Keenan, T. Kerr, M. Duane [и др.]. — Текст: непосредственный // The Linacre Quarterly. — 2018. — № 85. — С. 470–477.
2. Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a guideline / S. Pfeifer, S. Butts, D. Dumesic [и др.]. — Текст: непосредственный // Fertility and sterility. — 2017. — № 107. — С. 43–51.
3. Impact of the sharp changes in the use of contraception in 2013 on the risk of pulmonary embolism in France / A. Tricotel, C. Collin, M. Zureik. — Текст: непосредственный // Journal of thrombosis and haemostasis. — 2015. — № 13. — С. 1576–1580.
4. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis / J. Kemmeren, A. Algra, D. Grobbee. — Текст: непосредственный // BMJ. — 2001. — № 323. — С. 131–134.
5. Combined oral contraceptives, thrombophilia and the risk of venous thromboembolism: a systematic review and meta‐analysis / V. E. van, S. Wiewel-Verschueren, T. Monster, K. Meijer. — Текст: непосредственный // Journal of Thrombosis and Haemostasis. — 2016. — № 14. — С. 1393–1403.