Комы: причины, классификация, критерии оценки, дифференциальная диагностика. показания к госпитализации

Кома — это патологическое состояние организма, при котором наблюдается церебральная недостаточность и угнетение деятельности ЦНС. При этом блокируется функция саморегуляции и поддерживании гомеостаза. Происходит полная потеря сознания, а также нарушается функционирование жизненно важных систем организма. Переводится как «глубокий сон».

Ключевые слова: кома, инсульт, эндокринные нарушения, метаболические нарушения, центральная нервная система, шкала Глазго, сознание.

Coma is a pathological condition of the body in which cerebral insufficiency and suppression of the central nervous system are observed. At the same time, the function of self-regulation and maintenance of homeostasis is blocked. Complete loss of consciousness occurs, as well as the functioning of vital body systems is disrupted. It translates as «deep sleep».

Keywords: coma, stroke, endocrine disorders, metabolic disorders, central nervous system, Glasgow scale, consciousness.

Актуальность. Коматозное состояние — довольно частое явление в медицинской практике, так как сопровождает многие патологические состояния организма. К сожалению, комам уделяют недостаточно должного внимания, в связи с чем страдает правильная тактика интенсивной терапии при данной патологии. При этом нарушения функций мозга при коматозных состояниях напрямую влияют на исход заболевания у пациентов. Для наиболее быстрого принятия решения о тактике интенсивной терапии необходимо четко знать дифференциальную диагностику различных коматозных состояний.

Цель исследования — осветить основные дифференциальные признаки различных коматозных состояний, а также обратить внимание на основные критерии оценивания тяжести патологии для того, чтобы облегчить принятие решения о правильной тактике терапии.

Материал и методы исследования. Для поиска материалов по нашей исследовательской работе мы использовали такие источники, как eLIBRARY, PubMed, Scopus и cyberleninka. Поиск проводили по ключевым словам нашей тематики. Выбор подходящего материала был основан на результатах исследований и обзоре литературы.

Результаты исследования:

Причины комы можно разделить на:

1. Поражения головного мозга: воспалительные (менингит, энцефалит); сосудистые (кровоизлияния); механическая травма, электротравма; токсические (алкогольные, наркотические).
2. Гипоксические состояния (при поражении легких, тканевая гипоксия, нарушение системы кровообращения, низкий уровень гемоглобина, снижение ЦПД).
3. Расстройства метаболизма (нарушение водного и электролитного баланса, расстройство КЩС, уремия).
4. Патология эндокринной системы (гипер- или гипогликемия, гипер- или гипотиреодизм).
5. Факторы влияния внешней среды (радиация, тепловой удар).

В пожилом возрасте типичные этиологические факторы обостряются присоединением одно- и полиорганной недостаточности, включая печеночную или почечную недостаточность. Обостряется этиология дефицитом церебральной перфузии, особенно после перенесенного инсульта [1]. Более молодое население подвержено таким факторам, как токсическое поражение головного мозга, механическая травма.

По этиологии комы делятся на первичные и вторичные. Вторичные могут быть вызваны эндогенными и экзогенными причинами. К первичным относятся кровоизлияния в головной мозг, инфаркты, опухоли, абсцессы, воспалительные заболевания. Под вторичными подразумевают заболевания эндокринной системы, метаболические нарушения, влияние внешних факторов.

По степени тяжести различают:

1. Легкая: отсутствие сознания, угнетение сухожильных и зрачкового рефлексов, при этом сохранена болевая чувствительность.
2. Выраженная: полная утрата сознания, нет реакции на свет, боль, отсутствие чувствительности. Страдают функции тазовых органов, возможны дефикация и непроизвольное мочеиспускание. Нарушен акт глотания. Дыхание Куссмауля, Чейна-Стокса.
3. Глубокая: полное отсутствие рефлексов, гипотония, аритмия, мышечная атония.
4. Терминальная: арефлексия, расширение зрачков, пульс на периферических артериях отсутствует. Полная атония мышц. далее

Для оценки комы используют шкалу Глазго [2]:

1. Открывание глаз характеризуется следующими баллами:

— спонтанное — 4 балла

— на звук — 3 балла

— на боль — 2 балла

— отсутствие реакции — 1 балл

2. Речевая способность:

— развернутая спонтанная речь — 5 б

— произнесение отдельных слов — 3 б

— невнятное бормотание — 2 б

— отсутствие речевого ответа — 1 б

3. Двигательная способность:

— исполнение по команде — 6 б

— локализация болевых раздражений — 5 б

— отдергивание конечности в ответ на боль — 4 б

— патологические сгибательные движения — 3 б

— патологические разгибательные движения — 2 б

— отсутствие двигательных реакций — 1 б

— 15 — ясное сознание

— 13–14 — оглушение

— 9–12 — сопор

— 4–8 — кома

— 3 — смерть мозга

Дифференциальная диагностика различных коматозных состояний:

Гипогликемическая кома [3]: начало острое, предвестники длятся короткий период, наличие слабости, повышенное потоотделение, учащенное сердцебиение, дрожь, голод, возбужденное состояние. Снижение температуры тела, влажность и бледность кожных покровов, гипертонус, тахикардия. Дыхание в норме.

Гипергликемическая кома: медленное развитие, снижение массы тела, слабость, зуд, полиурия, боли в животе. Клинически проявляется сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, снижение тургора, бледность. Возможно повышение температуры тела, снижение артериального давления, тахипноэ, дыхание Куссмауля. Характерным признаком при данной патологии является запах ацетона, исходящий от пациента.

Цереброваскулярная: развивается при артериальной гипертонии, наличие сосудистых повреждений. Симптоматика при данной патологии общемозговая, наличие бульбарных нарушений. При этом нет нарушений гемодинамики.

Алкогольная: на фоне употребления алкоголя. Развитие медленное, может начинаться с атаксии или судорог. На смену гиперемии приходит бледность кожи, снижение температуры тела, повышенное потоотделение. Маятникообразные хаотичные движения глазными яблоками. Тургор снижен, атония, снижение артериального давления, тахикардия. Характерен запах алкоголя.

Гипертермическая: в результате теплового удара. Постепенное развитие, гипергидроз, слабость организма. Характерны головная боль и шум в ушах, тошнота, рвота. Тахипноэ, покраснение кожных покровов, дыхание Чейна — Стокса, снижение артериального давления. Зрачки расширены.

Показания к госпитализации при различных комах:

Все пациенты в коматозном состоянии подлежат обязательной экстренной госпитализации [4]. Наиболее важным на догоспитальном этапе является оказание неотложной помощи и правильная транспортировка больного. Далее пациент распределяется в реанимационное отделение либо в специализированное отделение, основываясь на причине возникновения патологии. Нейрохирургическое отделение при травматическом повреждении, токсикологическое — при токсических отравлениях организма.

Вывод:

Коматозное состояние — достаточно распространенное клиническое состояние, являющееся признаком различной патологии. Кома требует незамедлительной госпитализации и интенсивного терапевтического лечения. Правильная дифференциальная диагностика и определение этиологической причины во многом влияет на выбор тактики лечения и успех отдаленных результатов. Следовательно, важно четко знать клинические признаки различных видов коматозных состояний и методики их лечения.

Литература:

1. Клауд Дж., Хаузер У., Таун А., Рамзи Р., Мэттсон Р., Голем Ф., Вальчак Т. Эпидемиологические и медицинские аспекты эпилепсии у пожилых людей. Эпилепсия (дополнение 1), 2017, С. 39–48

2. Сумин С. А. Долгина И. И. Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия: учеб. для студентов учреждений высшего профессионального образования. М.: Медицинское информационное агентство, 2021. 387 с.

3. Курек В. В., Кулагин А. Е. Руководство по неотложным состояниям у детей. 2-е изд. М.: Мед. лит., 2012. 262 с.

4. Анестезиология и реаниматология: учеб. / под ред. О. А. Долиной. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 522 с.