В статье представлена информация об аспириновой астме как об одном из неиммунных вариантов течения бронхиальной астмы. Рассмотрены её этиология, патогенез и некоторые клинические проявления.
Ключевые слова: бронхиальная астма, аспирин, аспириновая астма.
Бронхиальная астма (БА) представляет собой гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и проявляется вариабельными по времени и интенсивности респираторными симптомами, такими как одышка, свистящие хрипы, заложенность в груди и кашель, вследствие гиперреактивности бронхов. На сегодняшний день она является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, что связано с ее значительной распространенностью, прогрессирующим течением и высоким уровнем утраты трудоспособности и инвалидизации населения. Согласно статистике, в мире насчитывается примерно 300 млн больных БА и число страдающих ей пациентов с каждым годом продолжает увеличиваться [1]. С развитием представлений о данном заболевании было предложено множество классификаций. В зависимости от патогенеза принято разделять бронхиальную астму на атопическую и псевдоатопическую. Одним из вариантов псевдоатопической БА является аспириновая астма (АА).
Аспириновая астма — отдельный неиммунный клинико-патогенетический вариант БА, при котором фактором, приводящим к бронхоконстрикции, является аспирин и другие НПВП. Аспирин является одним из торговых названий ацетилсалициловой кислоты. За более, чем столетнюю историю использования данного препарата было выделено три вида гиперчувствительности, возникающих в ответ на его прием.
Тип А представляет собой респираторный синдром (риносинусит и собственно астма) и встречается в 15 % случаев.
Тип В — Наиболее часто встречающийся тип гиперчувствительности (75 % всех случаев). Включает возникновение отёка Квинке и крапивницы.
Тип С — Синдром Лайела, мультиформная эритема и др. Некоторые авторы в тип С объединяют сочетание типа А и В.
Аспириновая астма относится к типу А. Обычно псевдоаллергическая реакция развивается не только на аспирин, но и на другие НПВС. При этом ее выраженность зависит от чувствительности больного и циклооксигеназной активности препарата. Высокой циклооксигеназной активностью обладают ибупрофен, диклофенак, кетопрофен и препараты салициловой и ацетилсалициловой кислоты. При этом парацетамол и фенацетин из-за низкой способности ингибировать ЦОГ не вызывают бронхоспазм у пациентов, страдающих АА. Развитие бронхообструктивного синдрома возможно и на препараты других химических групп. Чаще всего ими являются пищевые добавки: консерванты и красители (Тартазин, бензойная кислота и др.).
Долгое время считалось, что АА является болезнью людей среднего возраста. Однако дальнейшие исследования установили, что её распространенность среди детей находится на том же уровне, что и у взрослых.
Как правило, течение АА тяжелое и прогрессирующее, что приводит к ранней инвалидизации пациента. Чаще всего заболевание начинается с постинфекционного ринита, который плохо поддается медикаментозной коррекции. Воспаление слизистой оболочки носа сопровождается также ринореей и потерей обоняния. При хроническом течении ринита развиваются полипы, присоединяется кашель с незначительным количеством мокроты и нарушение толерантности к аспирину, сопровождающиеся приступами удушья [2]. Зависимость между непереносимостью аспирина, полипозным риносинуситом и БА была названа Sаmter и Beers аспириновой триадой. Классическая триада встречается только в 48–71 % случаев, так как у некоторых пациентов может отсутствовать риносинусит и/или полипоз носа. Однако при любой форме АА отмечается гепатобиллиарный синдром, проявляющийся нарушением холестатической, выделительной и дезинтоксикационной функций печени. Это позволило Т . П . Сизых и Н . Ю . Ефимовой ввести термин «аспириновая тетрада», возникновение которой они связывали с развитием жирового гепатоза, обусловленного генетически детерминированной энзимопатией в системе цитохрома P-450 и ферментов метаболизма глутатиона [3].
Современные взгляды на патогенез АА остаются противоречивыми. Однако доказано, что решающим звеном в нарушение толерантности к аспирину является дефект метаболизма арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота, высвобождаясь из фосфолипидов клеточных мембран под действием фосфолипазы А 2 , способна подвергать превращению по циклооксигеназному или липооксигеназному пути. Аспирин, блокируя фермент циклооксигеназу, вызывает нарушение образование простагландинов E 2 , F 2 a , простациклина I 2 и тромбоксана А 2 . При этом образовавшаяся арахидоновая кислота вынужденно утилизируется по липооксигеназному пути, что ведет к повышению уровня цистеин-содержащих лейкотриенов ЛТ С 4 , ЛТ Д 4 и ЛТ Е 4 . Многочисленные исследования пациентов с БА позволили обнаружить повышенные уровни ЛТ Е 4 в моче и ЛТ С 4 в назальном секрете больных АА, наиболее сильно возрастающие непосредственно во время приступа. Избыточная выработка данных веществ вызывает отёк слизистой бронхов и бронхоспазм [4]. При этом корреляции между уровнем данных БАВ и тяжестью бронхоспазма установлено не было. Определенное значение в процессе развития АА также имеет способность аспирина конкурентно связываться с холинэстеразой и повышать уровень холина в синаптической щели, что увеличивает его констрикторное влияние на бронхи.
Некоторые авторы отдают ведущую роль в патогенезе АА нарушению функциональной активности тромбоцитов [5]. Было установлено, что у больных АА увеличена интенсивность и скорость агрегации тромбоцитов, при сниженном уровне тромбоксана А 2 и ПГ I 2 в крови. При добавлении различных доз АСК in vitro выявляется высокая чувствительность и низкая реактивность тромбоцитов, что способствует нарушению микроциркуляции в легких и вызывает различный по выраженности бронхообструктивный синдром. Активация тромбоцитов может сопровождаться повышением уровня кальция в цитоплазме и усилением метаболизма фосфолипидов мембраны, что способствует агрегации и образованию тромбоксана А 2 и фактора активации тромбоцитов (ФАТ), которые способствуют бронхоконстрикции. ФАТ также увеличивает секрецию бронхиальных желез. Возникшие нарушения способствуют внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и микроэмболизации легочных сосудов, что приводит к развитию интерстициального отёка и появлению бронхообструктивного синдрома.
Таким образом, в патогенезе аспириновой астмы решающее значение принадлежит дефекту метаболизма арахидоновой кислоты и нарушению агрегации тромбоцитов.
Литература:
- Распространенность и клинические проявления бронхиальной астмы / М. Б. Джаббарова // Биология и интегративная медицина. — 2021.—T.1. № 48— С. 160–171.
- Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis, diagnosis, and management / A. Szczeklik, D. D. Stevenson // The Journal of allergy and clinical immunology — 2003.—T.111. № 5–913–921. doi:10.1067/mai.2003.1487
- Новые представления о патогенезе и клинике аспириновой бронхиальной астмы / Т. П. Сизых, Н. Ю. Ефимова // Байкальский медицинский журнал. — 1994. — Т.1. № 1–2. — С. 21–24.
- Аспириновая астма / Б. Солонго // Байкальский медицинский журнал. — 2003. —Т.40. № 5.—С. 14–22.
- Роль тромбоцитов в патогенезе аспириновой астмы / Г. Б. Федосеев, Н. Н. Петрищев, Е. В. Евсюкова // Пульмонология. —1992. — № 3—С. 23–29.
