Несмотря на большое количество операций на стопе, на сегодняшний день не разработан единый, оптимизированный алгоритм предоперационной рентгенодиагностики.
Систематизация угловых и линейных параметров призвана помочь ортопеду выбрать хирургическую тактику лечения с объективным послеоперационным динамическим контролем за состоянием пациентов.
Основные укладки, рентгеновское позиционирование.
- Рентгенография стоп в боковой проекции с нагрузкой.
Рентгенограммы выполняются в условиях естественной статической нагрузки.
Пациент установлен на специальную подставку.
Центральный луч направлен в центр стопы (проекцию ладьевидно-клиновидного сустава).
Фокусное расстояние 100см
Информативность: хорошо видны пяточная, таранная, ладьевидная, кубовидная, клиновидная и 5 плюсневая кости.
- Рентгенография стоп в прямой проекции с нагрузкой.
Рентгенограммы выполняются в условиях статической нагрузки.
Пациент сидит на стуле, приподнимаясь на руки и перенося нагрузку на стопы
Центральный луч направлен в центр предплюсны
Фокусное расстояние 100 см
Информативность: фаланги, плюсневые кости, ладьевидная, клиновидная и кубовидная кости.
- Рентгенография голеностопных суставов в прямой проекции с нагрузкой.
Рентгенограммы выполняются в условиях естественной статической нагрузки.
Пациент установлен на специальную подставку.
Центральный луч направлен в середину голеностопного сустава (на 1см выше верхушки медиальной лодыжки)
Фокусное расстояние 100 см
Информативность: хорошо видны дистальный конец большеберцовой, малоберцовой костей, таранная кости, ладьевидная, кубовидная, клиновидная и 5 плюсневая кости.
- Рентгенография осевой нагрузки на пяточную кость по Харрису и Биту.
Рентгенограммы выполняются в условиях естественной статической нагрузки.
Пациент установлен на кассету, колени немного согнуты
Трубка отклонена на 45 градусов
Центральный луч направлен на основание Ахиллова сухожилия
Фокусное расстояние 100 см
Информативность: большеберцовая кость, пяточная кость
Анализ рентгенограмм
Возрастные особенности
Основной объем операций показан пациентам начиная с 9 лет. Это обусловлено особенностями формирования костной системы. Однако эта цифра лишь условный показатель. Учитывая вариативность костного возраста, возможно несоответствие сроков окостенения с паспортным возрастом ребенка. К примеру, отсутствие окостенения эпифизов и апофизов исключает возможность артроэреза, потому что рост медиальной колонны происходит благодаря ладьевидной и 1 клиновидной кости. Поэтому при планировании операции в первую очередь надо ориентироваться на костный возраст пациента.
При анализе детской рентгенограммы стоп необходимо обратить внимание на следующие кости стопы для анализа костного возраста:
Таранная кость: Латеральный бугорок заднего отростка и латеральный отросток самостоятельных центров оссификации не имеют. Поэтому латеральный бугорок заднего отростка таранной кости должен быть полностью оссифицирован (на рентгенограмме проверяем, чтобы он находился ниже контура задней пяточной поверхности таранной кости, являясь его продолжением, и наслаивался на тело пяточной кости,).
Медиальный бугорок заднего отростка окостеневает за счет самостоятельного центра оссификации. Он может быть представлен отдельным ядром окостенения (на рентгенограмме должен располагаться несколько выше и дорсальнее латерального бугорка, нижний край на одном уровне с контуром задней пяточной поверхности таранной кости).
Пяточная кость: Апофиз пяточного бугра окостеневает за счет самостоятельного центра оссификации, поэтому у детей младше 16 лет обязательно находим его на рентгенограмме. Не зависимо от количества и размера ядер окостенения, они должны иметь четкие, ровные контуры и быть расположены на одинаковом расстоянии от дорсальной поверхности пяточного бугра. Сильно выраженная волнистость апофизарной зоны роста не должна пугать — это вариант нормы и не является признаком фрагментации.
Ладьевидная кость: бугристость окостеневает за счет самостоятельного центра оссификации, поэтому у детей младше 13 лет должна быть представлена отдельным ядром окостенения.
V плюсневая кость: бугристость окостеневает за счет самостоятельного центра оссификации, до 15 лет не следует путать с фрагментацией или переломом.
Угловые и линейные измерения
Угол продольного свода стопы:
Измерение производится на рентгенограмме стоп в боковой проекции с нагрузкой (см. укладку № 1)
Построение угла выполняется по трем точкам:
А: Нижний контур головки 1 плюсневой кости
В: Нижняя точка суставной щели клиновидно-ладьевидного сустава
С: Нижний контур края бугра пяточной кости.
Угол СВА — угол свода стопы
Перпендикуляр из точки В к отрезку АС — высота свода стопы
По данным критериям оценивается степень продольного плоскостопия:
|
Степень |
Высота свода стопы (мм): |
Угол свода стопы (градусов): |
|
Норма |
27–55 |
111–135 |
|
1 |
21–36 |
136–145 |
|
2 |
17–28 |
146–155 |
|
3 |
9–15 |
156 и более |
Таранно-плюсневый угол:
Измерение производится на рентгенограмме стоп в боковой проекции с нагрузкой (см. укладку № 1)
Построение угла выполняется по пересечению двух линий:
А: ось 1 плюсневой кости
В: ось таранной кости
По данным критериям оценивается степень уплощения свода стопы:
Норма: 0,9–12 градусов
Угол наклона пяточной кости:
Измерение производится на рентгенограмме стоп в боковой проекции с нагрузкой (см. укладку № 1)
Построение угла выполняется по пересечению двух линий:
А: построение линии выполняется по двум точкам:
- нижняя точка суставной щели кубовидно-пяточного сустава
- передний край пяточного бугра
В: линия проходит через нижний контур головки 1 плюсневой кости параллельно поверхности стола
По данным критериям оценивается степень наклона пяточной кости:
Норма: 21–28 градусов
Угол отклонения 1 пальца:
Измерение производится на рентгенограмме стоп в прямой проекции с нагрузкой (см. укладку № 2)
Построение угла выполняется по пересечению двух осей:
А: ось 1 плюсневой кости
В: ось проксимальной фаланги 1 пальца
По данным критериям оценивается степень Hallux valgus:
|
Степень |
Угол (градусов) |
|
Норма |
10 и меньше |
|
1 |
10–20 |
|
2 |
21–30 |
|
3 |
31 и больше |
Межплюсневый угол:
Измерение производится на рентгенограмме стоп в прямой проекции с нагрузкой (см. укладку № 2)
Построение угла выполняется по пересечению двух осей:
А: ось 1 плюсневой кости
В: ось 2 плюсневой кости
По данным критериям оценивается степень поперечного плоскостопия:
|
Степень |
Угол (градусов) |
|
Норма |
9 и меньше |
|
1 |
10–12 |
|
2 |
13–15 |
|
3 |
16–19 |
|
4 |
20 и больше |
Межфаланговая деформация:
Измерение производится на рентгенограмме стоп в прямой проекции с нагрузкой (см. укладку № 2)
Построение угла выполняется по пересечению двух осей:
А: ось 1 проксимальной фаланги 1 пальца
В: ось 2 дистальной фаланги 1 пальца
По данным критериям оценивается степень деформации 1 пальца:
Норма: 6–14 градусов
Угол открытия переднего отдела стопы:
Измерение производится на рентгенограмме стоп в прямой проекции с нагрузкой (см. укладку № 2)
Построение угла выполняется по пересечению двух осей:
А: ось 1 плюсневой кости
В: ось 5 плюсневой кости
По данным критериям оценивается степень распластанности переднего отдела стопы:
Норма: менее 35 градусов
Угол варусного отклонения 5 плюсневой кости стопы:
Измерение производится на рентгенограмме стоп в прямой проекции с нагрузкой (см. укладку № 2)
Построение угла выполняется по пересечению двух осей:
А: ось 4 плюсневой кости
В: ось 5 плюсневой кости
По данным критериям оценивается деформация по типу Bunionette:
Норма: менее 5 градусов
Угол quintus varus 5 плюсневой кости стопы:
Измерение производится на рентгенограмме стоп в прямой проекции с нагрузкой (см. укладку № 2)
Построение угла выполняется по пересечению двух осей:
А: ось 5 плюсневой кости
В: ось 5 проксимальной фаланги
По данным критериям оценивается деформация по типу Тейлора:
Норма: менее 10 градусов
Таранно-пяточный угол (угол Кита):
Измерение производится на рентгенограмме стоп в прямой проекции с нагрузкой (см. укладку № 2) и боковой проекции с нагрузкой (см. укладку № 1)
Построение угла выполняется по пересечению двух осей:
А: ось таранной кости
В: ось пяточной кости
По данным критериям оценивается деформация стопы:
Норма: 15–40 градусов в прямой проекции и 25–55 градусов в боковой проекции
Параллельность осей в обеих проекциях — косолапость
Менее 15 градусов в прямой проекции (менее 25 градусов в боковой проекции) — варусная деформация стопы
Более 40 градусов в прямой проекции (более 55 градусов в боковой проекции) — вальгусная деформация стопы
Медиальный дистальный угол большеберцовой кости:
Измерение производится на рентгенограмме стоп в прямой проекции с нагрузкой (см. укладку № 3)
Построение угла выполняется по пересечению двух осей:
А: ось большеберцовой кости
В: ось проведенная параллельно дистальной суставной поверхности большеберцовой кости через самую широкую часть
По данным критериям оценивается степень надлодыжечной деформации для оценки динамики хирургического лечения:
Норма: 0 градусов
Угол вальгусной деформации пяточной кости:
Измерение производится на рентгенограмме осевой нагрузки на пяточную кость по Харрису и Биту. (см. укладку № 4)
Построение угла выполняется по пересечению двух осей:
А: ось большеберцовой кости
В: ось пяточной кости с учетом физиологического вальгуса, проведенная через 2 точки:
a: горизонтальная линия, проведенная на расстоянии 7мм от самой нижней точки пяточной кости делится в соотношении 40 % с латеральной стороны, 60 % с медиальной.
b: горизонтальная линия, проведенная на расстоянии 30мм от самой нижней точки пяточной кости делится в соотношении 50 % с латеральной стороны, 50 % с медиальной.
По данному критерию оценивается степень наклона таранной кости для оценки динамики хирургического лечения.
Заключение:
Данные рентгенографические укладки оптимизированы и приспособлены для проведения в любых лечебных учреждениях без специальных приспособлений. Изложенных в статье морфофункциональных параметров в большинстве случаев достаточно для предоперационного планирования. По изменениям угловых показателей удобно оценивать эффективность проведенной операции, а также возможна объективная оценка отдаленных результатов лечения в динамике.
Литература:
- Садофьева, В. И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей / В. И. Садофьева. — Москва: Медицина, 1990. — 216 c.
- Олейник, А. В. Подтаранный артроэрез в лечении плосковальгусной деформации стоп у детей: специальность 14.01.15 «травматология и ортопедия»: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Олейник Анатолий Васильевич. — Москва, 2019.
- Торстен, Б. М. Атлас рентгенологических укладок: пер. с англ. / Б. М. Торстен, Райф Эмиль. — Москва: Мед. лит., 2005. — 320 c.
- Кишковский, А. Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях / А. Н. Кишковский, Л. А. Тютина, Г. Н. Есиновская. — Москва, 1987. — 520 c.
- Особенности хирургической коррекции посттравматической вальгусной деформации голеностопного сустава сопровождающейся остеоартрозом у пациентов с плосковальгусной деформацией стоп / Зейналов В. Т., Карданов А. А., Корышков Н. А. [и др.]. //. — 2016. — № 4. — С. 25–32.
- Анатомически и функционально выгодные ориентиры при коррекции посттравматической деформации заднего отдела стопы: ретроспективное когортное контролируемое исследование / К. В. Шкуро, В. Т. Зейналов, И. А. Арапова [и др.]. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2023. — № 30. — С. 15–27.
- Королюк, И. П. Рентгеноанатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки интерпретации) / И. П. Королюк. — Москва: Видар, 1996. — 192 c.
- Measuring hindfoot alignment radiographically: the long axial view is more reliable then the hindfoot alignment view. / Reilingh 1, L. Beimers, G. Tuijthof [и др.]. // Skeletal Radiol. — 2010. — № 39. — С. 1103–1108.
- Серова, Н. С. Современная рентгенологическая диагностика приобретенного плоскостопия взрослых. / Н. С. Серова, А. С. Беляев, Д. С. Бобров. — Текст: непосредственный // Вестник рентгенологии и радиологии. 2017; 98 (5): 275–80. DOI. — 2017. — № 98. — С. 275–280.
- Лечение врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей: Метод. рекомендации / Ленингр. н.-и. дет. ортопед. ин-т им. Г. И. Турнера; [Сост. И. И. Мирзоева, М. П. Конюхов]. — Ленинград: Б. и., 1980. — 15 с.
- Оразлиев, Д. А. Современные аспекты лечения деформации переднего отдела стопы / Д. А. Оразлиев. — Благовещенск, 2019. — 117 c.
- http://www.wikiradiography.net/page/Podiatry_X-ray_Positioning
- https://www.rusmedserv.com/orthopaedics/book/images/pic478–481.htm
