В статье представлен краткий обзор правовых и организационных положений судебно-медицинской экспертизы и медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи, произведена попытка разграничения компетенции соответствующих экспертов в пределах деятельности экспертной комиссии с целью получения относительно достоверных результатов при проведении судебно-медицинской экспертизы.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, медицинская экспертиза качества оказания медицинской помощи, врачебная ошибка.
Ненадлежащее оказание медицинских услуг является актуальной проблемой медицинского сообщества. Также допускаемые «врачебные ошибки» с каждым годом все больше волнуют общественность, выстраивают однотипное представление о незавидном уровне медицины в стране. Желание любого человека получить качественную медицинскую помощь естественно, однако не всегда реализуемо. Причин совершения подобного рода ошибок масса, например, нехватка опыта, знаний у специалиста, отсутствие протоколов современной диагностики и лечения, но что еще страшнее — необоснованное отклонение от клинического протокола, проявление небрежности, легкомыслия при диагностике и лечении пациента [1]. Обращаясь к статистическим данным, важно отметить увеличение роста числа уголовных дел, возбужденных в отношении медицинских работников: 2332 дела за 2023 год, что на 472 дела больше в сравнение с предыдущим [2]. Данная тенденция лишний раз подчеркивает остроту стоящей проблемы, указывает на необходимость устранения предпосылок данных явлений, а также усовершенствования способов констатации факта совершения той или иной врачебной ошибки в рамках расследования по уголовному делу.
Одним и, пожалуй, единственным способом, обеспечивающим объективное и справедливое расследование данной категории дел, является проведение судебно-медицинской экспертизы (или СМЭ). Федеральный закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (далее закон о ГСЭД) устанавливает, что правовой основой ГСЭД является, в том числе и законодательство в сфере охраны здоровья. В соответствие с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрена медицинская экспертиза качества оказания медицинской помощи, которая «проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата» [3]. И все же, поскольку законодательством судебно-медицинская экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи отнесены к разным видам медицинских экспертиз с разным кругом разрешаемых вопросов, необходимо уточнить, что сущность первой экспертизы видится в установлении ошибок медицинской помощи, выявлении причинно-следственной связи между совершаемыми действиями врачей и конечным исходом лечения, а также в ответе на вопрос, наличествует ли вред здоровью пациента? И если да, то какова степень тяжести данного вреда?
Юридическим основанием производства судебно-медицинской экспертизы, как и любой другой являются в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» определение суда, постановление судьи, лица, производящего дознания, следователя [4].
Как отмечает Е. А. Барановская, СМЭ по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи являются комплексными и сложными. Судебно-медицинские экспертизы в любом случае проводятся комиссионно с участием штатных судебно-медицинских экспертов и, как правило, приглашенных, т. е. не находящихся в штате государственных учреждений СМЭ, высококвалифицированных специалистов клинического профиля, так как нередко требуется применение различных специальных познаний не только в области медицины, но и фармации [5]. Тут может возникнуть проблема разграничения компетенции между судебными медицинскими экспертами и приглашенными специалистами (экспертами качества медицинской помощи).Рассматривая данный вопрос, отметим, что благодаря объему накопленных знаний и опыта в соответствующей области данные специалисты главным образом нацелены на выявление реальных дефектов, связанных с оказанием медицинской помощи, а судебные медицинские эксперты призваны проводить экспертизы в рамках «своей» компетенции, т. е. в их обязанности входит установить причинно-следственную связь и степень тяжести причиненного вреда здоровью данными дефектами посредством квалифицирующих признаков и медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. № 194н. При этом причинно-следственная связь должна быть конкретизирована (прямая или косвенная), отражена в разделе экспертного заключения о судебно-медицинском диагнозе или о сущности заболевания (травмы), связанной с наступившим исходом (к примеру, смертью) [6]. Не детализированная причинно-следственная связь может привести к тому, что следователь или судья, не обладая медицинскими познаниями, будут вынуждены самостоятельно давать оценку данных связей, что обесценивает работу экспертов и не приводит к грамотному разрешению дела.
Проводя СМЭ, эксперты должны анализировать соблюдение врачами порядков, стандартов и клинических рекомендаций при оказании медицинской помощи (далее — МП) пациенту. Объектами экспертизы в данном случае выступают живые лица, трупы, материалы дела, вещественные доказательства и медицинские документы. Для судебно-медицинских экспертов остается важным использование в процессе СМЭ критериев оценки качества МП. Отметим, что перечень данных критериев содержит строгие указания о проведении СМЭ, таких как требование к ведению, заполнению медицинской документации, которая содержит в себе значимую информацию для расследования преступления. Ю. Н. Аксенова отмечает, что на практике данные критерии могут не соблюдаться, что вводит суд в затруднительное положение при определении верного решения, например, из-за недостатка ведения медицинской документации [5].
Особое внимание следует уделить этапам проведения такого рода СМЭ: первично экспертная комиссия (далее комиссия) изучает содержание материалов дела, запрашивает недостающие объекты исследования. В дальнейшем определяется нормативная база, регулирующая деятельность медработников, в том числе речь идет о Стандарте оказания медицинской помощи по каждому виду заболевания. Именно данный документ выступает главным ориентиром при оценке качества медицинской услуги, поиске дефекта при оказании медицинской помощи, установлении действий или бездействий медперсонала, а также оформлении причинно-следственных связей. Следующий этап являет собой процесс реконструкции произошедшего на основе изученного материала. Для восстановления хода событий комиссия обращает внимание на медицинскую документацию о здоровье пациента, его ранние состояния, обращения за помощью. Именно на данном этапе привлекаются внештатные специалисты клинического профиля. В процессе данного этапа изучается широкий перечень объектов, начиная от амбулаторной карты, историй болезни, пленок томограмм и ЭКГ и заканчивая видеозаписями из операционной и медицинской аппаратуры. В дополнение комиссией опрашивается весь состав медицинских работников, фиксируются сведения об их специальности в ВУЗе, предыдущих местах работы, наличии дисциплинарных взысканий, а также обращается внимание на проведение лечебных мероприятий, характер самого лечебного учреждения. В результате комиссия устанавливает состояние пациента на всех этапах лечения, оценивает адекватность применимого лечения и его соответствие поставленному диагнозу, а также своевременность проведения лечебных процедур и оперативного вмешательства. [7]. Как видно из описанного, экспертная комиссия обязана осуществить комплексное и всестороннее исследование в отношении всех возможных аспектов, которые могли являться потенциальными предпосылками случившейся «врачебной ошибки». Выводы комиссии оформляются в экспертном заключении. Обязательно должен быть установлен диагноз пациента, а в случае его смерти — причина смерти. Также описывается каждый этап экспертизы, оформляется причинно-следственная связь, устанавливается сам факт дефекта, который был способен привести к последствиям в виде ухудшения здоровья пациента и выражающийся в прямой связи между действиями или бездействиями медперсонала и данным исходом.
Литература:
- Махамбетчин М. М., Лохвицкий С. В., Тургунов Е. М., Шакеев К. Т. Врачебные ошибки — причины и противоречия // Клиническая медицина. 2021. № 7–8.
- В 2023 году в России выросло количество уголовных дел в отношении медиков [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://takiedela.ru/news/ 2024/05/23/dela-protiv-medikov/ (дата обращения: 01.07.2024).
- «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.04.2024) // СПС «Консультант Плюс». — URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/.
- «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»: Федеральный закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ// СПС «Консультант Плюс». — URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_31871/.
- Аксенова-Сорохтей, Ю. Н. Актуальные аспекты судебно-медицинской экспертизы по «врачебным делам» / // Закон и правопорядок в Третьем тысячелетии: IX Балтийский юридический форум. Материалы международной научно-практической конференции, Калининград, 12 декабря 2020 года. — Калининград: Калининградский филиал Санкт-Петербургского университета МВД России, 2021. — С. 12–13.
- Тимерзянов М. И., Оладошкина О. Ю., Селиванова Д. Р., Дементьева М. В. Правовые аспекты экспертизы дефектов оказания медицинской помощи // Судебная медицина. 2015. № 4.
- Сергеева О. В., Зиненко Ю. В. Некоторые аспекты проведения судебно-медицинской экспертизы в случаях ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками// Юридический вестник Самарского университета. 2020. № 4.
