В статье рассмотрены некоторые миниинвазивные методы лечения геморроя, применяющиеся у пациентов с 3 и 4 стадиями геморроидальной болезни. Описаны их основные этапы и техники выполнения.
Ключевые слова: геморрой, малоинвазивное лечение, DGHAL, THD.
Геморрой является наиболее распространенным заболеванием аноректальной области. Согласно статистике, распространенность данного заболевания составляет 120 случаев на 1000 человек и с каждым годом продолжает увеличиваться [1]. Развитию геморроя могут способствовать наследственная предрасположенность, длительное напряжение и нерегулярный стул. Данные факторы приводят к повышению сосудистого давления и гиперплазии артериовенозного сплетения. В результате дегенерации поддерживающей соединительной ткани геморроидальные узлы выпадают в просвет прямой кишки, что сопровождается такими симптомами как боль, кровотечение и зуд в аноректальной области.
Консервативное лечение, включающее диету и изменение образа жизни, может быть эффективным у пациентов с геморроем I и II степеней по Голигеру. Однако при высокой выраженности симптомов требуется хирургическое лечение. В частности, хирургическое лечение необходимо для наиболее тяжелых III и IV стадиях. В настоящее время их терапия всё больше склоняется в сторону миниинвазивных процедур, таких как степлерная геморроидопексия (SH), трансанальная дезартеризация геморроя (THD), лигирование геморроидальных артерий под допплеровским контролем (DGHAL) с ректоанальной пластикой и склеротерапия. Данные методы наиболее эффективны для уменьшения активности кровотечения и степени пролапса, но имеют различные показатели рецидивов и осложнений. Традиционная геморроидэктомия (CH) остается стандартным лечением для геморроя III и IV степени, так как обеспечивает наименьший уровень рецидивов.
Степлерная геморроидопексия производится с использованием кругового сшивающего устройства. При данной операции иссекается кольцо слизистой оболочки прямой кишки проксимальнее геморроидальных узлов. Концы иссеченной слизистой сшиваются скобами с помощью степлера, что способствует фиксации геморроидальных узлов в стенке прямой кишки и предотвращает их выпадение в анальный канал. Благодаря такой технике операции исключается травматизация высокочувствительного эпителия геморроидальных узлов, что уменьшает послеоперационную боль и способствует ускорению реабилитации пациента. Однако риск повторного пролапса узлов при SH более высок по сравнению с классической геморроидэктомией.
Лигирование геморроидальных артерий под допплеровским контролем (DGHAL) изначально использовалось для лечения пациентов с II степенью геморроя. Дальнейшее развитие этой техники позволило добавить мукопексию через модифицированный аноскоп, что сделало возможным ее применение при оперативном лечении III стадии геморроя. Подобная техника получила название трансанальной дезартеризации геморроя [2]. Мукопексия проводится наложением непрерывного обвивного шва на участок кавернозной ткани внутреннего геморроидального сплетения. Шов начинают на 6–7 см выше зубчатой линии и заканчивают, не доходя до неё 5–8 мм. Концы нитей завязываются и затягиваются в проксимальном направлении. Таким образом, происходит «лифтинг» геморроидального сплетения в нормальное анатомическое положение, что способствует уменьшению притока крови к геморроидальным узлам и более надежной их фиксации в стенке анального канала. DGHAL при геморрое II–IV степени дает хорошие результаты. Уменьшение выраженности или полное исчезновение симптомов наблюдалось у 94 % пациентов. В сравнении с традиционной геморроидэктомией THD имеет более короткие сроки восстановления. В послеоперационном периоде не наблюдалось задержки мочи и нарушений эвакуации кишечника, болевой синдром менее выражен. Частота рецидивов составляет 17,5 %.
В качестве малоинвазивного метода также используют латексное лигирование геморроидальных узлов — rubber band ligation (RBL). Данная процедура выполняется при помощи аноскопа и лигирующего аппарата. Инструмент для лигирования оснащен барабаном, представляющим собой полый цилиндр, на дистальном конце которого располагается латексное кольцо, сбрасываемое пусковым механизмом на втянутый внутрь лигатора участок геморроидального узла.
Существуют разновидности конструкций лигирующих аппаратов: механические или захватывающие, эндоскопические, всасывающие, одноразовые лигаторы, аппаратные лигатурные системы. Наиболее широко используемым является механический лигатор Макгивни — это простая и надежная система, обеспечивающая легкий доступ к зоне лигирования. Однако у механических лигаторов есть один недостаток: для их использования требуется два человека. Один человек удерживает аноскоп или ретрактор в нужном положении, а другой с помощью лигатора и зажима для захвата выполняет лигирование. Несмотря на это, механические лигаторы, благодаря барабану с открытым контуром, имеют технические преимущества, что позволяет производить точные захваты узлов зажимами и осуществлять визуальный контроль за глубиной лигирования. Таким образом лигатура накладывается строго на основание узла, что обеспечивает максимальное удаление геморроидальной ткани даже при больших и выпадающих узлах [3].
При более крупных геморроидальных узлах может быть выполнена модификация процедуры DGHAL, называемая RAR (ректоанальное восстановление). Для этого накладываются дополнительные швы для вытягивания крупных геморроидальных узлов, которые могут выпадать или свисать через анальный канал. Швы подвязывают к исходному шву, что способствует возвращению узла в нормальное анатомическое положение. Однако выполнение данной модификации приводит к незначительному увеличению болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Склеротерапия представляет собой метод, при котором в геморроидальный узел вводится препарат, способствующий прекращению кровообращения в нем путём десквамации эндотелиальных клеток, что ведет к склеивания стенок. После анестезии заднего прохода и прямой кишки, в ее просвет вводится аноскоп, через который в геморроидальные узлы за зубчатой линией производится инъекция склерозанта. В настоящее время склеротерапия рекомендуется для лечения геморроя первой и второй степени, а также как метод остановки кровотечения у пациентов с IV стадией геморроя. В качестве склерозанта используются препараты детергентов (3 % тромбовар, 3 % фибро-вейн), фенол-миндальное масло (PAO). Склеротерапия имеет высокую эффективность. Рецидивы встречаются лишь в 3 % случаев. Осложнения при использовании данной методики встречались в 7 % случаев. Наиболее частым из них был болевой синдром, который составлял более 50 % всех случаев. Кроме высокой эффективности, методика склеротерапии обладает малой травматичностью и невысокой стоимостью. Благодаря простой технике исполнения и отсутствию необходимости в госпитализации данная методика широко применяется в амбулаторных условиях у широкого круга пациентов.
Литература:
- Геморрой / А. И. Парфенов // Медицинский совет. — 2010. — № 9–10— С.17–22.
- Minimally Invasive Treatment for Advanced Hemorrhoids / H. Miyamoto. // J Anus Rectum Colon— 2023 — T.7№ 1—С.8–16.
- Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами (обзор литературы) / В. Н. Эктов, К. А. Сомов, А. В. Куркин и др. // Колопроктология — 2019 — T. 18 № 4(70) — C. 151–160.
