Пункция коленного сустава одно из наиболее часто встречающихся манипуляции в моей практике амбулаторного хирурга поликлиники. Пациенты обращаются как с экстренными состояниями с сильными болями в коленных суставах, возникающих после травм или обострениях хронических заболеваний. Так и с целью проведения дифференциальной диагностики и назначения лечения при патологии коленного сустава, выявленных при осмотре специалистов смежных специальностей и безрезультативности проведенной консервативной терапии. Обращаются и для проведения подготовки к операционному лечению — эндопротезированию коленного сустава. Пункция проводится для получения синовиальной жидкости и посев ее для выявления наличия патогенной флоры, которая в дальнейшем может привести к послеоперационным осложнениям.
Пункция коленного сустава — процедура, проводимая с диагностической или лечебной целью, осуществляется путем прокола полости сустава полой иглой. Процедуру пункции проводим в чистой операционной до начала перевязок, соблюдая все правила асептики и антисептики. Пункция коленного сустава часто используется для лечебных целей, а именно для введения в полость сустава лекарственных препаратов, эвакуации синовиальной жидкости при напряженных синовитах, гемартрозе после травм или операций, таких как артроскопия сустава. После проведения лечебной пункции и эвакуации больших объёмов крови или синовиальной жидкости эффект наступает сразу же после проведенной манипуляции, пациент чувствует улучшение состояния в виде увеличения объёма движения сустава и снижения болей. После введения лекарственных препаратов: стероидных противовоспалительных или препаратов гиалуроновой кислоты эффект может наступать через 12–24 часа. Так же пункция проводится с диагностической целью для определения состава синовиальной жидкости, наличие крови в полости сустава, определения консистенция и состава синовиальной жидкости результат обследования которой помогают в дифференциальной диагностике заболевания и дальнейшей тактики лечения.
Коленный сустав (articulatio genus) — один из самых сложных по своему строению и выполняемой функции суставов. Сустав соединяет между собой проксимальную часть большеберцовой кости, дистальную часть бедренной кости и надколенник. Коленный сустав покрыт суставной капсулой, которая плотно сращена по краям суставного хряща и фиксирован вокруг многочисленными связками, которые окружают сустав и стабилизируют его при помощи боковых связок, собственной связки надколенника, задних связок и связок, находящихся в полости коленного сустава.
Полость коленного сустава большая, и у каждого пациента она индивидуальна за счет каких-либо анатомических особенностей или приобретенных деформаций, в результате перенесённых травм, врожденных аномалий или деформирующего артроза. Полость коленного сустава делится на отделы, которые образуются за счет разделения его связками на передний отдел- самый большой, задний, наружный, внутренний, верхний более обширный и нижний отделы. Эти полости соединяются между собой при помощи синовиальной оболочки, покрывающей полость сустава, и которая образует выпячивания или завороты.
Наиболее часто используемый мною заворот для пункции полости сустава верхний латеральный заворот, который пунктируется по наружной поверхности сустава по верхнему полюсу надколенника. При выраженном артрозе и деформации сустава положение и направление иглы меняется и доступ возможно осуществить либо с внутренней стороны коленного сустава или с нижнего края наколенника при сгибании сустава до 90 градусов.
Способы пункции сустава
Для каждого пациента требуется индивидуальный подход и в зависимости от состояния пациента и коленного сустава подбирается метод пункции сустава. В литературе описывается большое количество методов пункции сустава каждый из которых имеет свои особенности и техники выполнения. Применятся методика, при которой доступ проводится с механической компрессией сустава с применением наколенной манжеты и УЗ контроля положения пункционной иглы. Есть методики доступа с внутренней поверхности сустава, либо по нижнему полюсу надколенника. С положением пациента сидя и согнув сустав под углом 100 -130 градусов, и подкладыванием валика под пяточную кость для создания пере разгибания сустава и тем самым расслабления четырехглавой мышцы бедра.
В нашей поликлинике за период работы с октября 2021 г. по июнь 2024 г. было проведено 475 пункций коленного сустава с диагностической и лечебной целью. Возраст пациентов варьируется от 18 до 82 лет. 465 из них проведены в горизонтальном положении пациента и сгибания коленного сустава под углом 170 градусов, с подкладыванием валика под коленный сустав, из доступа использовалось стандартная точка введения в верхний заворот сустава у наружного края верхнего полюса надколенника. У 2-х пациентов ввиду невозможности занять горизонтальное положение, пункция была проведена в положении сидя с фиксацией коленного сустава под углом 90 -100 градусов, точка пункции находилась путем пальпации медиального мыщелка большеберцовой кости, прокол сустава проводился выше медиального мыщелка под нижне-внутренним краем надколенника, отступя от собственной связки надколенника.
Перед манипуляцией так же требуется объяснить пациенту цель пункции, возможные результаты и возможные осложнения. Врач и операционная медсестра находятся в масках и шапочках и перед каждой пункцией проводят смену стерильных перчаток. Для пункции применяем одноразовые шприцы и иглы. Шприцы и иглы, а также ампулы с лекарственными препаратами вскрываем непосредственно перед выполнением пункции.
Пациент укладывается на кушетку в горизонтальное положение с подкладыванием валика под сустав для создания сгибания сустава под углом 170 градусов. Операционное поле или место пункции 3-х кратно обрабатывается 0,5 % водно-спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Для пункции коленного сустава использовался одноразовый шприц с объёмом от 5,0 до 20,0 мл и диаметром иглы 21 G, длиной 40 мм., в который производится набор анестетика (лидокаин или новокаин 0,5 %) в объёме 1, 0 мл.
После набора препарата игла меняется на стерильную, далее при пальпации левой кистью находится наружно-верхний край надколенника, надколенник 2,3 пальцами левой кисти смещается кнаружи, одновременно 1 палец левой кисти подводится под выступающий край надколенника и смещает или натягивает кожу для того, чтобы не образовался прямолинейный инъекционный канал.
Правой рукой прокалывается кожа и вводится игла под наиболее выступающую часть надколенника, вводя раствор анестетика, игла продвигается перпендикулярно оси конечности предпосылая раствор анестетика, при попадании в полость сустава ощущается провал или отсутствие сопротивления продвижению иглы, надколенник возвращается в исходное положение, проводится аспирация содержимого коленного сустава, после аспирации без удаления иглы по мере необходимости вводится лекарственный препарат, введение не должно быть болезненным и иметь сопротивление, которое ощущается на поршне шприца, при наличии боли или сильного сопротивления игла продвигается глубже либо выдвигается немного из сустава и проводится повторная попытка введения препарата. После проведения пункции игла удаляется, накладывается асептическая повязка. Пациенту объясняется как нужно вести себя дома, характер и степень разрешённых нагрузок на сустав и назначается повторная явка на осмотр.
Исходя из количества проведенных пункции сустава в нашей клинике и отсутствия осложнений данной манипуляции, применяемая методика остается преимущественной для применения в моей практике амбулаторного хирурга.
Литература:
- Анатомия коленного сустава [Текст]: учеб. пособие / Под ред. М. В. Гилева; ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. — Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2016. — 60 с. ISBN 978–5–89895–816–9
- Фуэнтес-Бреш М., Туйтхоф Г.Дж.М., Эманс П.Дж. и др. Предпочтительный метод биопсии синовиальной оболочки коленного сустава и артроцентеза синовиальной жидкости. Ревматол Int 43, 1767–1779 (2023).
- Хитров Николай Аркадьевич (RU) патент 2 364 358
- Федосеев Андрей Владимирович (RU)патент 2 319 461 C2
- Хирургическое пособие при заболевании коленного сустава © Бодоев Александр Васильевич кандидат медицинских наук, доцент, Бурятский государственный университет Россия, 670000, г. Улан-Удэ, ул. Смолина, 24а Е-mail: orto57@mail.ru © Краснояров Геннадий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой спортивной медицины, травматологии, ортопедии, Бурятский государственный университет Россия, 670000, г. Улан-Удэ, ул. Смолина, 24
