По современным представлениям в патогенезе черепно-мозговой травмы (ЧМТ) одно из важных мест наряду с первичным травматическим поражением нервной ткани занимает ее вторичная травматизация каскадом биохимических, иммунологических и защитно-приспособительных реакций возникающих на фоне функциональных и морфологических изменений в мозговой ткани, кровеносной, дыхательной и ликвородинамической системах. Поэтому на одно из важных мест выходит свободно-радикальное перекисное окисление липидов мембран клеток и каскад гипоксических реакций возникающих на фоне срыва ауторегуляции гемоциркуляции тканей черепной коробки. [1]
Целью настоящего исследования было изучение динамических изменений уровня показателей гипоксии (креатинкиназа (КК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и лактат) в спинномозговой жидкости у выживших пациентов после ЧМТ тяжелой степени тяжести на фоне применения препаратов цитиколин и мексидол.
Для исследования были отобраны 3 группы по 10 пациентов выживших после тяжелой ЧМТ и не имевших на момент поступления в стационар алкогольного опьянения и тяжелой сопутствующей соматической патологии.
Первая группа пациентов получала рекомендованную базовую терапию, вторая группа совместно с рекомендованной терапией получала препарат мексидол в дозировке 800 мг/сутки, в виде непрерывной внутривенной капельной инфузии в течение 20 суток. Третья группа пациентов совместно с базовой терапией получала препарат цитиколин в дозе 1000 мг/сутки в виде непрерывной внутривенной капельной инфузии в течение 20 суток.
Методами лабораторной диагностики проводилось исследование концентрации КК, ЛДГ и лактата в спинномозговой жидкости, которая забиралась на анализ у пациентов сразу при поступлении пострадавшего в стационар и до начала терапии, затем каждые 5 дней на фоне применения терапии в течение 20 дней. [2]
Расчет изменения показателей производился относительно пятого дня от момента получения ЧМТ, ввиду того, что к этому времени все биохимические, иммунологическое, защитно-приспособительные реакции на механическую травму и гипоксию, развивающиеся в мозге сразу после механической травмы, достигают пика своего развития. И главное к концу 4 началу 5 суток происходит истощение собственной антиоксидантной и антигипоксантной систем и именно в этот период можно определить истинный уровень гипоксии без его компенсации. Так же пациент осматривался врачом нейрохирургом и реаниматологом с обязательной оценкой по шкале комы Глазго. [1]
Известно, что уровень показателей гипоксии, определяемый у пациента в момент его поступления в стационар, напрямую зависит от множества факторов, как внешних, так и внутренних, включая такие как: вид и механизм травмы, условия получения, условия внешней окружающей среды, чувствительности головного мозга к травме; наличие или отсутствие предшествующей патологии головного мозга, ликвородинамического тракта, сердца и сосудистого бассейна головного мозга и периферических артерий, а главное от времени оказания первой медицинской помощи и времени поступления пострадавшего в стационар. В данной работе мы учитывали не только значения показателей гипоксии впервые сутки, но и показатели, определяемые на 5 сутки, что требовалось для сравнения эффективности действия препаратов в острый период травмы [2,3,4]
При анализе лабораторных данных установлено, что у пациентов первой группы получавших стандартную базовую терапию отмечается нарастание уровня лактата на пятые сутки в среднем на 87 % (минимум 47 %, максимум 142 %), снижение на десятые сутки в среднем на 4,6 % (минимум 2,8 %, максимум 6 %). На пятнадцатые сутки снижение составило еще в среднем на 7 % (минимум 4,4 %, максимум 10 %), на двадцатые сутки показатели лактата снизились еще в среднем на 4,5 %(минимум 3 %, максимум 6 %). Общее снижение показателей лактата на двадцатые сутки относительно выявленных значений на пятые сутки составило в среднем на 15 % (минимум 12 %, максимум 17 %).
Одновременно отмечено нарастание уровня ЛДГ у пациентов первой группы на пятые сутки в среднем на 38,5 % (минимум 13 %, максимум 49 %) и снижение на десятые сутки в среднем на 7 % (минимум 2 %, максимум 13 %). На пятнадцатые сутки снижение составило в среднем на 5,5 % (минимум 3 %, максимум 8 %), на двадцатые сутки показатели ЛДГ снизились еще в среднем на 5 % (минимум 3 %, максимум 9 %). Общее снижение показателей ЛДГ на двадцатые сутки относительно выявленных значений на пятые сутки составило в среднем 16 % (минимум 10 %, максимум 25 %).
Согласно данным установлено, что у пациентов первой группы нарастание уровня КК на пятые сутки составило в среднем на 5 % (минимум 2 %, максимум 13,5 %) и снижение на десятые сутки в среднем на 6 % (минимум 3 %, максимум 11 %). На пятнадцатые сутки снижение составило в среднем на 5 % (минимум 3,9 %, максимум 14 %), на двадцатые сутки показатели КК снизились еще в среднем на 4 % (минимум 1 %, максимум 11 %).Общее снижение уровня КК на двадцатые сутки относительно значений на пятые сутки составило в среднем 14 % (минимум 8 %,максимум 32 %).
Результаты лабораторных исследований спинномозговой жидкости у пациентов второй группы, получавших дополнительно к базовой терапии препарат мексидол в дозе 800 мг/сутки, в виде непрерывной внутривенной капельной инфузии, показали, что, динамика средних показателей характеризуется снижением уровня лактата на пятые сутки в среднем на 13,7 % (минимум 8 %, максимум 22 %) и снижением на десятые сутки в среднем на 16 % (минимум 11 %, максимум 22,5 %).На пятнадцатые сутки снижение составило в среднем еще на 20 % (минимум 15 %, максимум 33 %), на двадцатые сутки показатели лактата снизились еще в среднем на 35 % (минимум 21 %, максимум 58 %). Общее же снижение показателей лактата на двадцатые сутки относительно выявленных значений на пятые сутки составило в среднем 56 % (минимум 41 %, максимум 76 %).
Параллельно отмечено снижение уровеня ЛДГ на пятые сутки в среднем на 9 % (минимум 5 %, максимум 11 %) и с последующим снижением на десятые сутки еще в среднем на 11 % (минимум 11,2 %, максимум 13,5 %). На пятнадцатые сутки снижение составило еще в среднем на 16 % (минимум 11,5 %, максимум 18 %), на двадцатые сутки показатели ЛДГ снизились еще в среднем на 13 % (минимум 8 %, максимум 19 %). Общее снижение показателей ЛДГ на двадцатые сутки относительно выявленных значений на пятые сутки составило в среднем 35 % (минимум 30 %, максимум 42 %).
Динамика средних показателей КК у пациентов второй группы характеризуется снижением уровня КК на пятые сутки в среднем на 5 %(минимум 4 %, максимум 8 %), и со снижением на десятые сутки в среднем на 5 % (минимум 5 %, максимум 7 %). На пятнадцатые сутки снижение составило в среднем на 6 % (минимум 5,9 %, максимум 8 %), на двадцатые сутки показатели КК снизились еще в среднем на 5 % (минимум 4 %, максимум 6 %).Общее снижение показателей КК на двадцатые сутки, относительно выявленных значений на пятые сутки составило в среднем 16 % (минимум 13 %, максимум 18 %).
Результаты лабораторных исследований спинномозговой жидкости у пациентов третьей группы, получавших дополнительно к базовой терапии препарат цитиколин в дозе 1000 мг/сутки, в виде непрерывной внутривенной капельной инфузии, характеризуют динамику средних показателей тем, что отмечено снижение уровня лактата на пятые сутки в среднем на 10 % (минимум 6 %, максимум 14 %), снижением на десятые сутки в среднем на 11 % (минимум на 7 %, максимум на 16 %). На пятнадцатые сутки снижение составило в среднем на 12 % (минимум 7,5 %, максимум 19 %), на двадцатые сутки показатели лактата снизились еще в среднем на 14 % (минимум 11 %, максимум 29 %). Общее снижение показателей лактата на двадцатые сутки относительно выявленных значений на пятые сутки составило в среднем 63 % (минимум 58 %, максимум 73 %).
Отмечено снижение уровня ЛДГ на пятые сутки в среднем на 8,9 % (минимум 6,5 %, максимум 13,2 %), снижение на десятые сутки в среднем на 11 %(минимум 8,5 %, максимум 15 %).На пятнадцатые сутки снижение составило в среднем на 16 % (минимум 12,5 %, максимум 22,5 %), на двадцатые сутки показатели ЛДГ снизились еще в среднем на 17,8 % (минимум 11 %, максимум 25 %).Общее снижение показателей ЛДГ на двадцатые сутки относительно выявленных значений на пятые сутки составило в среднем на 38 % (минимум 32 %, максимум 51 %).
Изменения средних показателей КК у пациентов третьей группы характеризуется снижением уровня на пятые сутки в среднем на 8,5 %(минимум 5,6 %, максимум 13 %), снижение на десятые сутки в среднем на 5,5 %(минимум 4 %, максимум 9 %).На пятнадцатые сутки снижение составило в среднем на 12 % (минимум 7 %, максимум 18 %), на двадцатые сутки показатели КК снизились еще в среднем на 9 % (минимум 2,5 %, максимум 18 %). Общее снижение показателей КК на двадцатые сутки относительно значений на пятые сутки составило в среднем 25 % (минимум 22 %, максимум 30 %).
При анализе лабораторных данных установлено, что снижение уровней показателей гипоксии в первой группе пациентов связаны исключительно с действием собственной антиоксидантной и антигипоксантной систем, о чем свидетельствует низкий уровень динамики их снижения на протяжении всего периода наблюдений. Однако, установлено, что темпы снижения показателей гипоксии более выражены у пациентов второй группы по сравнению их с первой, что, несомненно, связано с антиоксидантной и антигипоксической активностью препарата мексидол. Но тем не менее еще более выраженный эффект снижения уровня гипоксии наблюдается у пациентов третьей группы, что скорее всего связано не только с антиоксидантной и антигипоксической активностью препарата цитиколин, но и с некоторыми иными положительными эффектами препарата.
В результате проведенного исследования было установлено, что на фоне применения препаратов цитиколина и мексидола состояние показателей гипоксии имеют отчетливую тенденцию к снижению, что наиболее выражено у препарата цитиколин, и указывает на высокую скорость восстановительных процессов нейроцитов на фоне их применения. То что все эти эффекты наиболее выражены у препарата цитиколин скорее всего связано с его способностью оказывать антиоксидантную и антигипоксическую активность, осуществлять нейропротекцию, но и пройдя через гемато-энцефалический барьер активно встраиваться в структуру поврежденных мембран нейроцитов и клеток глии, предотвращая их окончательную гибель, что было показано в исследованиях ряда зарубежных авторов. [5,6] Так же установлена прямая зависимость между уровнем показателей гипоксии в ликворе и уровнем сознания определяемого по шкале комы Глазго.
Подводя итог проведенного исследования с большой уверенностью можно говорить о том, что применение современных препаратов с нейропротективной, антиоксидантной и антигипоксантной активностью при лечении ЧМТ является патогенетически обоснованным уже с первых минут от травмы. Достоверно установлено, что назначение препарата цитиколин в дозе 1000 мг/сутки в виде непрерывной капельной инфузии с первых часов от момента получения травмы, значительно ускоряет динамику снижения показателей гипоксии, снижает выраженность, глубину и продолжительность посттравматической комы, более чем назначение препарата мексидол в дозе 800 мг/сутки, и активнее ускоряет процессы регенерации в травмированных тканях, тем самым улучшает долгосрочный прогноз для пациента.
Литература:
1. Архангельский В. В. Патогенез и патологоанатомическая характеристика черепно-мозговой травмы //Медицина 2003г. с. — 17
2. Долгов В. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей./ В.Морозова, Р. Марцишевская, Р. Мадрала /– М.: Лабинформ «Центр». 2001г с. — 224
3. Клебанов Г. И. Антиоксидантные свойства производных 3-оксипиридина: мексидола, эмоксипина и проксипина / О. Б. Любицкий , О. В. Васильева и соавт. / Вопросы медицинской химии.-2001.-№ 3.-с.25–27.
4. Новиков В. Е. Фармакология и биохимия гипоксии / Н. П. Катунина /Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии.- 2002.- т.1.-с.73–87.
5. Gutierrez M, Rodriguez B, Alvarez J, Exposito M, Vallejo M, Merino J, et al. Effects of citicoline and mesenchymal stem cells in acute cerebral infarct. Experimental study in rats. Cerebrovasc Dis 2010; 29 (Suppl 2): S1–341.
6. Hazama T, Hasegawa T, Ueda S, Sakuma A. Evaluation of the effect of CDP–choline on post–stroke hemiplegia employing a double–blind controlled trial. Int J Neurosci 1980; 11: 211–25.
