В статье рассмотрены основные открытые техники оперативного лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Описаны их техники, приведены преимущества и недостатки.
Ключевые слова: варикозная болезнь, операция Бэбкока, операция Натана, операция Маделунга, операция Троянова — Тренделенбурга.
Варикозная болезнь — это хроническое заболевание, характеризующееся нарушением оттока крови из венозного русла, сопровождающееся трансформацией вен и развитием симптомов хронической венозной недостаточности. Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) встречается у 40–60 % взрослого населения и её распространенность с каждым годом продолжает увеличиваться [1]. Расширение вен нижних конечностей представляет собой не только косметическую проблему. Прогрессирование деструкции интимы и дальнейшая адгезия лейкоцитов и белковых молекул к стенке вены способствует появлению боли, судорог, отечности и тяжести в ногах. Возникновение данных симптомов приводит к ухудшению качества жизни пациента, и при отсутствии терапии может вызывать развитие таких серьезных осложнений как тромбофлебит и трофические язвы.
В последние годы в лечении варикозной болезни произошел значительный прогресс, и на сегодняшний день разработаны различные методы хирургической коррекции, которые позволяют эффективно бороться с данным заболеванием. Главной целью подобных вмешательств является ликвидация косметического дефекта и симптомов варикозной болезни, что достигается путем устранения патологического рефлюкса и удаления большой и малой подкожных вен, подвергшихся варикозным изменениям. В качестве основных способов хирургического лечения рекомендованы открытые методы, методы термической облитерации и нетермические нетумесцентные методы (НТНТ).
Одним из наиболее ранних способов открытого хирургического лечения варикозной болезни является операция Маделунга , предложенная автором в 1884 г. При данном вмешательстве удаление расширенных подкожных вен на бедре и голени производится из продольного разреза, идущего с медиальной стороны по всей длине конечности по ходу v. saphena magna до уровня внутреннего мыщелка бедра. После выделения вены из окружающих тканей, её концы перевязывают и удаляют сосуд на всем протяжении вместе с варикозно расширенными узлами. С целью гемостаза вводят в рану тампон, смоченный горячим физиологическим раствором. Для удаления варикозных узлов голени производят второй разрез ниже коленного сустава, продолжая его до внутренней лодыжки. Обнажают v. saphena magna и перевязывают её основные и коллатеральные ветви. Варикозные узлы удаляют вместе с участками поверхностной фасции и жировой клетчаткой. Подобная техника обладает высоким травматизмом и оставляет значительный косметический дефект. Возникновение рецидивов фиксируется в 30–35 % случаев [2].
Операция Нарата выполняется под местной или общей анестезией и предполагает наличие большого числа кожных разрезов по ходу варикозно расширенных подкожных вен бедра, через которые происходит удаление соответствующих участков сосуда. На сегодняшний день методика отошла в прошлое в связи с появлением более приемлемых альтернатив. Её применение оправдано только в случае избыточной деформации пораженной вены, что не позволяет удалить сосуд единым массивом.
Одним из традиционных методов хирургического лечения варикозной болезни является флебэктомия по Бэбкоку . При использовании подобной методики происходит удаление большой подкожной вены из двух небольших кожных разрезов на медиальной поверхности бедра. Операция по Бэбкоку проводится под местной или общей анестезией. Выполняют доступ в месте впадения большой подкожной вены в бедренную на 3–5 см ниже паховой связки. Мобилизуют удаляемую вену, накладывают две лигатуры, проксимальный конец перевязывают и пересекают. Производят нижний разрез несколько выше коленного сустава в области медиального мыщелка бедра, где вена также перевязывается и пересекается. Через верхний разрез проводят гибкий зонд с пуговкой до уровня нижнего разреза. Участок вены фиксируют к пуговчатому зонду с помощью лигатуры и производят его ретракцию через проксимальный разрез, что способствует выворачиванию ствола вены наизнанку. При этом кровоток по глубоким венам нижней конечности остается без изменений. Флебэктомия по Бэбкоку показана при последних стадиях варикозной болезни и неэффективности других методов лечения, а также при наличии противопоказаний к малоинвазивным вмешательствам. Важно отметить, что этот метод не подходит для пациентов с острой венозной недостаточностью, тромбозом или другими сопутствующими заболеваниями. Согласно данным мировой литературы, рецидивы варикозной болезни после флебэктомии по Бэбкоку составляют от 17 до 21 %. Это связано с тем, что операция не может полностью устранить причины заболевания, и варикозные изменений могут развиться в глубоких венах нижней конечности.
Операция Троянова — Тренделенбурга (кроссэктомия) — это довольно радикальный способ лечения, к которому прибегают в случаях острых патологий, таких как восходящий, гнойный, рецидивирующий или устойчивый к медикаментозной терапии тромбофлебит. В иных случаях данный метод может использоваться в качестве первого этапа при комбинированном оперативном вмешательстве. Суть данной операции заключается в перевязке и пересечении большой подкожной вены в области ее впадения в бедренную вену, а также в выделении всех соустьев, которые перевязываются и иссекаются.
Кроссэктомия, как правило, проводится под местным обезболиванием. Для пересечения большой подкожной вены в нужном отрезке, обеспечивается доступ в области сафено-феморального соединения. Для точного определения места соустья хирург прощупывает пульс бедренной артерии, под и кнутри от которой обычно и проходит подкожная вена. После того, как сосудистый пучок найден и место соустья определено, выполняется вертикальный разрез длиной 3–5 см для доступа к венозному сосудистому пучку Дельбе, который подлежит перевязке. Затем выделяется большая подкожная вена, перевязывается и пересекается до места впадения ее в бедренную вену. В дополнение к этому, лигируются не менее пяти притоковых вен для избежания рецидива и обратного сброса крови в сосуды ноги. В конце операции рана дренируется и ушивается [3].
Каждый из вышеперечисленных методов лечения варикозной болезни нижних конечностей обладает определенными преимуществами, однако не способен полностью соответствовать всем необходимым стандартам лечения. В связи с этим данные методы комбинируют между собой, что приводит к улучшению результатов лечения и уменьшению количества рецидивов.
Литература:
- Хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей / И. П. Михайлов, Б. В. Козловский, В. А. Арустамян // Журнал им. Н. В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»/ — 2023 —T.12 № 3—С.471–480.
- Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия (Учебное пособие) — М.: ООО «Медицинское информационное агентство» — М., 2005, 736 с.: ил
- Хирургические болезни. Учебно-методическое пособие/ Под редакцией Чернядьев С. А. — Екатеринбург, 2019. –21 с.
