Клинический случай микс-инфекции: хронического вирусного гепатита С, вируса Эпштейна — Барр и ВИЧ-инфекции

Описан клинический пример течения микс-инфекции- ХГС с герпетической инфекцией — Эпштейн — Барр у ВИЧ-инфицированной пациентки, с особенностями клинико-лабораторных проявлений и с прогностическим исходом заболевания.

Ключевые слова: микс-инфекции, ВИЧ-инфекция, хронический гепатит С, вирус Эпштейна — Барр.

A clinical example of the course of a mixed infection- HCV with Epstein-Barr herpes infection in an HIV-infected patient features of clinical and laboratory manifestations with a prognostic outcome of the disease is described.

Keywords : mixed infections, HIV infection, chronic hepatitis C, Epstein-Barr virus.

Введение

В структуре вторичных инфекций герпетические инфекции у ВИЧ-инфицированных занимают второе место и по мере прогрессирования. иммунодефицита все чаще образуются хронические формы и микс-инфекции Вирус герпетических инфекций, в том числе и вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) могут активировать геном ВИЧ, находящегося в стадии провируса, стать кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа [1].

По данным ВОЗ на сегодняшний день свыше 90 % взрослого населения старше 35–40 лет инфицированы ВЭБ- герпесовирусом 4 типа, так как присутствует в организме подавляющего большинства людей [2]. Чаше стали регистрироваться небольшие вспышки ВЭБ у подростков: у девочек максимальная заболеваемость в 14–16 лет, у юношей -16–18 лет. Поэтому в ходу термин инфекционного мононуклеоза как болезни студентов. У лиц старше 40 лет редко клинически проявляется инфекция ВЭБ, но в частности у ВИЧ-инфицированных реактивация латентной инфекции возможна в любом возрасте [3,4] Неблагоприятное влияние на заболеваемость оказывает длительное, иногда пожизненное выделение вируса. Установлено, что у 70–90 % больных, перенесших первичную инфекцию ВЭБ, в течении последующих полутора лет вирус продолжает обнаруживаться в слюне. У 80–90 % людей с латентной формой заболевания ВЭБ регистрировались случаи выделения вируса с со слюной, а у каждого четвертого из них ВЭБ обнаруживался постоянно. Доказано, что при иммуносупрессии число вирусовыделителей возрастает в разы [3,4]. В литературе описан случай микс-инфекции больного со СПИДом в возрасте 20 лет с сочетанной генерализованной герпетической инфекцией, протекающей с развитием обширного герпетического поражения кожи, стоматита, эофагита и хориоретинита [5].

Отмечается роль герпетических вирусов как фактора канцерогенеза, которые инициируют развитие дисплазии и поддерживают ее в состоянии стабилизации. Герпесовирус ВЭБ обладает иммуносупрессивной активностью, обладает онкогенным потенциалом. ВЭБ в ряде работ отмечен как представитель онкогенных ДНК-содержащих вирусов и диапазон ассоциированных им онкозаболеваний постоянно расширяется [6,7].

После заражения вирус размножается в эпителиальных клетках, затем проникает в регионарные лимфоидные структуры, где размножается внутри В-лимфоцитов, стимулируя их пролиферацию и созревание до плазмоцитов. Латентное персистирующее течение ВЭБ происходит в В-клетках памяти и в меньшей степени в эпителиальных клетках слизистых полости рта. Реактивация вируса может проявляться бессимптомным его выделением со слизистой полости рта при нормально функционирующем иммунитете [8–10].

Реактивация вируса может произойти на фоне вторичного ИДС на фоне латентной инфекции. [11] Среди причин, способствующих переходу из латентной в цитолитическую инфекцию, можно выделить неадекватный иммунный ответ по клеточному и гуморальному типам, нарушение функциональной активности факторов врожденной резистентности, защитных свойств апоптоза, прямое действие ВЭБ на клетки-мишени [11,12] В результате реактивации вируса заболевание приобретает хроническое течение. [11,12]

Обследование проводилось на базе Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и ИЗ г. Уфа в рамках программы «Организация помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом С с регламентом утвержденной государственной программы «Развитие здравоохранения Республики Башкортостан», пункт № 9.3. и подпрограммой «Организация оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни». Всем пациентам проводится серологический анализ крови — ИФА-анти-HCV, молекулярно-биологический — ПЦР на РНК HCV в плазме крови и генотипирование вируса HCV, клинические анализы — общий анализ крови, биохимический анализ крови. Чувствительность качественного метода ПЦР РНК ВГС составляла до 200 МЕ/мл, количественного от 20 до 2000000 МЕ/мл.

Фиброэластометрия печени для диагностики стадии фиброза печени проводится с помощью ультразвуковой эластографии Samsung RS80A и оценивается по шкале МЕТАVIR. Пациенты с ХГС получают противовирусные препараты (Софосбувир/Даклатасвир по 400/60 мг 1 раз).

Пациентка П.,32 лет обратилась в 12.04.2023 года в РЦПБ со СПИДом и ИЗ г.Уфа с жалобами на слабость, тошноту, отсутствие аппетита, нарушение сна, периодические боли в животе и подреберной области справа, боль в горле, субфебрильной температуре, высыпаниями на теле.

Пациентка стоит на учете в РЦПБ со СПИДом и ИЗ по ВИЧ-инфекции (3 субклиническая стадия) с 2018 года, получала специфическую АРТ-терапию. В 2021 году при обследовании было отмечено повышение активности трансминаз (АЛТ, АСТ), в крови были обнаружены НСS Ag, поставлен диагноз ассоциированный с ВИЧ-инфекцией хронический гепатит С. Была назначена соответствующая противовирусная терапия, через 3 месяца достигнуто улучшение состояния, после чего больная препараты более не принимала.

Во время осмотра: t- 37,2 С, состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные, тургор сохранен, отмечаются высыпания на различных участках тела ассиметричного характера. Склеры влажные, желтоватые. Наблюдается увеличение миндалин, покрытых серо-белым налетом, и периферических лимфоузлов (боковых, переднешейных, подчелюстных). Отмечаются признаки фарингита с затрудненным носовым дыханием. Аускультативно над легкими без патологических изменений, ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, небольшая аритмия. ЧСС — 80 уд. в мин. АД-110/65 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения, напряженный. Язык влажный, обложен желто-коричневым налетом. Живот при пальпации мягкий, слегка вздутый. Отмечена болезненность в околопупочной области и области правого подреберья. Печень увеличена, выступает на 1,5 см. ниже реберной дуги. Селезенка увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Стул кашецеобразный, со слизью, обесцвеченный. Моча «цвет пива». Менингиальные знаки отрицательные.

При обследовании в периферической крови лейкоцитарная формула–выявление атипичных мононуклеаров- увеличение широкоплазменных лимфоцитов (68 %), увеличение моноцитов (12 %), эозинофилов (10 %), нейтрофилы (69 % с/я и 7 % п/я), лейкоцитов (12х109 /л), СОЭ-10 мм/ч., наблюдается умеренная тромбоцитопения (125 000 мкл/л).

Биохимический анализ крови: повышение уровня АЛТ (1235 Ед/л), АСТ (566 Ед/л), ЩФ (1130 Ед/л), ГГТП (112 Ед/л), холестерин общий (6,2 ммоль/л), общий билирубин-64,3 мкмоль/л и непрямой (48 мкмоль/л), протромбин (50 %), понижение общего белка (32 г/л), понижение ХЭ (4200 МЕ/л), глюкоза крови в пределах нормы (6,2 мкмоль/л)

Общий анализ мочи- темно-желтый цвет, наличие билирубина, уробилина.

ИФА крови-обнаружены антитела класса М (анти- VCA IgM) и G (анти-EA-IgG), что отражает наличие острой первичной ВЭБ-инфекции.

Наличие ДНК ВЭБ (Epstein Barr virus, DNA) в биоматериале (слюне, в моче).

Важным фактором в обследовании пациентки П. было определение состояния печени и выраженности фиброза печени при микс-инфекции ХГС и ВЭБ при ВИЧ-инфекции.

Данные УЗИ и брюшной полости показали увеличение линейного размера правой доли печени (+23 мм) и пограничных размеров селезенки, печень неоднородная, повышенной эхогенности, диффузные изменения, билиарный осадок в полости желчного пузыря.

Фиброэластометрия печени больной показала стадию фиброза F3 (12,0 кПа)

Таким образом был поставлен диагноз микс-инфекции больной П. ВИЧ/ ХГС инфекция с присоединением герпесовируса 4 типа Эпштейна — Барр. Увеличение трансминаз определяет стадию инфекционно-воспалительного процесса как острую.

После верификации диагноза больной П. была назначена этиотропная, симптоматическая, сенсибилизационная терапия., противовирусная терапия ППД. На фоне терапии у больной наблюдалась положительная динамика, улучшение самочуствия, отсутствие болевых ощущений. Контроль эффективности лечения проводился через каждый месяц.

Лейкоцитарная формула приблизилась к нормальным значениям. Биохимические показатели в основном были в пределах нормы, за исключением повышенного показателя АЛТ(115 Ед/л)

У данной больной с микс-инфекцией ВИЧ/ХГС с ВЭБ по полученным лабораторным и инструментальным данным диагностики преобладали более выраженные воспалительные и фибротические процессы в ткани печени, более быстрые темпы фиброзирования по сравнению с аналогичными больными с моноинфекцией- ХГС. Отличительной чертой данной микс-инфекции являлся значительный синдром цитолиза- повышение активности трансминаз, умеренный холестаз- повышение ЩФ, снижение белково-синтетической функции печени, наличие билирубино-ферментной диссоциации, развитие некроза гепатобиллиарной системы.

Заключение

В последние годы существенно изменился спектр оппортунистических и сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов .

Первостепенное значение приобретают вирусные инфекции-гепатиты С, Д,Е, герпесовирусы и микс-инфекции. В дланном случае предикторами фиброза печени, усугубляющие процессы фиброгенеза и способствующие быстрому прогрессированию иммунодефицита при ВИЧ-инфекции, явились ХГС и вирус Эпштейна — Барр. ХГС и микс-инфекции с ХГС все в большей степени определяют поражение печени, в том числе неблагоприятный прогноз при ВИЧ-инфекции, что требует пристального внимания и дальнейшего изучения.

1. Гончарова Е. В., Сенюта Н. Б., Смирнова К. В., Щербак Л. Н., Гурцевич В. Э. Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) в России: инфицированность населения и анализ вариантов гена LMP1 у больных ВЭБ-ассоциированными патологиями и здоровых лиц. Вопр вирусол 2015; 60(2): 11–17. [Goncharova E. V., Senyuta N. B., Smirnova K. V., Shcherbak L. N., Gurtsevich V. E. Epstain-Barr virus (EBV) in Russia: infection of the population and analysis of the LMP1 gene variants in patients with EBV-associated pathologies and healthy individuals. Vopr virusol 2015; 60(2): 11–17. (in Russ)]
2. Скляр Д. Ф. Клинико-иммунологические особенности герпесвирусных заболеваний при ВИЧ-инфекции/ Д. Ф. Скляр, Е. В. Маркелова, Н. А. Боровская, Л. Г. Зима, Е. К. Гапоненко// Тихоокеанский медицинский журнал, 2010-№ 3.- С.62–6
3. Барабанов А. Л. Вирусные дерматозы, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией (обзор) Часть 2: заболевания, вызванные вирусом Эпштейна — Барр, цитомегаловирусом, вирусом контагиозного моллюсска и папилломы человека/ А. Л. Барабанов // Дерматовенерология. Косметология, 2019-Т.5, № 2 -С.172–185.
4. Сундуков А. В. Совершенствование диагностики м лечения сопутствующей патологии (инфекционной и хирургической) у ВИЧ-инфицированных больных / А. В. Сундуков// НИР: грант№ 09–0200836 Российский фонд фундаментальных исследований., 2009.
5. Мурзабаева Р. Т. Заболеваемость герпесвирусными инфекциями в г. Мелеуз ив Мелеузовском районе за 2007–2009 гг./ Р. Т. Мурзабаева, А. З. Хабибуллина,А. А. Даутова,Н. Н. Ишманов//В сб.: «Актуальные вопросы инфекционной патологии», Уфа 2019,с.173–175.
6. Odumade, O. A. Progress and problems in understanding and managing primary Epstein — Barr virus infections / O. A. Odumade, K. A. Hogquist, H. H. Balfour // Clin. Microbiol. Rev. — 2011. — № 24 (1). — Р.193–209.
7. Федорова А. В. Аутоиммунные и лимфопролитеративные злокачественные заболевания, ассоциированные с Эпштейна — Барр вирусной инфекцией/ А. В. Федорова, В. Н. Тимченко, С. С. Баннова, Т. Л. Каплина, А. Л. Балашов и др.//Педиатрия, 2019- Т.10, вып.4- С.89–91.
8. Сорокина Е. В., Манина И. В. Некоторые особенности иммунологических нарушений на фоне персистирующей ВЭБ-инфекции // Российский биотерапевтический журнал. 2012. № 3. С. 39–46.
9. Дроздова Н. Ф. Инфекционный мононуклеоз, обусловленный вирусом Эпштейна — Барр: клинико-патологические аспекты (обзор литературы)/. Н. Ф. Дроздова, В.Х.Фазылов// Вестник современной клинической медицины- 2018-Т.11, вып.3,- С.59–63.
10. Афтаева Л. Н. Инфекционный мононуклеоз- клинические аспекты/ Л. Н. Афтаева, А. В. Агейкин, Т. А. Иванова, Е. В. Миронова //Вестник Пензенского университета, 2022- № 3(39)-С.63–69.
11. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / В. А. Исаков, Е. И. Архипова, Д. В. Исаков. — СПб.: СпецЛит, 2013. — 670 с.
12. Behavioral, virologic, and immunologic factors associated with acquisition and severity of primary Epstein-Barr virus infection in university students / H. H. Balfour, O. A. Odumade, D. O. Schmeling [et al.] // J. Infect. Dis. — 2013. — № 207. — Р.80–88.