Несмотря на глубокое понимание и исследования аспектов патологической физиологии В12-дефитной анемии, своевременная диагностика остается сложной задачей для практикующих врачей из-за наличия большого количества клинических симптомокомплексов, а также ограничений доступных в настоящее время тестов. И, исходя из этого, в статье рассматриваются основные клинические проявления, которые затрудняют диагностику В12-дефицитной анемии.
Ключевые слова: В12-дефицитная анемия, кобаламин, гипергомоцистеинемией, псевдолейкоз.
Despite a deep understanding and research of aspects of the pathological physiology of B12-deficient anemia, timely diagnosis remains a difficult task for practitioners due to the presence of a large number of clinical symptom complexes, as well as the limitations of currently available tests. And, based on this, the article discusses the main clinical manifestations that make it difficult to diagnose B12-deficiency anemia.
Key words : B12-deficient anemia, cobalamin, hyperhomocysteinemia, pseudoleucosis.
В12-дефицитная анемия является одной из самых распространённых анемий, частота выявления которой варьирует в разных возрастных группах: после 60 лет дефицит витамина B12 обнаруживают у одного из 50 человек, а после 70 лет — у каждого 15-ого. [3] По мнению проф. В. А. Сулимова, в течение жизни В12 дефицитной анемией страдает 1 % населения.
Актуальность темы обусловлена тем, что проблемы диагностики остаются ощутимыми для большей части практикующих врачей, так как для диагностики В12-дефицитной анемии недостаточно определение уровня кобаламина, а также клинических симптомов, которые, достаточно часто, имитируют многие другие гематологические заболевания. Более того, быстрое определение дефицита кобаламина жизненно важно, так как некоторые неврологические проявления могут стать необратимыми. Другой проблемой является то, что, несмотря на глубокое понимание и исследования аспектов патологической физиологии В12-дефицитной анемии на молекулярном уровне, своевременная диагностика остается сложной задачей для практикующих врачей из-за наличия большого количества клинических симптомокомплексов, а также ограничений доступных в настоящее время тестов. Стоит отметить, что до сих пор отсутствуют международные согласительные документы относительно методов диагностики и лечения. [6]
В данной статье будут представлены некоторые сложные клинические проявления, которые затрудняют диагностику В12-дефицитной анемии. К ним относятся следующие клинико-лабораторные состояния:
В12-дефицитная анемия с нормальным или высоким уровнем кобаламина . Дефицит кобаламина определяется уровнем кобаламина в сыворотке крови менее 200 пг/мл. Пациенты с уровнем кобаламина в сыворотке крови от 200 до 400 пг/мл могут иметь истинный дефицит. Уровень сывороточного коаламина может быть ложно нормальным или более того, повышенным у 22–35 % больных с В12-дефицитной анемией из-за взаимодействия IF-антитела с IF- реагентом при использовании современных методов хемилюминесцентного анализа. Для диагностики в данном случае, помимо определения сывороточного гомоцистеина и метилмановой кислоты (ММА), может потребоваться выявление HSN и макроовалоцитов в мазке периферической крови (PBS). [11;1]
В12-дефитная анемия с нормоцитарной или микроцитарной анемией, а также с неанемическим макроцитозом. Отличительной гематологической особенностью дефицита кобаламина является микроцитарная анемия со средним объемом эритроцитов (МСV) ≥100 фл. Но, по мнению ряда исследователей, примерно в 30 % случаев макроцитоз может отсутствовать [5]. Нормоцитарная анемия может наблюдаться при дефиците кобаламина при сопутствующей железодефицитной анемии (ЖДА). Был проведен анализ больных терапевтического отделения КЧРКБ за период с 2020 по 2023 гг. больных с В12-дефицитной анемией, в результате было выявлено, что у 46 % пациентов имеется сопутствующая ЖДА. Примерно у 22,3 % пациентов с В12-дефицитной анемией может развиться ЖДА в будущем от 4 недель до более чем 10 лет [2]. У некоторых пациентов, помимо нормоцитоза или микроцитоза, может наблюдаться неанемический макроцитоз в течение многих месяцев до установления окончательного обоснованного диагноза на основе клинико-лабораторных данных. Эти особенности необходимо учитывать при диагностике В12-дефитной анемии.
Примерно у 1,5 % пациентов с БК может наблюдаться гемолиз из-за неэффективного эритропоэза (интрамедуллярный гемолиз). Повышенный уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке крови, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и низкий уровень гаптоглобина в сыворотке позволяют предположить гемолиз у пациентов с В12-дефицитной анемией [10].
В12-дефицитная анемия с тромбозом, связанным с гипергомоцистеинемией . Гомоцистеин — это аминокислота, которая образуется в результате метаболизма кобаламина и фолиевой кислоты. Референсные пределы для гомоцистеина также не унифицированы, хотя в большинстве лабораторий за повышенный уровень принимается концентрация > 15 мкмоль/л [14]. Дефицит кобаламина может быть связан с гипергомоцистеинемией, одним из факторов риска атеросклероза и тромбоэмболии [9;13].
В12-дефицитная анемия с синдромом, имитирующим псевдолейкоз . Морфологические изменения в гемопоэзе при дефиците кобаламина могут имитировать изменения, которые наблюдаются при остром лейкозе. Обе состояния могут иметь общую панцитопению, лейкоэритробластоз, анизоцитоз, макроцитоз, фрагментацию, сдвиг влево и ядросодержащие эритроциты [8].
Другие лабораторные показатели, такие как высокий уровень ЛДГ в сыворотке и гипербилирубинемия, могут перекрываться при дефиците кобаламина и остром лейкозе, что связано с неэффективным эритропоэзом. Морфологические проявления неэффективного кроветворения костного мозга у больных с В12-дефицитной анемией могут быть вариабельными и перекликаться с изменениями костного мозга при первичных миелоидных заболеваниях. Некоторые из перекрывающихся изменений костного мозга включают гиперклеточность с повышенным миелоидно-эритроидным соотношением и задержку созревания предшественников миелоидного ряда на различных стадиях. Гигантские и дисморфные эритробластические изменения костного мозга считаются патогномоничными для В12-дефицитной анемии [7].
Также возможен клинический вариант, при котором наблюдаются неврологические проявления, реагирующие на кобаламин, на фоне нормального уровня гомоцистеина в плазме и метилмалоновой кислоты в сыворотке.
Таким образом, несмотря на широким диагностический арсенал, диагноз В12-дефицитной анемии может оставаться неуловимым, так как является отличным клиническим имитатором, маскирующийся под различные заболевания, и в конечном итоге, представляющий большую проблему, как для пациентов, так и для врачей.
Литература:
- Ваши, Панкадж и др. «Метилмалоновая кислота и гомоцистеин как индикаторы дефицита витамина В12 при раке». PloS one 11.1 (2016): e0147843.
- Кармель Р., Вайнер Дж.М., Джонсон К. С. Дефицит железа часто встречается у пациентов с пернициозной анемией //Джама. — 1987. — Т. 257. — No 8. — С. 1081–1083.
- Клинические рекомендации — Витамин B12 дефицитная анемия — 2021–2022–2023 (09.09.2021г.)
- Линденбаум, Джон и др. «Нервно-психические расстройства, вызванные дефицитом кобаламина при отсутствии анемии или макроцитоза». Медицинский журнал Новой Англии 318.26 (1988): 1720–1728.
- Хилтон, Эдвард Б., и др. «Неврологические аспекты дефицита кобаламина». Медицина 70.4 (1991): 229–245.
- Devalia V. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders //British journal of haematology. — 2014. — Т. 166. — №. 4. — С. 496–513.
- Belen B., Hismi B. O., Kocak U. Severe vitamin B12 deficiency with pancytopenia, hepatosplenomegaly and leukoerythroblastosis in two Syrian refugee infants: a challenge to differentiate from acute leukaemia //Case Reports. — 2014. — Т. 2014. — С. bcr2014203742.
- Konda M. et al. Vitamin B12 deficiency mimicking acute leukemia //Baylor University Medical Center Proceedings. — Taylor & Francis, 2019. — Т. 32. — №. 4. — С. 589–592.
- Khajuria A., Houston D. S. Induction of monocyte tissue factor expression by homocysteine: a possible mechanism for thrombosis //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. — 2000. — Т. 96. — №. 3. — С. 966–972.
- Andrès E. et al. Current hematological findings in cobalamin deficiency. A study of 201 consecutive patients with documented cobalamin deficiency //Clinical & Laboratory Haematology. — 2006. — Т. 28. — №. 1. — С. 50–56.
- Chanarin I. A history of pernicious anaemia //British Journal of Haematology. — 2000. — Т. 111. — №. 2.
- Hemmer B. et al. Subacute combined degeneration: clinical, electrophysiological, and magnetic resonance imaging findings //Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. — 1998. — Т. 65. — №. 6. — С. 822–827.
- McCully K. S. Vascular pathology of homocysteinemia: implications for the pathogenesis of arteriosclerosis //The American journal of pathology. — 1969. — Т. 56. — №. 1. — С. 111.
- Greibe E. et al. Uptake of cobalamin and markers of cobalamin status: a longitudinal study of healthy pregnant women //Clinical chemistry and laboratory medicine. — 2011. — Т. 49. — №. 11. — С. 1877–1882.
