Ключевые слова: беременность, инфекции, цистит, уретрит, пиелонефрит.
Введение
Анатомия мочевыводящих путей претерпевает значительные изменения во время беременности, при этом гормональные и механические факторы способствуют расширению мочеточника, расширению почечных чашечек и застою мочи, все из которых предрасполагают беременных пациенток к инфекциям мочевыводящих путей (ИМП). Прогестерон расслабляет гладкие мышцы, а толстая матка сдавливает мочевой пузырь, уменьшая его вместимость. Могут наблюдаться пузырно-мочеточниковый рефлюкс, увеличение остаточной мочи в мочевом пузыре и застой мочи. Любое из этих изменений приводит к повышенному риску ИМП во время беременности.
Этиология
ИМП при беременности могут возникать по целому ряду причин, в первую очередь связанных с анатомическими и физиологическими изменениями, происходящими во время беременности. Одним из важных факторов являются гормональные изменения, в частности повышение уровня прогестерона, что приводит к расслаблению гладкомышечной ткани по всем мочевыводящим путям, включая мочеточники и мочевой пузырь. Это расслабление снижает тонус мочеточника и изменяет динамику мочевого пузыря, способствуя застою мочи и облегчая проникновение бактерий из мочеиспускательного канала в мочевой пузырь и, возможно, в почки. [1]
Эпидемиология
Классификации ИМП при беременности включают следующее: [1]
Инфекции нижних мочевыводящих путей: бессимптомная бактериурия, цистит
Инфекция верхних мочевыводящих путей: пиелонефрит
Лечение. Тактика ведения
ASB и острый цистит при беременности лечатся пероральной антибиотикотерапией. Лечение ИМП во время беременности следует начинать, когда у бессимптомной пациентки количество бактериальных колоний в одном организме составляет ≥100 000 (10,5) КОЕ / мл в посеве мочи. По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), при наличии симптомов ИМП подтверждается количеством колоний 100 000 (10 ^ 5) КОЕ / мЛ в одном организме [1]. Эмпирическая антибактериальная терапия может быть начата при наличии симптомов ИМП, включая учащенное мочеиспускание, дизурию и гематурию. Выбор антибиотика может быть индивидуализирован с учетом чувствительности организма при наличии результатов посева мочи, которые следует собрать перед началом приема антибиотиков. [2] [4]. Следует применять 5–7-дневный курс антибиотиков.
Следует избегать применения амоксициллина и ампициллина в качестве эмпирической терапии, поскольку у E. coli существует высокая устойчивость к этим антибиотикам [1]. Обычно используемые антибиотики включают цефалоспорины, нитрофурантоин, фосфомицин и триметоприм-сульфаметоксазол. Фторхинолоны не рекомендуются в качестве средства первой линии при беременности из-за противоречивых исследований относительно тератогенности [5] [6].
Недавно появились данные, свидетельствующие о связи между использованием производных сульфаниламида и нитрофурантоина и врожденными нарушениями при назначении этих препаратов в первом триместре беременности. Эти исследования имеют ограничения; однако рекомендуется избегать применения этих препаратов в первом триместре беременности, когда доступны альтернативные варианты. [3]
Поскольку потенциальные последствия нелеченной ИМП во время беременности значительны, разумно использовать эти препараты при необходимости, поскольку польза сильно перевешивает риск применения. Пациенткам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) не следует назначать производные сульфаниламида или нитрофурантоин, поскольку эти препараты могут ускорить гемолиз. В конце третьего триместра следует по возможности избегать приема триметоприма-сульфаметоксазола из-за теоретического риска развития желтухи у ребенка после родов.
Пиелонефрит при беременности — серьезное заболевание, обычно требующее госпитализации. После завершения обследования лечение состоит в основном из направленной антибактериальной терапии и внутривенных вливаний для поддержания адекватного диуреза. Лихорадку следует лечить охлаждающим одеялом и ацетаминофеном по мере необходимости. Для начального лечения обычно используются цефалоспорины второго или третьего поколения, а аминогликозиды второй линии. Некоторые авторы предпочитают использовать цефалоспорины третьего поколения в качестве терапии третьей линии из-за высокого риска индуцирования этими препаратами устойчивости к антибиотикам [1] [4]. Альтернативой являются ампициллин и гентамицин или другие антибиотики широкого спектра действия. Для пациенток, у которых в прошлом был пиелонефрит, устойчивый к цефалоспориновым антибиотикам, карбапенемы считаются терапией первой линии. Выбор антибиотиков второй и третьей линии в этих случаях включает цефалоспорин четвертого поколения или аминогликозид и пиперациллин / тазобактам соответственно [6].
Выбор антибиотиков при пиелонефрите во время беременности может включать следующее:
- Цефтриаксон или цефепим по 1 г внутривенно каждые 24 часа
- Ампициллин по 2 г внутривенно каждые 6 часов Плюс гентамицин по 1,5 мг / кг внутривенно каждые 8 часов (или 5 мг / кг внутривенно каждые 24 часа)
- Азтреонам (для применения у пациенток с аллергией на β-лактамы) по 1 г внутривенно каждые 8–12 часов
Фосфомицин и нитрофурантоин не достигают адекватного уровня в тканях почек и не должны использоваться для лечения пиелонефрита.
Антибактериальная терапия может быть скорректирована, как только станет известна чувствительность бактерий. Пациентки должны находиться под тщательным наблюдением на предмет развития обострения сепсиса. Беременным пациенткам, госпитализированным по поводу верхних отделов ИМП, по рекомендации врача рекомендуется переходить на пероральное противомикробное лечение минимум через 48 часов после стабилизации системной воспалительной реакции и клинических показателей инфекции и при удовлетворительной переносимости перорального приема [1] [7]. Парентеральное введение антибиотиков следует продолжать до улучшения клинических симптомов, и в общей сложности следует завершить курс комбинированного парентерального и перорального приема антибиотиков продолжительностью от 7 до 14 дней. Может быть рассмотрена ежедневная супрессивная терапия на протяжении оставшейся части беременности [1] [5].
Прогноз
Прогноз пациенток с ИМП во время беременности во многом зависит от своевременности и эффективности диагностики и лечения. Нелеченная или неадекватно пролеченная ИМП во время беременности может привести к серьезным осложнениям, таким как пиелонефрит, преждевременные роды, низкий вес при рождении и сепсис матери, что может существенно повлиять на здоровье матери и плода. Однако при надлежащем ведении, включая своевременное назначение антибиотиков и тщательное наблюдение, прогноз для большинства беременных с ИМП благоприятный.
С 1960-х и 1970-х годов, когда бессимптомные бактерии (ASB) начали регулярно проверяться на наличие, частота пиелонефрита во время беременности снизилась с 20 % до 35 %, с 1–4 %. Однако неясно, снизило ли лечение ASB частоту преждевременных родов и младенцев с низкой массой тела при рождении, поскольку многие из этих исследований были проведены более 30 лет назад. Таким образом, недавние исследования поставили под сомнение необходимость скрининга и лечения ASB во время беременности и обнаружили, что частота преждевременных родов и младенцев с низкой массой тела при рождении не может быть уменьшена путем лечения ASB во время беременности [6].
Литература:
- Инфекции мочевыводящих путей у беременных. Акушер-гинеколог. 2023, 01 августа;142(2): 435–445
- Ансальди Ю., Мартинес де Техада Вебер Б. Инфекции мочевыводящих путей при беременности. Клиническая микробиологическая инфекция. 2023 октябрь;29(10): 1249-
- Винг Д. А., Фассетт М.Дж., Гетахун Д. Острый пиелонефрит при беременности: 18-летний ретроспективный анализ. Акушер-гинеколог. 2014 Март;210(3):219.e1–6.
- Шнеебергер С., Эрвич Дж.Дж. М., ван ден Хойвел Э. Р., Мол Б.Дж., Отт А., Герлингс С. Е. Бессимптомная бактериурия и инфекции мочевыводящих путей у беременных женщин с сахарным диабетом и без него: когортное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Март;222:176–181.
- Смейлл Ф. М., Васкес Дж. К. Антибиотики при бессимптомной бактериурии при беременности. Редакция системы базы данных Кокрейна от 25 ноября 2019 г.;2019(11)
- Гендел Г., Нолан Р. Беременная пациентка в отделении неотложной помощи: обсервационное исследование прогностической ценности симптомов и лабораторных показателей для прогнозирования подтвержденной посевом инфекции мочевыводящих путей. Am J Emerg Med. 2021 июнь;44:439–440
- О'Лири Б. Д., Армстронг Ф. М., Бирн С., Таленто А. Ф., О'Койгли С. Распространенность положительного анализа мочи с помощью щупа и посева мочи у бессимптомной беременной женщины: перекрестное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Октябрь 2020 г.;253: 103
