Ключевые слова: холецистит, желчнокаменная болезнь.
Введение
Камни в желчном пузыре являются одной из наиболее распространенных причин дисфункции желудочно-кишечного тракта во всем мире.Камни в желчном пузыре могут вызывать как хроническую боль, так и эпизодический дискомфорт. Они также вызывают острые заболевания, поражающие поджелудочную железу, желчевыводящие пути, печень и желудочно-кишечный тракт. Распространенность камней в желчном пузыре увеличивается с возрастом. Более 25 % женщин старше 60 лет имеют камни в желчном пузыре [1].
Камни в желчном пузыре возникают в результате метаболических, экологических и генетических факторов, и их состав зависит от этиологии. Часто подвижные, камни в желчном пузыре могут мигрировать вблизи отверстия пузырного протока, блокируя отток желчи и приводя к желчным коликам. Если пузырный проток закупорен более чем на несколько часов, желчный пузырь воспаляется и подвержен проникновению кишечных бактерий. Если камни в желчном пузыре попадают в желчный проток, они могут вызвать непроходимость желчевыводящих путей, что приводит к желтухе, болям в животе и холангиту, а непроходимость общего желчного протока может вызвать панкреатит. У людей с хроническими камнями в желчном пузыре может развиться прогрессирующий фиброз и потеря подвижности желчного пузыря [1].
Этиология
Первичные желчные кислоты синтезируются из холестерина в печени. Витамин С способствует превращению холестерина в желчные кислоты путем гидроксилирования. Эти первичные желчные кислоты превращаются во вторичные желчные кислоты в кишечнике. Третичные желчные кислоты дополнительно модифицируются из вторичных желчных кислот кишечной флорой или гепатоцитами. Желчные кислоты растворимы, имеют гидрофильную гидроксильную группу, боковую цепь глицина или таурина и гидрофобное стероидное кольцо [2]. Камни в желчном пузыре образуются из продуктов желчеобразования, которые выпадают в осадок из раствора, включая холестерин, продукты распада эритроцитов и смесь билирубината, фосфата, карбоната, пальмитата и холестерина кальция. Эти продукты суспендированы в муциновом гликопротеиновом матриксе, который действует как зародышеобразующий фактор камнеобразования. Дополнительные вещества, такие как простагландины и арахидониллетицин, способствуют кристаллизации камней [3].
Патофизиология
Камни в желчном пузыре возникают, когда вещества в желчи превышают свою растворимость. По мере перенасыщения желчи мелкие кристаллы выпадают в осадок и застревают в слизи желчного пузыря, в результате чего образуется осадок в желчном пузыре. Со временем эти кристаллы сливаются и образуют крупные камни. Камни часто подвижны и могут мигрировать в желчные протоки. Закупорка желчевыводящей системы может привести к холангиту и панкреатиту [2]. Камни, состоящие из билирубината кальция, также могут образовываться преимущественно в протоках, тогда как камни, образующиеся в желчном пузыре, являются преимущественно холестериновыми камнями [7]. Камни в желчном пузыре связаны с циррозом печени и образуются на фоне застоя желчевыводящих путей, вызванного, например, повреждением спинного мозга и гастрэктомией, а также при приеме таких лекарств, как соматостатин и эстроген. Исследования показали, что иннервация желчного пузыря снижена у пациентов с желчнокаменной болезнью [1].
Диагностика
Ультразвуковое исследование обладает 90 % специфичностью в отношении камней в желчном пузыре и может обнаруживать камни размером до 2 мм, а также осадок и полипы желчного пузыря. Ультразвуковые данные острого холецистита включают утолщение стенки желчного пузыря более чем на 3 мм, перихолецистозную жидкость и болезненную реакцию на давление ультразвукового зонда (знак Мерфи). Камни в желчном пузыре также часто можно выявить при компьютерной томографии и МРТ, но эти методы не столь чувствительны для диагностики острого холецистита. Примерно 10 % камней в желчном пузыре можно визуализировать на рентгеновских снимках из-за содержания в них кальция.
Расширение общего желчного протока, наблюдаемое при визуализации, может указывать на наличие камня в общем протоке. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и магнитная ретроградная холангиопанкреатография (MRCP) обладают высокой чувствительностью и специфичностью для выявления камней в общих протоках. MRCP неинвазивна, но ограничена стоимостью и доступностью, тогда как ЭРХПГ является наиболее распространенным методом лечения, если на MRCP обнаружен камень в общем протоке [5]. Общий проток можно оценить во время лапароскопической холецистэктомии с помощью рентгеноскопии с интраоперационной холангиограммой или с помощью чрескожной чреспеченочной холангиограммы, если ЭРХПГ не является вариантом. Некоторые врачи выполняют рутинные интраоперационные холангиограммы, в то время как другие выполняют их выборочно [2].
Лечение / Тактика ведения
Лапароскопическая холецистэктомия является стандартом лечения симптоматических камней в желчном пузыре. Открытая холецистэктомия предназначена для случаев, когда лапароскопический доступ невозможен или безопасен. В случаях острого холецистита у нестабильных пациентов или пациентов, которые плохо подходят для хирургического вмешательства, холецистостомическая трубка может быть установлена с помощью интервенционной радиологии в качестве временной или паллиативной меры [6].
Камни в общих желчных протоках могут быть удалены с помощью предоперационной, послеоперационной или интраоперационной ЭРХПГ или интраоперационно с помощью лапароскопического или открытого исследования общего желчного протока. Во время исследования общего желчного протока доступ к общему протоку осуществляется через пузырный проток и визуализируется флюороскопически или осуществляется непосредственно через холедохотомию и визуализируется с помощью холедохоскопа. Для холедохоскопа требуется второй монитор, а при рентгеноскопии используется облучение, но оба подхода эффективны [2]. Общий разрез протока чреват последующим стенозом протока и требует квалифицированного закрытия. Общий желчный проток может быть анастомозирован с кишкой анастомозом «бок-в-бок» или холедохоеюностомией по Ру-эну, чтобы избежать стеноза. В качестве альтернативы, открытием протока можно управлять с помощью т-образной трубки. Однако интубация протока может привести к попаданию бактерий в желчевыводящую систему, и трубка может сместиться, вызывая желчный перитонит [6].
Дифференциальная диагностика
Признаки и симптомы, связанные с камнями в желчном пузыре, также могут наблюдаться при следующих состояниях: Аппендицит, ЖКБ, Холангиокарцинома Панкреатит Язвенная болезнь Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Инфаркт миокарда Расслоение аорты Пневмония Спазм пищевода.
Осложнения
Камни в желчном пузыре могут вызывать воспаление желчного пузыря, приводящее к острому или хроническому холециститу, эмпиеме, гангренозному холециститу и эмфизематозному холециститу. Камни, застрявшие в общем желчном протоке, могут вызывать непроходимость, желтуху, проксимальное расширение желчного протока, панкреатит и холангит [2]. Камни в желчном пузыре могут также сдавливать желчные протоки извне, такие как общий желчный проток или печеночный проток, изнутри пузырного протока или шейки желчного пузыря, состояние, известное как синдром Мирицци. Камни в желчном пузыре могут закупориваться внутри желчного пузыря и разрушать стенку, в результате чего образуется холецистоэнтериальный свищ между желчным пузырем и кишечником, чаще всего двенадцатиперстной кишкой, также называемый синдромом Бувре. Камни в желчном пузыре могут вызывать непроходимость тонкой кишки, возникающую у 0,3–0,5 % людей с желчнокаменной болезнью [4] [5]. ЭРХПГ сопровождается процедурными осложнениями, включая повреждение желчных протоков и двенадцатиперстной кишки, гемобилию и панкреатит, а также имеются редкие сообщения об эмболии легочной желчи после ЭРХПГ по поводу желчнокаменного панкреатита [6]. Осложнения, возникающие во время или после холецистэктомии, включают повреждение желчного протока или кишечника, отложение камней в общем желчном протоке, послеоперационную грыжу и хроническую боль в правом подреберье [7].
Литература:
- Шеной Р., Киркланд П., Хадайя Дж.Е., Транфилд М. В., Девиргилио М., Рассел М. М., Маггард-Гиббонс М. Лечение симптоматического желчнокаменного заболевания: систематический обзор. Syst Rev. 2022, 12 декабря;11(1):267.
- Ди Чаула А., Гаррути Г., Фрюбек Г., Де Анджелис М., де Бари О., Ван Д. К., Ламмерт Ф., Портинкаса П. Роль диеты в патогенезе холестериновых камней в желчном пузыре. Curr Med Chem. 2019;26(19):3620–3638.
- Ребхольц С., Кравчик М., Ламмерт Ф. Генетика желчнокаменной болезни. Eur J Clin Invest. Июль 2018 г.;48(7): e12935.
- Э С, Шрикантх М. С., Шреяс А., Десаи С., Мехди С., Гангадхараппа Х. В., Суман, Кришна К. Л. Последние достижения, новые мишени и методы лечения желчнокаменной болезни; описательный обзор. Eur J Фармакол. 05 октября 2021;908:174376.
- Gutt C, Schläfer S, Lammert F. Лечение желчнокаменной болезни. Dtsch Arztebl Int. 2020 28 февраля;117(9):148–158.
- Чианчи П., Рестини Э. Лечение желчнокаменной болезни с холедохолитиазом: эндоскопические и хирургические подходы. Мировая гастроэнтерология. 28 июля 2021 г.;27(28):4536–4554.
- Ди Чаула А., Ван Д. К., Портинкаса П. Обновленная информация о патогенезе холестериновой желчнокаменной болезни. Настоящее мнение о гастроэнтероле. Март 2018 г.;34(2):71–80. [Статья без PMC] [PubMed]
