Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит, зоб Хашимото, левотироксин
Введение
Тиреоидит Хашимото представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует клетки щитовидной железы, используя как клеточные механизмы, так и антитела. Это одна из самых распространенных причин развития гипотиреоза в развитых странах. На первом месте основной причиной гипотиреоза остается недостаток йода в рационе. Заболевание также известно как хронический аутоиммунный тиреоидит или хронический лимфоцитарный тиреоидит. В основе патологии лежит выработка антител против щитовидной железы, которые разрушают её ткани, приводя к постепенному фиброзу. Диагностика болезни может быть затруднена, и часто занимает значительное время до выявления на поздних стадиях. Наиболее характерные лабораторные показатели включают повышенный уровень тиреотропного гормона и сниженный уровень свободного тироксина, а также увеличение антител к тиреоидной пероксидазе. Однако на ранних этапах заболевание может проявляться симптомами гипертиреоза или показывать нормальные результаты анализов, что связано с прерывистым разрушением клеток щитовидной железы. [1]
Заболевание чаще поражает женщин, с соотношением женщин и мужчин не менее 10:1.
Этиология
Этиология болезни Хашимото до конца не изучена. У большинства пациентов вырабатываются антитела против различных антигенов щитовидной железы, среди которых наиболее часто встречается антитиреоидная пероксидаза. Также у многих пациентов вырабатываются антитела к тиреоглобулину и антитела, блокирующие рецепторы ТТГ. Эти антитела атакуют ткани щитовидной железы, что в конечном итоге приводит к дефициту тиреоидных гормонов. Существует небольшая группа пациентов, примерно 10–15 %, у которых болезнь проявляется клинически, но при этом в сыворотке крови не выявляются антитела. Наличие антител к ТПО обычно предшествует развитию клинических симптомов заболевания. [1], [2]
Исследование, проведенное Руджери и коллегами, показало, что болезнь Хашимото часто сопровождается различными аутоиммунными заболеваниями, не связанными с щитовидной железой, такими как пернициозная анемия, недостаточность надпочечников и целиакия. [3]
Патофизиология и гистопатология
Считается, что болезнь Хашимото развивается из-за аутоиммунных процессов, что проявляется в инфильтрации лимфоцитов и фиброзе тканей щитовидной железы. Диагноз ставится на основании клинических симптомов, которые соответствуют лабораторным данным: повышенному уровню ТТГ при нормальном или сниженном тироксине. Однако стоит отметить, что существует мало доказательств, подтверждающих прямую роль антител к тиреоидной пероксидазе в развитии аутоиммунного заболевания щитовидной железы. Хотя известно, что антитела к ТПО могут фиксировать комплемент и связываться с тиреоцитами, приводя к их гибели. Тем не менее, известно, что положительный уровень антител к ТПО в сыворотке крови коррелирует с активной фазой болезни. [4]
При патологическом исследовании выявляется равномерное и симметричное увеличение щитовидной железы. Капсула обычно остается неповрежденной, а почечные пирамиды могут быть увеличены. На срезе поверхность железы напоминает лимфатические узлы и имеет бледно-коричневый или желтоватый оттенок. Междольковый фиброз может быть как выраженным, так и отсутствовать. В некоторых случаях может наблюдаться атрофия, а железа может приобрести узловатую или асимметричную форму. Однако, если обнаруживаются некроз или кальцификация, это указывает на другой диагноз.
Диагностика
По биохимическому анализу крови выявляется повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) как реакция на сниженный уровень свободного Т4. Низкие показатели общего Т4 или свободного Т4 при повышенном уровне ТТГ подтверждают диагноз первичного гипотиреоза. Также может снижаться уровень свободного Т3, хотя этот показатель менее значимый, чем предыдущие. Наличие антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину предполагает тиреоидит Хашимото, однако у 10 % пациентов антитела могут отсутствовать.
Анемия обнаруживается у 30–40 % пациентов.
Может наблюдаться снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), почечного плазмотока и почечного клиренса, что приводит к гипонатриемии.
Часто повышен уровень креатинкиназы. Уровень пролактина может быть повышен. Могут быть повышены уровни общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы может помочь оценить её размер, эхоструктуру и наличие узлов, но в большинстве случаев это не требуется для постановки диагноза. [5], [6]
Лечение / Тактика ведения
Основное лечение гипотиреоза заключается в заместительной терапии гормонами щитовидной железы. Основным препаратом является титрованный левотироксин натрия, который принимается ежедневно. Левотироксин не следует принимать одновременно с железосодержащими добавками, кальцием, гидроксидом алюминия или ингибиторами протонной помпы, чтобы не нарушить его всасывание. Для лучшего всасывания его рекомендуется принимать рано утром натощак. Обычно стандартная доза составляет 1,6–1,8 мкг/кг в день, но она может варьироваться в зависимости от пациента. Пациентам моложе 50 лет можно начинать с полной стандартной дозы, тогда как пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пожилым людям рекомендуется начинать с более низких доз. Для пациентов старше 50 лет начальная доза обычно составляет 25 мкг в день, с последующим контролем через 6–8 недель. Во время беременности дозу тироксина нужно увеличивать на 30 %, а пациентам с синдромом короткой кишки также требуются более высокие дозы левотироксина для поддержания нормального уровня гормонов. [7]
Назначение левотироксина при аутоиммунном без нарушения функции щитовидной железы нецелесообразно. Это может обсуждаться только в редких случаях значительного увеличения щитовидной железы, вызванного аутоиммунным тиреоидитом.
Литература:
- Tagoe CE, Sheth T, Golub E, Sorensen K. Ревматические ассоциации аутоиммунных заболеваний щитовидной железы: систематический обзор. Clin Rheumatol. 2019 июль; 38 (7):1801–1809. [PubMed]
- Leung AKC, Leung AAC. Оценка и ведение ребенка с гипотиреозом. World J Pediatr. 2019 Апрель; 15 (2):124–134. [PubMed]
- Руджери Р. М., Тримарчи Ф., Джуффрида Г., Черто Р., Кама Э., Кампенни А., Алибранди А., Де Лука Ф., Васневска М. Аутоиммунные сопутствующие заболевания при тиреоидите Хашимото: различные модели ассоциации во взрослом возрасте и в юношеском/подростковом возрасте. Eur J Эндокринол. 2017 февраль; 176 (2): 133–141.
- Уильямс Д. Е., Ле С. Н., Годлевска М., Хок Д. Е., Бакл А. М. Тиреоидная пероксидаза как аутоантиген при Хашимото: структура, функция и антигенность. Горм Метаб Рез. 2018 декабрь; 50 (12): 908–921. [PubMed]
- Ю В. С., Чунг Х. К. Последние достижения в области аутоиммунных заболеваний железы. Эндокринол Метаб (Сеул). 2016 сентябрь; 31 (3): 379–385. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]
- Лю М., Мерфи Э., Амерсон Э. Х. Переосмысление скрининга аутоиммунных заболеваний железы при витилиго. J Am Acad Дерматол. 2016 Декабрь; 75 (6): 1278–1280. [PubMed]
- Петунина, Н. А. Течение беременности у пациенток с гипофункцией щитовидной железы / Н. А. Петунина, Л. В. Трухина. — Текст: непосредственный // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. — 2010. — № 4. — С. 6–9.
