Ключевые слова: цирроз печени, клетки Купфера, портальная гипертензия
Введение
Цирроз характеризуется фиброзом и образованием узелков в печени, возникающих вследствие хронического повреждения, что приводит к нарушению нормальной структуры долек печени. Различные факторы могут повлиять на печень, включая вирусные инфекции, воздействие токсинов, наследственные заболевания или аутоиммунные процессы. Первоначально печень формирует рубцовую ткань (фиброз) в ответ на каждое повреждение, сохраняя при этом свою функцию. Однако при продолжительном воздействии повреждающих факторов большая часть ткани печени подвергается фиброзу, что приводит к утрате функций и развитию цирроза.
Этиология
Хронические заболевания печени часто приводят к развитию цирроза. В развитых странах основными причинами цирроза являются вирус гепатита С, алкогольная болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит. В то время как в развивающихся странах наиболее частыми причинами цирроза являются вирусы гепатита В (ВГВ) и С. [1] Среди других причин цирроза можно выделить аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит альфа-1-антитрипсина, синдром Бадда-Киари, лекарственное поражение печени и хроническую правостороннюю сердечную недостаточность. Криптогенный цирроз относится к циррозу с неустановленной причиной.
Патофизиология
В развитии цирроза печени участвуют различные клетки, включая гепатоциты и клетки, выстилающие синусоиды, такие как печеночные звездчатые клетки (ЗСК), синусоидальные эндотелиальные клетки (СЭК) и клетки Купфера (КК). ЗСК, составляющие часть стенки синусоидов, накапливают витамин А. Под воздействием воспалительных цитокинов они активируются, превращаются в миофибробласты и начинают синтезировать коллаген, что ведет к фиброзу. СЭК выстилают синусоиды, создавая поры (фенестрации) в стенке, которые способствуют обмену жидкостей и питательных веществ между синусоидами и гепатоцитами. [2] Хроническое употребление алкоголя может вызвать утрату фенестрации, что способствует развитию перисинусоидального фиброза. [3] КК — это макрофаги, расположенные вдоль синусоидов, которые играют роль в процессе фиброза, выделяя вредные медиаторы при повреждениях и выступая антиген-презентирующими клетками для вирусов. [4] Гепатоциты также участвуют в процессе развития цирроза, выделяя активные формы кислорода и воспалительные медиаторы, что активирует ЗСК и усиливает фиброз печени. [5] Основные причины заболеваемости и смертности при циррозе связаны с развитием портальной гипертензии и гипердинамического кровообращения. Портальная гипертензия возникает вследствие фиброза и изменений в регуляции сосудов как внутри печени, так и за её пределами, что ведет к формированию коллатерального кровообращения и усилению гипердинамики. [6] Внутрипеченочные СЭК продуцируют оксид азота (NO) и эндотелин-1 (ET-1), которые регулируют сокращение и расслабление синусоидов, контролируя кровоток. У пациентов с циррозом увеличивается производство ET-1 и чувствительность его рецепторов, при этом снижается синтез NO, что вызывает внутрипеченочную вазоконстрикцию и повышает сосудистое сопротивление, инициируя портальную гипертензию. Сократительное действие ЗСК в синусоидах усиливает это сопротивление, что ведет к образованию коллатерального кровотока для компенсации повышенного давления в печени. [6] В системном и спланхническом кровообращении наблюдается противоположный эффект — повышается продукция NO, что вызывает вазодилатацию и снижение сосудистого сопротивления, активируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Это приводит к задержке воды и натрия и развитию гипердинамической циркуляции. В результате цирроз с портальной гипертензией характеризуется снижением вазодилататоров (главным образом NO) в печени, но их избытком в системной и спланхнической циркуляции, что вызывает синусоидальную вазоконстрикцию и вазодилатацию в других частях тела. Коллатеральные сосуды усиливают гипердинамическое кровообращение, увеличивая венозный возврат к сердцу. [6] [7]
Физикальный осмотр
Пациенты с циррозом могут быть бессимптомными или иметь явные симптомы, в зависимости от того, является ли их цирроз компенсированным или декомпенсированным. В случае компенсированного цирроза заболевание обнаруживается случайно при проведении лабораторных тестов, физического осмотра или визуализирующих исследований. Часто наблюдается легкое или умеренное повышение уровня аминотрансфераз или гамма-глутамилтранспептидазы, а также возможное увеличение печени или селезенки при осмотре. В противоположность этому, при декомпенсированном циррозе пациенты могут проявлять широкий спектр симптомов, связанных с нарушением функции печени и портальной гипертензией. Наличие асцита, желтухи, печеночной энцефалопатии, варикозного кровотечения или гепатоцеллюлярной карциномы указывает на переход цирроза из компенсированного в декомпенсированный. К другим осложнениям цирроза относятся спонтанный бактериальный перитонит и гепаторенальный синдром, которые могут развиваться у пациентов с асцитом.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Портальная гипертензия может вызывать асцит, гепатоспленомегалию и расширение околопупочных вен, что приводит к образованию «головы медузы». Варикозное расширение вен пищевода также является возможным осложнением цирроза, которое может привести к высокому уровню смертности (не менее 20 %) в течение 6 недель после кровотечения. Пациенты с алкогольным циррозом могут столкнуться с увеличенным риском избыточного бактериального роста в тонком кишечнике и хронического панкреатита, а у пациентов с хроническими заболеваниями печени наблюдается более высокий риск формирования желчных камней.
Гематологические нарушения
Анемия может возникнуть из-за дефицита фолиевой кислоты, гемолитической анемии и гиперспленизма. Панцитопения может быть вызвана гиперспленизмом при портальной гипертензии, нарушениями свертываемости крови, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и гемосидерозом.
Почечные нарушения
У пациента с циррозом может развиться гепаторенальный синдром из-за системной гипотензии и почечной вазоконстрикции, что приводит к недостаточному наполнению. Спланхническая вазодилатация снижает эффективный приток крови к почкам, активируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что вызывает задержку натрия и воды и сужение почечных сосудов. Однако этого недостаточно для преодоления системной вазодилатации, вызванной циррозом, что приводит к почечной гипоперфузии и в конечном итоге к почечной недостаточности.
Легочные нарушения
Цирроз может проявляться гепатопульмональным синдромом, портопульмональной гипертензией, печеночным гидротораксом, снижением сатурации кислорода, нарушением вентиляции и перфузии, снижением диффузионной способности легких и гипервентиляцией.
Нарушения со стороны кожи
Пациенты с циррозом могут иметь паукообразные невусы, что связано с гиперэстрогенемией. Дисфункция печени вызывает дисбаланс половых гормонов, что приводит к повышенному соотношению эстрогена к свободному тестостерону и образованию паукообразных невусов. Желтуха, наблюдаемая при уровне билирубина в сыворотке крови выше 3 мг/дл, также встречается при декомпенсированном циррозе.
Нарушения со стороны эндокринной системы
Пациенты с алкогольным циррозом могут развить гипогонадизм и гинекомастию. Эти состояния могут возникать из-за гиперчувствительности рецепторов эстрогенов и андрогенов, а также дисфункции гипоталамуса и гипофиза. Гипогонадизм может привести к снижению либидо и импотенции у мужчин, потере вторичных половых признаков и феминизации. У женщин это может вызвать аменорею, нерегулярные менструации и бесплодие.
Изменения ногтей
Могут наблюдаться барабанные перепонки, гипертрофическая остеоартропатия и контрактура Дюпюитрена.
Другие
Печеночный запах (сладкий, затхлый) и астериксис (непрерывный тремор при вытянутых руках) являются признаками печеночной энцефалопатии, которая может наблюдаться при циррозе. Цирроз может также привести к гипердинамическому кровообращению, снижению мышечной массы, мышечным спазмам и пупочной грыже.
Литература:
- Наво С., Перлемутер Г., Балиан А. [Эпидемиология и естественное течение цирроза]. Преподобный Прат. 2005 30 сентября; 55 (14): 1527–32.
- Braet F, Wisse E. Структурные и функциональные аспекты фенестр синусоидальных эндотелиальных клеток печени: обзор. Comp Hepatol. 2002 23 августа; 1 (1):1.
- Deaciuc IV, D'Souza NB, Fortunato F, Hill DB, Sarphie TG, McClain CJ. Вызванная алкоголем дисфункция синусоидальных эндотелиальных клеток у мышей связана с обострением апоптоза печени и может быть устранена путем ингибирования каспазы. Hepatol Res. 2001 янв. 01; 19 (1):85–97.
- Kolios G, Valatas V, Kouroumalis E. Роль клеток Купфера в патогенезе заболеваний печени. World J Gastroenterol. 2006 14 декабря; 12 (46):7413–20
- Bataller R, Brenner DA. Фиброз печени. J Clin Invest. 2005 февраль; 115 (2):209–18.
- Ким М. Ю., Байк С. К., Ли С. С. Гемодинамические изменения при циррозе и портальной гипертензии. Korean J Hepatol. 2010 Декабрь; 16 (4):347–52.
- Ким М. Ю., Байк С. К. [Гипердинамическое кровообращение у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией]. Korean J Gastroenterol. 2009 сентябрь; 54 (3):143–8.
