Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек.
Замедление и предотвращение прогрессирования хронических заболеваний почек представляет собой одну из серьезнейших проблем современной нефрологии. Развитие подавляющего большинства хронических болезней почек сопровождается потерей функционирующих нефронов, снижением почечных функции и развитием почечной недостаточности.
Классификация стадии хронической почечной недостаточности:
- Латентная. Протекает без выраженных симптомов. Обычно выявляется только по результатам углубленных клинических исследований. Клубочковая фильтрация снижена до 50–60 мл\мин, отмечается периодическая протеинурия.
- Компенсированная. Пациента беспокоит повышенная утомляемость, ощущение сухости во рту. Увеличение объема мочи при снижении ее относительной плотности. Снижение клубочковой фильтрации до 49–30 мл\мин. Повышен уровень креатинина и мочевины.
- Интермиттирующая. Выраженность клинических симптомов усиливается. Возникают осложнения, обусловленные нарастающей ХПН. Состояние пациента изменяется волнообразно. Снижение клубочковой фильтрации до 29–15 мл\мин, ацидоз, стойкое повышение уровня креатинина.
- Терминальная. Характеризуется постепенным снижением диуреза, нарастанием отеков, грубыми нарушениями кислотно-щелочного и водно-солевого обмена. Наблюдаются явления сердечной недостаточности, застойные явления в печени и легких, дистрофия печени, полисерозит.
Почки, играющие важнейшую роль в экскреции различных метаболитов и обеспечивающие водно-электролитный и осмотический гомеостаз, обладают большими компенсаторными возможностями, и гибель даже 50 % от общего количества двух миллионов нефронов может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями. В практике встречаются случаи, когда основное заболевание, явившееся причиной ХПН, диагностируется слишком поздно. Нередко поводом для первого обращения к врачу служат клинические признаки уже развывшийся ХПН. В этом случае врач уже оценивает тяжесть заболевания и главной целью терапии будет только сохранение остаточной функции почек и торможение дальнейшего прогрессирования болезни.
При хронической почечной недостаточности из-за различных причин происходит замещение почечной ткани рубцовой, структура почек меняется, площадь здоровой ткани сокращается, в результате чего объем фильтруемой крови постепенно снижается. При этом оставшиеся, клубочки и канальцы гипертрофируются, усиливая свою функцию для компенсации этого состояния. Потеря 75 % ткани почек приводит лишь к 50 % снижения объема фильтрации крови.
Как следствие, снижается объем фильтрации крови, в организме нарушается соотношение воды и солей (электролитов), что проявляется тошнотой, рвотой, мышечными подергиваниями, в тканях накапливается жидкость, что проявляется отеками, одышкой (из-за накопления жидкости в легких). Плотность мочи уменьшается, она становится более светлой, пациента начинают беспокоить частые мочеиспускания.
За день через почки проходит около 150 литров жидкости, из которых образуется 1,5–2 литра мочи. Так осуществляется регуляция состава и объема плазмы.
Существуют лабораторные предикторы ХПН, благодаря которым можно диагностировать патологию на ранних стадиях. К ним относятся степень протеинурии и ее селективность, хроническая анемия, инфицированность мочевыводящей системы, такой компенсаторный механизм как клубочковая гиперфильтрация, приводящий к усилению протеинурии, микроглобулинурия, гиперурикемия, урикозурия, гиперлипопротеидемия, гиперпродукция иммуноглобулинов. Учитывая, что эти показатели изменяются при гибели 60–755 действующей почечной ткани и процесс этот необратим, особенно остро встает вопрос о лабораторных показателях — предвестниках ХПН. С чего нужно начать врачу, когда больной пришел на прием с такими классическими жалобами как головокружение, быстрая утомляемость, потеря интереса к окружающему, потеря памяти, понижение аппетита и иногда кожный зуд для того чтобы понять, что основное заболевание почек запущено и скрыто прогрессирует ХПН? Конечно же с подробного анамнеза и направления в лабораторию на общий анализ крови (ОАК) и мочи (ОАМ). В ОАК возможны следующие: скорость оседания эритроцитов 10–15 мм\час, количество лейкоцитов в норме, гемоглобин в норме или на 2–4 единицы ниже, лейкоформула в норме.
Скажем так, что и ОАК картину в скрытом периоде ХПН не проясняет и подозрения на этот диагноз не вызывает. Громадная роль уделяется ОАМ и в частности ее забору. Именно на приеме врач должен объяснить больному, что в лабораторию нужно нести в чистой стеклянной посуде концентрированную (утреннюю) мочу, среднюю порцию, что время от забора мочи до ее исследования не должно превышать двух часов. В лаборатории немедленно измерить рН и удельный вес, т. к. в щелочной моче быстро растворяются лейкоциты и гиалиновые цилиндры, подкисление мочи до рН 5,0 способствует их сохранению. При оценке относительной плотности мочи следует иметь в виду, что основными осмотическим активными веществами мочи являются натрий с сопровождающими его анионами, мочевина, а также глюкоза. У больных с выраженной глюкозурией при оценке функции почек надо вносить поправку 0,004 на 1 % сахара. Кроме того, относительная плотность мочи отражает содержание не только осмотически активных веществ, но и белка и контрастных веществ, поэтому при выраженной протеинурии надо также вносить поправку на 0,001 на 3г\л белка и не исследовать относительную плотность мочи в течение 1–2 дней после применения контрастных веществ. Кроме того, повышение температуры на каждые три градуса снижает относительную плотность на 0,001, это следует иметь в виду, учитывая, что урометры обычно калибруются при 16 градусах. В норме колебания относительной плотности мочи в течение суток составляет 1005–1025. Обнаружение относительной плотности выше 1018–1020 в утренней порции мочи говорит о достаточной концентрационной функции почек, соответственно снижение ее должно быть настораживающим фактором и поводом к дальнейшему углубленному обследованию больного, в частности определения концентрации креатинина в сыворотке крови. Незначительная альбуминурия, обнаружение при микроскопии цилиндров и эритроцитов завершают картину мочевого осадка в скрытый период ХПН.
Собирая полный анамнез на приеме, нужно пациенту пояснить о правильности забора мочи на анализ. Качественная работа лаборатории позволит не только повысить процент выявляемости ХПН в скрытом периоде, но и позволит выявить основное заболевание, приведшее к ХПН, также поможет определить лечение ХПН всех стадий.
Лечение ХПН I-IV стадий направлено на снижение темпов прогрессирования почечной недостаточности и складывается из диетических рекомендаций, контроля артериального давления, коррекции анемии, гиперлипидемии и других консервативных мероприятий.
Лечение ХПН терминальной V стадии осуществляется методами заместительной терапии:
— гемодиализ;
— перитонеальный диализ;
— трансплантация почки.
К сожалению, большая часть заболеваний, приводящих к ХПН, на сегодняшний день неизлечимы. Скорость прогрессирования почечной недостаточности существенно зависит от того, насколько пациент придерживается рекомендаций нефролога по диете, медикаментозной терапии. Факторами риска, ухудшающими работу почек, являются: бесконтрольный прием лекарственных препаратов (антибиотики, жаропонижающие, обезболивающие, мочегонные препараты, биологически активные добавки), высокое артериальное давление, алкоголь.
Литература:
- Ф. И. Белялова и Н. Н. Винковой. Хроническая болезнь почек. Рекомендации по диагностике и лечению. Иркутск; 2011.
- К. Я. Гуревич, Ю. В. Константинов, Н. А. Беляков, В. Р. Шумилкин, А. К. Гуревич. Перитонеальный диализ. Санкт-Петербург. 1999г.
- Н. А. Мухин, И. Е. Тареева, Е. М. Шилов. Диагностика и лечение болезней почек. М.,2002г.
- Collins A., Xue J. Z., Louis T. Estimating the number of patients and medical cost for end-stage renal disease in the US to the year 2010.J. Am.Soc.Nephrol. 2000; 11:133А
