Актуальные проблемы диагностики и лечения инфильтративно-отечной формы рака молочной железы с метастазами в кости

Общая заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) населения Республики Мордовия (РМ) и Российской Федерации (РФ) в целом неуклонно растёт. Хотя в последние годы отмечается тенденция по снижению числа вновь выявленных больных раком легкого и желудка, т. е. отрицательный прирост, но заболеваемость некоторыми формами злокачественных опухолей резко увеличивается. По данным канцер- регистра. Республиканского онкологического диспансера (РОД) РМ это относится у женщин к раку молочной железы (РМЖ), меланоме кожи, к раку шейки матки, раку эндометрия и ряду других локализаций ЗНО (Табл.1)

Таблица 1

Темпы прироста заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Мордовии (1992–2012 гг.)

Несмотря на успехи современной онкологии, метастазирование РМЖ в кости существенно осложняет тактику лечения. По данным ряда исследователей [1], около 60 % больных раком РМЖ уже имеют морфологически подтверждаемые микрометастазы в начале первичного лечения и до 75 % в более поздний период, большинство из которых составляют метастазы в кости (КМ). Они значительно отягощают течение болезни, ухудшают качество жизни пациентки, поскольку обуславливают возникновение болевого синдрома, угрозу патологического перелома. Характер анатомических проявлений МК при РМЖ вначале до6–6 месяцев является остеопластическим или смешанным, а далее преимущественно остеолитическим [3].

Хотя КМ и являются относительно благоприятными прогностическим признаком по сравнению с поражением висцеральных органов, они оказывают заметное влияние на продолжительность жизни: 5-летняя выживаемость больных с РМЖ с костными метастазами по данным ряда авторов составляет 20 % [2].

Основными компонентами комплексного лечения КМ- поражения при РМЖ, помимо оперативного, является дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), полихимиотерапия (ПХТ) и гормонотерапия (ГТ). При этом зачастую выявляется целый комплекс побочных эффектов и осложнений [2,4], таких как нефротоксичность и риск развития тромбоэмболических осложнений. По их данным это может объясняться внутрисосудистым связыванием этих препаратов с кальцием с образованием комплексов, повреждающих почки при выведении с мочой. Предполагают, что при назначении антрациклинов одновременно с антиметаболитами (5–FU) и цитостатиками подавляется фибринолиз, при этом частота тромбоэмболических осложнений составляет 11 % [2,3]. И, наконец, исследования последних лет говорят о том, что длительный прием ингибиторов ароматазы при ГТ приводит к снижению плотности костной ткани, что сопровождается повышенным риском переломов. Подтвердить или опровергнуть все вышеуказанное и было нашей задачей.

Для исследования были проанализированы 74 истории больных РМЖ с костными метастазами, верифицированными при рентгенографии и сцинтиграфии скелета. Функциональное состояние почек изучено методом радиоренографии (РРГ). Возраст больных от 34 до 70 лет (средний возраст — 53,9+- 1,9 года). Стадии опухолевого процесса были:

А) в т. ч. T2N2M1 — Б) стадия, в т. ч.T4N1M1 T3N2M1 T4N2M1

Радиренографию и сцинтиграфию проводили перед началом комплексного лечения больных с РМЖ и сразу после завершения всего комплекса лечебных мероприятий. При РРГ-ии применялся радиофармпрепарат (РФП)-технемаг -99m Тс с целью оценки суммарной и раздельной секреторно-выделительной функции почек и верхних мочевых путей. Для сцинтиграфии скелета использовался РФП — технефор-99м Tc, обладающий высокой тропностью к костной ткани. Исследование осуществлялось на гамма — Камере фирмы «Филипс». На сцинтиграммах отмечалась гиперфиксация препарата в очагах повышенного метаболизма костной ткани, что было характерно для остеобластических метастазов.

Курс лечения занимал в среднем 4–5 месяцев и состоял из предоперационной адьювантной ПХТ. Сюда входили циклофосфан — 2,4 по 400мг в/м № 6 через день, доксорубицин — 100мг по 50 мг в/в — в 1й и 8й дни, 5- FU — 1,5г по 750 мг в/в в 1й и 8й дни. Всего проводилось 4–5 подобных курсов ПХТ. На 2-ом этапе проводилась радикальная мастэктомия. Следующим этапом была дистанционная лучевая терапия с суммарной очаговой дозой(СОД) на постоперационный шов 50–60 Грей(ГР) и на регионарные лимфоузлы 46–50Гр. На заключительном этапе курс антиэстрогенной эндокринной терапии, ингибиторами ароматазы — анастрозолом или аримидексом по 1 мг ежедневно.

При анализе 74 истории болезней, амбулаторных карт и результатов радионуклидных исследований за период с 2003 года –по 2012 года не выявил у наблюдаемого контингента до начала лечения нарушений функции почек и тромбоэмболических расстройств венозного кровообращения у наблюдаемых больных. Однако окончательные результаты комплексного лечения метастатического РМЖ удалось проследить только у 56 больных(75,6 %).Остальным 18 больным (24,4 %)не удалось довести весь запланированный курс лечения до конца.

Оказалось, что у 13 больных (23 %) были выявлены ренографически нарушения секреторно-выделительной функции почек по воспалительно-паренхиматозному типу и у 2-х пациенток — по обструктивному типу. Подобные изменения свидетельствуют о нарушениях функции и структуры проксимальных канальцев, препятствующих выделению нефротропного РФП в мочесобирательную систему нефрона в виде провизорной мочи. (31). Это может объясняться нефротоксическим действием такой комбинации антрациклинов с антиметаболитами и цитостатиками, приводящем к тубулярной и гломерулярной дисфункции(21,30,32).

Так же выяснилось, что среди больных, получавших такую терапию, частота тромбоэмболических осложнений составила 21 % (у 16 больных). Значит, у больных РМЖ с костными метастазами, находящихся на постельном режиме и получавших такую лекарственную комбинацию, существенно активируется коагуляционный каскад, (29).Это неизбежно приводило к повышению агрегационной способности тромбоцитов и снижению (особенно в течение 1– ого месяца лечения, уровня тромбомодулина. Поэтому, такая тактика лечения требовала контроля системы гемостаза. связи с этим не реже 1 раза в месяц определялось Международное нормализованное отношение(МНО) и поддерживалось в пределах 2,0–3,0 (18).Такой контроль был необходим из-за использования в нейтрализации тромбозов низкомолекулярных гепаринов, варфарина, тромбоасса, аспирина. Игнорирование показателей МНО могло привести к повышению риска кровотечений или, или наоборот, снижению эффективности тромбопрофилактики.

В то же время сцинтиграфически с 99- м Тс-технефором было установлено, что в результате дистанционного облучения с помощью линейного ускорителя костных метастазов у 32 больных(57 %) наблюдалась задержка роста опухоли, у 17 больных (30 %) уничтожение метастаза с восстановлением костной структуры и у 7 больных (12 %) наблюдалось развитие остеосклероза на месте деструктивного процесса, что подтверждено рентгенологически. Наиболее часто нами использовался режим укрупненного фракционирования по 4–5 Гр в сутки. Всего 5–6 фракций до суммарной очаговой дозы (СОД) 20–28 Гр, что изоэффективно дозами 36–40Гр при обычном фракционировании с РОД — 2,0 Гр за сутки. При множественном поражении ребер, трубчатых костей и выраженных болях у ослабленных больных применяли 2–3 облучения с РОД-6–8 Гр при интервале между фракциями в 2–3 дня.

В результате проведенного исследования выяснилось что, основными компонентами комплексного метастатического костного поражения РМЖ является операция, лучевое лечение, гормоно- и химиотерапия. Удельный вес каждого компонента зависит от конкретной клинической ситуации — возраста больной, состояния овариально-менструальной функции, уровня рецепторов гормонов, локализации костных метастазов и их количества, длительности безрецидивного интервала, наличие метастатического поражения внутренних органов. Лечение больных с метастатическим РМЖ должно быть комплексным и основываться на рациональном применении системной терапии и локальных лучевых воздействий, которые следует использовать так и в такой последовательности, чтобы по возможности достичь максимальной ликвидации симптомов при наименьшей интоксикации.

Все же на сегодня имеется несомненные достижения в изучении РМЖ благодаря своевременному обнаружению костных метастазов методом радиосцинтиграфии с 99м — Тс- техноформ, что повлияло на тактику комплексного лечения РМЖ. Внедрение в повседневную клиническую практику новых антиэстрогенных противоопухолевых средств позволило добиться стабильных и достаточно высоких показателей 5- летней выживаемости в данной ситуации с 31,4 % в 1992г. До 67 % в 2012. Сегодня даже с диагнозом метастатического РМЖ не становиться для женщины приговором. Поиск новых методов диагностики и лечения РМЖ продолжается

Подводя итог проведенного исследования можно с уверенностью установить

1.         Что важное место в определении локализации костных метастазов РМЖ имеет сцинтиграфия скелета с 99-м Те-технофором.

2.         Применение в комплексе лекарственной терапии РМЖ антиметаболитов, цитостатиков с антрациклинами хотя и вызывают ряд побочных эффектов, но обязательно РРГ и контроль уровня МНО позволяют принять меры по лекарственной коррекции уродинамики и своевременной тромбопрофилактики.

3.         Лучевая терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения костных метастазов.

4.         Подтверждено, что назначение ингибиторов ароматазы аримидекса или анастрозола высоко эффективно в лечении РМЖ и не противопоказаны больным с наличием тромбоэмболических осложнений.

Литература:

1.                 Захарова Н. А., Семиглазов В. Ф., Даффи С. В. Скрининг рака молочной железы, проблемы и решения.-М.: ГЭОТАР — Медиа, 2011–176с.

2.                 Мерабишвили В.М Выживаемость онкологических больных. СПб.: Коста 2006г-440 с.

3.                 Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В., Нургазиев К. Ш. Обоснование стандартов лечения рака молочной железы// Алматы. -2007.-364с.

4.                 Семиглазов В. Ф. Стратегические и практические к решению проблемы рака молочной железы// Вопр. Онкол.-2012.-Т.58, № 2.-с.148–152