Принцип участковости в организации первичной медико-санитарной помощи: исторический аспект



В статье исследуется историческое развитие и современное состояние амбулаторно-поликлинической системы как основного элемента отечественного здравоохранения. Рассматриваются принципы организации первичной медико-социальной помощи, среди которых ключевую роль играет территориально-участковый принцип. Освещается историческое развитие этого принципа, начиная с введения в России в XVI веке Аптекарского приказа, заложившего основы централизованного управления медициной. Особое внимание уделяется земской медицине XIX века, формированию фабричной медицины и реформам XX века, включая переход к страховой медицине рабочих и введение социального страхования. Подчеркивается важность советского опыта организации здравоохранения, основанного на принципах доступности, бесплатности и профилактической направленности. Современные подходы, закреплённые в основном законе в сфере здравоохранения, продолжают развивать эти традиции, обеспечивая доступность медицинской помощи по территориально-участковому принципу.

Ключевые слова: принцип участковости, медицинская помощь, правовое регулирование, первичная медико-санитарная помощь.

Основополагающим элементом отечественного здравоохранения в обеспечении помощи населению является амбулаторно-поликлиническая система. Эффективность работы системы и качество предоставляемой помощи зависят от правильной и рациональной организации деятельности медицинских учреждений. Работа амбулаторно-поликлинических учреждений строится на принципах общедоступности, единства лечебных и профилактических мероприятий, а также участковости.

Территориально-участковый принцип заключается в формировании групп населения, обслуживаемых медицинскими учреждениями, по месту их проживания, трудовой деятельности или учебы [6].

Исторические истоки данного принципа в организации здравоохранения восходят к концу XVI века, когда был учрежден Аптекарский приказ, положивший начало централизованному управления медицинским делом [3, с. 52]. Этот административно-судебный орган возглавлялся боярами, приближенными к царскому двору, что подчеркивало его особую важность. На основании сохранившихся данных основные функции Аптекарского приказа включали:

— организация медицинской деятельности, включая непосредственное врачевание;

— выдачу разрешений на право занятия медицинской практикой;

— обеспечение военно-медицинской службы.

Известно, что к числу медицинских работников того времени относились доктора, лекари, аптекари. Доктора занимались лечением и выдачей медицинских рекомендаций, лекари выполняли назначения докторов (аналогично современным медицинским сестрам или фельдшерам), а аптекари занимались приготовлением лекарств. Аптекарский приказ осуществлял контроль за качеством медицинского обслуживания и обеспечивал правовое регулирование врачебной деятельности, включая выдачу разрешений на ее осуществление. Кроме того, Приказ приглашал на службу иностранных врачей, организовывал их подготовку и распределял их по местам работы, ориентируясь на потребности уездов [2].

Симптомы заболеваний, сведения о методах лечения больного, используемых лекарствах, а также профилактические меры по предупреждению болезней фиксировались лекарями в так называемых «дохтурских сказках» (историях болезней) [7].

Во времена правления Петра I были изданы нормативные акты, регламентирующие медицинскую помощь в армии. Устав Воинский [8] и Устав Морской [9], отредактированные лично Петром Великим, содержали основные указания, определяющие порядок и периодичность осмотров раненых и больных.

В 1721 году Аптекарский приказ был преобразован в Медицинскую канцелярию, что стало важным шагом в становлении государственной медицины [10]. Значимым этапом развития медицинского законодательства было издание в 1832 году Свода законов Российской империи. В XIII том Свода включал три книги «Учреждений и Уставов Врачебных по гражданской части». Книга первая — «Учреждения Врачебные», где содержались положения, регламентирующие порядок и правила деятельности медицинских чиновников и вольнопрактикующих врачей, а также нормы, определяющие организацию работы аптек. Книга вторая — «Устав медицинской полиции», устанавливавшая правила охраны общественного здоровья, включая меры по предупреждению и ликвидации массовых и инфекционных заболеваний. Книга третья — «Устав судебной медицины», посвященная вопросам судебно-медицинских деятельности. Также были разработаны необходимые инструкции для медицинских чиновников (врачей, лекарей, акушеров и повивальных бабок) и вольнопрактикующих врачей по оказанию медицинской помощи [11].

Для предотвращения массовых и инфекционных заболеваний помещики-землевладельцы были обязаны содержать в своих именьях лекарей для лечения «несложных» болезней крестьян [12]. Владельцев крупных фабрик и заводов должны были разворачивать на своих предприятиях больничные кабинеты и приглашать лекарей для оказания помощи вольнонаемным рабочим [13].

Согласно Земскому положению 1864 года, земские учреждения взяли на себя управление учреждениями, которые ранее находились в ведении приказов общественного призрения. Однако медицинская инфраструктура оставалась крайне ограниченной: в губернских и иногда в уездных городах функционировало лишь от одной до четырех больниц на всю губернию, тогда как сельское население практически не имело доступа к амбулаторной медицинской помощи. Врачи в основном проживали в городах.

Со временем оказание медицинской помощи начало стоится на принципах общественной службы. Врач-общественник должен был не только лечить, но и заниматься просвещением населения, укрепляя его доверие к научной медицине [5, с. 113-116].

Деятельность Пироговских съездов, начавшаяся с первого съезда в 1885 году, стала важным этапом в развитии земской медицины. На съездах была создана секция общественной медицины, которая определила ключевые вопросы организации общественной медицины [14].

На раннем этапе становления земской медицины было заложена разъездная система, направленная на равномерное распределение медицинской помощи. Основная цель заключалась в том, чтобы «врач не был ближе к одним и дальше от других». Однако эта система быстро проявила свою нерациональность и несостоятельность: врачи, были вынуждены постоянно разъезжать по участку, посещая селения и могли посетить подконтрольные фельдшерские пункты только раз в неделю. Кроме того, врачи разъезжали по уезду со случайным запасом медикаментов, а больные, не запоминая расписание передвижения врачей, часто приходили в приемные пункты за помощью, где врача уже не было. Врачи преодолевали значительные расстояния, достигающие сотни верст, успевая подать медицинскую помощь лишь единичным больным [5, с. 118].

В 1875 году на смену разъездной системе была введена смешанная, стационарно-разъездная система. Врачи находились на постоянных пунктах и выезжали в селения 2–3 раза в неделю. Параллельно велась работа по увеличению числа врачебных участков и переходу к стационарной системе. Радиус участка, который в начале считался допустимым в 25 верст, к 1890-м годам был сокращен до 5 верст [5, с. 118-119].

В 1890-х годах велась дискуссия о развитии земской медицины. Встал вопрос о необходимости углубить работу в существующих амбулаториях, привлекая специалистов, или расширить медицинскую помощь, охватывая новые уезды, лишенные медицинских услуг: «Что важнее — интенсивное развитие медицинской помощи в участке или экстенсивное в уезде?» Этот вопрос был частично решен за счет направления земских врачей в научные центры для повышения квалификации. Врачи общей практики («врачи-энциклопедисты») осваивали широкий круг научных знаний, что позволяло им оказывать помощь по многим заболеваниям. В итоге земская медицина, основанная на принципе участковости, приобрела два основных направления: лечебное, направленное на оказании медицинской помощи и санитарно-предупредительное, сосредоточенное на профилактику заболеваний и улучшение санитарных условий [1, с. 120-123].

В последней четверти XIX века начался перенос центра жизни из деревни в город, что было связано с ростом наемного труда и развитием промышленности. Возникла необходимость организации городской медицины, особенно для рабочих фабрик и заводов. Для предотвращения эпидемий, включая холеру, и улучшения санитарных условий на промышленных предприятий был принят закон от 3 июня 1886 года [15]. Этот закон обязывал предпринимателей разворачивать больничные учреждения на фабриках и заводах. Началось развитие фабричной медицины, став основой первичной медико-социальной помощи. Организация врачебного дела для рабочих было основано на территориальном принципе приближенности к месту их работы.

К 1887 году на крупных предприятиях были построены больничные здания, соответствующие санитарным требованиям [16]. Однако помощь рабочим, хотя и гарантировалась законом, организовывалась неравномерно: в ряде уездов оказывалась качественная медицинская помощь, в то время как некоторые фабриканты, воспринимая обязательства как бремя, пытались минимизировать расходы или уклонялись от выполнения требований закона [5, с. 200-214].

В начале XX века в России было введено социальное страхование, что привело к реформированию системы фабричной медицины. В 1912 году был издан закон о страховании рабочих, который стал важным шагом на пути к развитию системы здравоохранения, основанной на принципе участковости [17]. Владельцы крупных фабрик получили возможность организовывать медицинскую помощь через «больничные кассы». На смену фабрично-заводской медицине пришла страховая медицина рабочих. Это ознаменовало переход от системы корпоративной ответственности (отношений «рабочий-предприниматель») к модели обязательного социального страхования.

После революции основным органом управления здравоохранением стал Народный Комиссариат здравоохранения, созданный в 1918 году и впоследствии преобразованный в Министерство здравоохранения [18]. Первые декреты советской власти утвердили принцип бесплатности и общедоступности медицинской помощи для всех граждан. Особое значение имел декрет 1924 года, который установил обязанности медицинского персонала и закрепил их деятельность на основе территориального подхода [19].

Медицинская помощь предоставлялась не только трудящимся рабочим, но и членам их семей. Оказание медицинской, фармацевтической помощи, а также родовспоможение было признано одним из видов социального обеспечения и отнесено к категории социальной помощи. Право на получение медицинской помощи имели право все трудящиеся, зарабатывающие себе на жизнь трудом. Виды медицинской помощи включали: неотложную помощь при внезапном ухудшении здоровья, амбулаторное лечение; родовспоможение; стационарное лечение, санаторно-курортное лечение и помощь на дому. Организация помощи осуществлялось по территориально-участковому принципу, что обеспечивало ее доступность для всего населения.

В послевоенные годы важнейшим законодательным актом советского времени стал кодифицированный акт 1969 года [20]. Статья 4 этого законодательного акта закрепила принцип общедоступности медицинской помощи, которая предоставлялась бесплатно. Приоритетным направлением здравоохранения было объявлено профилактическое направление, включающее внедрение профосмотров и диспансеризации. Часть 1 статьи 35 закрепляла основополагающий принцип оказании медицинской помощи, связанный с территориальной привязанностью к месту жительства или работы граждан. Этот принцип, унаследованный из земского здравоохранения, где он основывался на формировании земских врачебных участков, был не только подтвержден, но и модернизован с учетом новых реалий. Советская система здравоохранения опиралась на проверенный временем опыт, адаптируя эти подходы к новым условиям.

В настоящее время базовым законодательным актом в сфере здравоохранения является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года. Статья 10 настоящего закона закрепляет организацию оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или учебы, обеспечивая ее доступность и качество [6]. В соответствие с действующим законодательством предусмотрена организация различных видов медицинских участков, таких как фельдшерские, участки врача общей практики, терапевтические, комплексные и другие, с учетом численности обслуживаемого населения [21].

Таким образом, на протяжении веков в отечественном здравоохранении последовательно формировалась и совершенствовалась оптимальная модель организации первичной медико-социальной помощи, неизменно основанная на принципе участковости.

Литература:

1. Веселовский Б. Б. Исторический обзор деятельности земских учреждений С.-Петербургской (ныне Петроградской) губернии. (1865–1915 гг.) / Сост. Б. Б. Веселовским по поручению Петрогр. губ. зем. управы. — Петроград: Петрогр. губ. земство, 1917. — 621 с.
2. Куликов В. А. Роль Аптекарского приказа в деле оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения Руси в XVII веке/ Вестник фармации № 1 (63) 2014. — С. 98–102.
3. Мирский, М. Б. Медицина России XVI-XIX веков / М. Б. Мирский. — Москва: Росспэн, 1996. — 376 с.
4. Николай Иванович Пирогов и его наследие пироговские съезды: Юбил. изд. под ред. М. М. Гран, З. Г. Френкеля и А. И. Шингарева. 1810–1910. — Санкт-Петербург: А. М. Карачунский, 1911. — 257 с.
5. Скороходов Л. Я. Краткий очерк истории русской медицины / Л. Я. Скороходов. Ленинград: Практическая медицина, 1926.
6. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. 2011. № 48, ст. 6724.

7. Жиброва Т. В. «Дохтурские сказки» XVII века как исторический источник по изучению истории медицины. / Т.В.: Жиброва // Сточниковые чтения: сборник статей 17-ой Международной научной конференции, 24 мая 2019. — Москва: Изд-во ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н. А. Семашко», 2020. — С.137–140.

8. Устав воинский от 30 марта 1716 г. // ПСЗРИ. Собр. 1. Т. V. № 3006.
9. Морской устав от 13 января 1720 г. // ПСЗРИ. Собр. 1. T. VI. № 3485.
10. ПСЗРИ. Собр.1. Т. VI. № 3811. С. 412.
11. Учреждения и уставы врачебные по гражданской части // СЗ РИ. СПб, 1832. Т. XIII. Ч. 1, Ч. 2 и Ч.3.
12. О дозволении помещикам иметь особых врачей на собственном содержании, считая их в Государственной службе: высочайше утвержденное положение Комитета министров, объявленное Сенатом 19 января 1835 г. от 22 декабря 1834 г. // ПСЗРИ. Собр. 2. Т. IX. Отд. 2. № 7693. С. 285–286
13. О дозволении содержателям фабрик и мануфактур принимать Врачей на их заведения, и о присвоении им преимущества Врачей, на частных горных заводах, находящихся: высочайше утвержденное положение Комитета министров, объявленное Сенатом 9 июля от 3 мая 1832 г. // ПСЗРИ. Собр.2. Т. VII. № 5324. С. 244.
14. Николай Иванович Пирогов и его наследие пироговские съезды: Юбил. изд. под ред. М. М. Гран, З. Г. Френкеля и А. И. Шингарева. 1810–1910. — Санкт-Петербург: А. М. Карачунский, 1911. С. 112.
15. По проекту Правил о надзоре за заведениями фабричной промышленности и о взаимных отношениях фабрикантов и рабочих и об увеличении числа чинов фабричной инспекции: высочайше утвержденное мнение Государственного Совета от 3 июня 1886 г. // ПСЗРИ. Собр. 3. Т. VI. № 3769.
16. Об устройстве при фабриках и заводах в Московской губернии больничных помещений // Собрание узаконений и распоряжений правительства, издаваемое при Правительствующем Сенате. 1887. СПб: Тип. Правительствующего Сената, 1887. Первое полугодие. № 12. Ст. 126.
17. Об обеспечении рабочих на случай болезни: высочайше утвержденный одобренный Государственным Советом и Государственной Думой закон от 23 июня 1912 г. // ПСЗРИ. Собр. 3. Т. XXXII. Отд. 1. № 37446.
18. Об учреждении Народного комиссариата здравоохранения: Декрет СНК РСФСР от 11 июля 1918 г. // Известия ВЦИК. 1918. 14 августа. № 173.
19. О профессиональной работе и правах медицинских работников: Декрет ВЦИК и СНК от 1 декабря 1924 г. // Собрание узаконений и распоряжений Рабочего и Крестьянского правительства. 1924. № 88, ст. 892.
20. Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении: Закон Союза Советских Социалистических Республик от 19 декабря 1969 г. № 4589-VII // Ведомости Верховного Совета СССР. 1969. № 52, ст. 466.
21. Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (ред. от 21.02.2020) (Зарегистрировано в Минюсте России 27.06.2012 № 24726): приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, № 52, 24.12.2012.