Статья посвящена проблемным вопросам правового регулирования и реализации права граждан на льготное обеспечение лекарственными средствами. Автором исследовано современное состояние правового регулирования льготного лекарственного обеспечения в России, выделены такие проблемы, как: отсутствие лекарственного препарата в аптеках; проблемы возмещения государством расходов на самостоятельное приобретение гражданами лекарств; узкий перечень орфанных заболеваний; недостаточность финансового обеспечения соответствующих расходных обязательств субъектов РФ и другие. В статье сформулирован ряд предложений по разрешению указанных проблем, реализация которых будет способствовать более качественному выполнению Россией конституционных обязательств по охране здоровья и социальному обеспечению своих граждан.
Ключевые слова: социальное государство, социальное обеспечение, социальные гарантии, льготные лекарства, лекарственные средства, охрана здоровья, обеспечение лекарствами, социальная аптека, орфанные заболевания.
Согласно статье 7 Конституции РФ «Российская Федерация является — социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека; Россия охраняет здоровье людей и обеспечивает их различными социальными гарантиями» [1]. Таким образом, государство предоставляет гражданам ряд социальных гарантий, в перечень которых входит и право на льготное лекарственное обеспечение.
Актуальность научной статьи обусловлена тем, что граждане, реализуя своё право на льготное (бесплатное или со скидкой) обеспечение лекарственными средствами, зачастую сталкиваются с проблемами при их получении.
Итак, в соответствие с Постановлением Правительства РФ от 12.10.2020 г. № 1656 [5], право на льготное обеспечение лекарственными средствами за счёт федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ имеют следующие категории граждан: инвалиды (дети-инвалиды); лица с заболеваниями, перечисленные в ч. 7 ст. 44 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее по тексту — ФЗ № 323) [4] (муковисцидоз, злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей и т. д.); лица, болеющие туберкулёзом; граждане с «жизнеугрожающими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими с сокращению продолжительности жизни или наступлению инвалидности» (ч. 4 ст. 44 ФЗ № 323) и т. д.
Итак, рассмотрим некоторые проблемы, с которыми сталкиваются граждане при получении гарантированного государством социального обеспечения лекарствами. Одна из самых распространённых проблем — отсутствие необходимого лекарственного препарата в аптеках. Постановление Правительства РФ № 890 [6], обязывает органы исполнительной власти РФ осуществлять контроль наличия льготных лекарств в социальных аптеках. Если в аптечных учреждениях нет необходимого препарата, то гражданин может приобрести лекарство за свои средства, далее подать жалобу в региональный Минздрав или сразу в прокуратуру с требованием о компенсации цены лекарства. Данное положение регламентируется ст. 15 Гражданского кодекса РФ (далее по тексту — ГК РФ) [2], согласно которой «Лицо, право которого нарушено, может потребовать полного возмещения причинённых ему убытков…».
Однако с компенсацией денежных средств за самостоятельное приобретение лекарства тоже возникают сложности, которые наглядно демонстрируют материалы судебной практики. Так, Судебная коллегия по гражданским делам ВС РФ рассмотрела кассационную жалобу Курамшиной Е. Н. [10]. Её муж Курамшин Ф. З. страдал онкологическим заболеванием и являлся инвалидом 2 группы, ему выписали препарат стоимостью в 406 тыс. руб. Лекарство отсутствовало в Распоряжение Правительства № 2406-р «Об утверждение перечня необходимых и важнейших лекарственных препаратов…» [8]. Региональный комитет здравоохранения должен был закупить препарат, однако из-за недостаточного финансирования закупка препарата была отложена. Лекарство было приобретено за счёт Курамшина Ф. З. По решению суда комитет здравоохранения должен был компенсировать расходы на лекарственное средство. Однако Курамшин Ф. З. умер и супруга обратилась за возмещением расходов. Суд первой инстанции не удовлетворил иск Курамшиной Е.Н, мотивировав это тем, что в силу абз. 2 ст. 1112 ГК РФ [3] в состав наследства не входят права неразрывно связанные с личностью, а право на льготное лекарство он признал таковым. Суд апелляционной инстанции напротив удовлетворил требование женщины, сославшись на то, что в силу ст. 15 ГК РФ невыплаченная сумма расходов на лекарства является убытком (реальным ущербом) и государство должно восстановить нарушенное право и возместить стоимость препарата, а наследники могут быть правопреемниками данной компенсации. Но кассационная инстанция опровергла выводы, т. к. комитет здравоохранения не назначил сумму компенсации, а, следовательно, и наследоваться она не может. Курамшина Е. Н. обратилась в Верховный Суд РФ, который встал на её сторону и вынес определение СК по гражданским делам ВС РФ, сославшись на ст. 4 ФЗ № 323, согласно которой одним из основных принципов охраны здоровья является: «соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий». Обеспечение жизненно необходимыми препаратами за счёт средств государства как раз является одной из гарантий и влечёт за собой право возместить убытки за счёт средств комитета Волгоградской области (ст. 15 ГК РФ) в пользу жены и сына Курамшина Ф. З.
В соответствии с ч. 1 ст. 51 ФЗ № 323 [4], для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию и может менять её 1 раз в год. Однако нельзя прикрепиться к одной социальной аптеке, ведь, как правило лекарство не поставляется в один аптечный пункт. Врач находит по информационной базе ближайшую социальную аптеку в городе, где есть в наличии препарат. Это является не всегда удобным, особенно для пожилых и серьёзно больных лиц, т. к. может оказаться, что за лекарством нужно ехать в другой конец города. В рамках решения данной проблемы, следует прикреплять граждан к одной социальной аптеке и поставлять туда необходимый для них перечень лекарств. Данный подход может решить сразу две проблемы: неудобство получения препарата и его возможное отсутствие в аптеках города.
Важно отметить, что Распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р [8] утверждён перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Данный перечень содержит название действующих веществ, а не торговых наименований. От сюда следует, что при выборе аптечного пункта в котором находится лекарство, специалист видит по базе только действующее вещество препарата, следовательно, гражданину может выдаваться лекарство от разных производителей. Это является проблемным аспектом, т. к. организм привыкает к одному лекарственному средству и, несмотря на одинаковое действующее вещество у препаратов разных торговых наименований, они имеют индивидуальные побочные действия и переход с одного на другое лекарство может вызвать негативные последствия на организм гражданина. Единственным исключением является случай, когда врачебная комиссия решила, что гражданину нужен конкретный препарат (тогда лекарство прописывается по торговому наименованию). Важно, чтобы перечень содержал в себе указание на конкретные препараты, и специалист видел по базе торговое наименование. При наличии альтернативы гражданин мог бы выбрать то лекарство, от которого у него меньше побочных последствий и к которому его организм привык, адаптировался.
Далее важно затронуть не менее проблемный аспект — обеспечение лекарственными средствами граждан с орфанными заболеваниями в субъектах РФ. Так, в соответствие с ч. 1 п. 10 ст. 16 ФЗ № 323 [4] на органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья лежит организация обеспечения граждан лекарственными средствами, включённых в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний… Однако, не все редкие заболевания входят в указанный перечень. Во-первых, медицинские учреждения, столкнувшись с редким заболеванием, порой не могут поставить правильный диагноз, ввиду ограниченного числа узких специалистов и опыта в лечении подобных недугов. Во-вторых, по причине отсутствия в перечне конкретного заболевания, власти субъекта РФ могут отказать в обеспечении лекарственным препаратом и тогда его придётся добиваться в судебном порядке. О. С. Батова, к. ю. н., доцент кафедры государственно-правовых дисциплин ВИПЭ ФСИН России и И. С. Шалыгина, к. ю. н., старший преподаватель кафедры государственно-правовых дисциплин Северо-Западного института (филиала) МГЮА считают, что для решения проблемы следует создать информационную базу, в которой должны регистрироваться все случаи редких болезней в России (без привязки к перечням) [11].
В соответствии с п. ж ч.1 ст.72 Конституции РФ «В совместном ведении Российской Федерации и её субъектов находится координация вопросов здравоохранения, в том числе и социальное обеспечение». Обратимся к Постановлению КС РФ от 26.09.2024 № 41-П «По делу о проверке конституционности п.10 ч.1 ст.16 и ч.9 ст.83 ФЗ № 323 в связи с запросом Государственного Совета Республики Татарстан». Госсовет Республики Татарстан считает, что финансирование лечения и обеспечение лекарственными препаратами лиц с редкими (орфанными) заболеваниями за счёт средств бюджета субъектов нарушает конституционный принцип разграничения предметов ведения и компетенций между Российской Федерации и её субъектов. Это является проблемой, т. к. возможность обеспечения граждан лекарственными препаратами ставится в зависимость от финансовой возможности региона, что подводит под угрозу жизнь и здоровье людей. Конституционный Суд РФ сделал следующие выводы. Во-первых, КС РФ отметил, что действительно существует неравенство финансовых возможностей регионов, однако это компенсируется, например, получением регионом дотаций из федерального бюджета. Во-вторых, создаются фонды, например, фонд «Круг добра», оказывающий помощь детям с редкими (орфанными) заболеваниями. Создание подобного фонда помогло снизить нагрузку на бюджеты субъектов РФ. Таким образом КС РФ постановил, «признать п.10 ч.1 ст.16 и ч.9 ст.83 закона № 323 в той мере, в какой на их основании к полномочиям субъектов РФ отнесены вопросы обеспечения граждан, включенных в перечень № 403 (редких (орфанных) заболеваний) [7], за счёт средств бюджета субъекта РФ, соответствующими Конституции РФ»; «признать п.10 ч.1 ст.16 и ч.9 ст.83 ФЗ 323 не соответствующими Конституции РФ, её ст. 7, 18, 19 (ч.2), 21 (ч.1) и 41 (ч.1), в той мере, в какой они не предусматривают резервного механизма обеспечения лиц, страдающих заболеваниями, включенными в перечень № 403 [7], лекарственными средствами в случае, когда соответствующая обязанность, возложенная на субъект Российской Федерации, не может быть надлежаще исполнена» [9]. При этом важно отметить, что если у субъекта РФ нет возможности закупить лекарство, то гражданин может в административном или судебном порядке добиваться своего права, однако это является долгим процессом, а без своевременного лечения заболевание может прогрессировать и привести к летальному исходу.
Таким образом, можно сформулировать следующие предложения по решению выделенных проблем: во-первых, необходимы коррективы в законодательство, регламентирующее процедуру получения гражданами лекарственных средств, предусмотрев возможность прикрепления гражданина к одной социальной аптеке; во-вторых, следует внести изменения в перечни, конкретизировать лекарства торговыми наименованиями и расширить перечень редких (орфанных) заболеваний; в-третьих, федеральному и региональному законодателю важно урегулировать спорные вопросы финансирования расходов на лечение и обеспечение лекарственными препаратами лиц с редкими (орфанными) заболеваниями ввиду разницы уровня экономического развития различных субъектов РФ; в-четвертых, следует усовершенствовать механизм контроля за наличием лекарств в социальных аптеках. Важно отметить, что Российская Федерация, выполняя конституционные обязанности по охране здоровья и социальному обеспечению граждан, обеспечивая гарантии бесплатной медицинской помощи, должно не только закрепить право на льготное лекарственное обеспечение, но и создавать условия, в которых граждане смогут беспрепятственно реализовывать своё право.
Литература:
- Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020) // СПС КонсультантПлюс.
- Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 N 51-ФЗ (Редакция от 08.08.2024) // Российская газета. — 1994. — 30 ноября.
- Гражданский кодекс Российской Федерации (часть третья) от 26.11.2001 N 146-ФЗ (Редакция от 08.08.2024) // Российская газета. — 2001. — 28 ноября.
- Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ (Редакция от 08.08.2024 (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2024)) // Российская газета. — 2011. — 23 ноября.
- Постановление Правительства РФ от 12.10.2020 N 1656 (ред. от 22.04.2024) «Об утверждении Правил ведения Федерального регистра граждан, имеющих право на обеспечение лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. — 2024. — 29 апреля.
- Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 N 890 (ред. от 14.02.2002) «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» // СПС КонсультантПлюс.
- Постановление Правительства РФ от 26.04.2012 N 403 (ред. от 05.06.2020) «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента» // СПС КонсультантПлюс.
- Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р (ред. от 16.04.2024) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» // СПС КонсультантПлюс.
- Постановление Конституционного Суда РФ от 26.09.2024 N 41-П «По делу о проверке конституционности пункта 10 части 1 статьи 16 и части 9 статьи 83 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в связи с запросом Государственного Совета Республики Татарстан» // Российская газета. — 2024. — 2 октября.
- Определение СК по гражданским делам Верховного Суда РФ от 23 августа 2021 г. № 16-КГ21–16-К4 // Вестник Конституционного Суда РФ. — 2020. — № 1.
- Батова О. С., Шалыгина И. С. Орфанные (редкие) заболевания: правовые и финансовые проблемы // Медицинское право. — 2021.
