Лечение акне



Введение

Актуальность. Акне (угри) — патология, часто диагностируемая среди лиц юношеского возраста. Среди лиц 12–25 лет может встречаться более 95 % больных этим недугом [1]. До 43 % случаев сохраняется в более старшем возрасте [16]. Патогенез данного состояния сложный, с участием нескольких звеньев. Патология протекает в течение нескольких лет с частыми обострениями. Заболеванию подвержены лица обоих полов одинаково. Для акне также не свойственна территориальная распространенность, все расы характеризуются одинаковой заболеваемостью.

В большинстве случаев акне является физиологической нормой, однако у части больных они могут проявляться глубокими воспалительными элементами, значительно снижающими качество жизни. Заболевание не является угрозой для жизни, однако, нуждается в терапии. Дебют заболевания чаще всего отмечается в подростковом возрасте, однако, известны случаи, когда заболевание регистрировалось и в более раннем возрасте.

В основе патогенеза заболевания лежат фолликулярный гиперкератоз, приводящий к сужению просвета сальных желез, гиперпродукция себума, гиперколонизация Cutibacterium acnes и воспаление [1]. На течение заболевание и активность воспаления влияет несколько факторов, в том числе неправильное лечение, несоответствующий состоянию кожи уход, особенности организма, другие заболевания в анамнезе. Многие больные имеют генетическую предрасположенность к акне. Однако ключевая роль в патогенезе акне отводится воспалению. Именно воспаление приводит к дисфункции сальных желез.

Проблема терапии акне затрагивает специалистов разных областей, в связи с чем имеет междициплинарное значение. Эффективность терапии, частота рецидивов во многом зависит от соблюдения схем лечения. Пациент должен понимать, что врач предписывает схемы терапии с учетом всех особенностей его заболевания и их соблюдение является необходимым условием выздоровления. В таком случае он будет соблюдать все рекомендации.

Цель исследования: изучить современные методы лечения акне

Задачи исследования:

1. Изучить этиологию и патогенез акне
2. Рассмотреть особенности клинического течения акне
3. Проанализировать современные методы терапии акне

Таким образом, изучение эффективности и безопасности различных методов лечения акне является актуальной задачей современной медицины. Специалисты, занимающиеся диагностикой и лечением данного заболевания, должны обладать достаточным уровнем знаний о разнообразии клинических форм акне и уметь подбирать правильные схемы лечения и профилактики обострений заболевания.

1. Этиология и патогенез акне

В патогенезе акне ключевую роль занимают нарушение процессов выработки кожного сала, гиперкератоз, усиленное размножение Cutibacterium acnes и воспаление. Долгое время главную роль в патогенезе акне отдавали С. acnes, чем обуславливали широкое применение в лечении акне системных и топических антибактериальных препаратов.

Этиопатогенез может быть обусловлен целым рядом причин, среди которых гормональные расстройства, генетические факторы, микробиологические изменения, расстройства нервной системы, сопутствующие заболевания [17]. Однако главную роль в патогенезе заболевания, согласно недавним исследованиям, отводят иммунологическим механизмам развития воспаления [1]. Согласно недавней гипотезе, пусковым звеном в развитии акне являются субклинические воспалительные изменения в коже. На ранних стадиях развития акне происходит усиленная инфильтрация сально-волосяного фолликула лимфоцитами, макрофагами. C. acnes приводят к активации Toll-подобных рецепторов 2 (TLR2). Их активность способствует выработке провоспалительных цитокинов, в числе которых фактор некроза опухоли [2].

Последующее нарастание воспалительных изменений приводит к формированию пустул и папул. C. acnes в более поздних стадиях заболевания могут вырабатывать протеазу, гиалуронидазу, липазу, которые приводят к деструкции волосяных фолликулов и расширению зоны воспаления [15].

Таким образом, акне является мультифакторным заболеванием, в патогенезе которого играет роль несколько звеньев. Важную роль в развитии и поддержании воспаления отводят генетическим, иммунным факторам, которые приводят к запуску воспалительных изменений в коже.

2. Клинические проявления акне

Клиническая картина акне зависит от возраста больного, степени воспалительных изменений, осложнений заболевания. Различают акне легкой степени, средней тяжести и тяжелые формы течения.

Неонатальные акне возникают между второй и четвертой неделями у 20 % детей. Клиническая картина акне данного возраста проявляется единичными или множественными папуло-пустулезными высыпаниями. Также встречаются комедоны и милиумы. До 50 % случаев акне этой возрастной категории связаны с гормональными перестройками в организме новорожденных и самостоятельно проходят по мере восстановления гормонального баланса. Большинство случаев протекают в легкой форме и преходяще, но, если акне тяжелое и длительное, необходимо клиническое обследование, чтобы исключить врожденную гиперплазию или опухоль надпочечников. Диагноз акне ставится на основании клиники.

Основными дифференциальными диагнозами являются неонатальный цефалический пустулез, другие неонатальные везикулопустулезные дерматозы, инфекционные заболевания и угревидные реакции. Регресс бывает спонтанным. В большинстве случаев достаточно использования мягкого средства для очищения кожи. При комедогенных поражениях (открытых и закрытых комедонах) могут быть использованы местные ретиноиды или 20 % азелаиновая кислота, при необходимости местные антибиотики.

Также редко встречаются акне детского возраста. Они наблюдаются как продолжение акне периода новорожденности, либо проявляются самостоятельно ближе к годовалому возрасту и сохраняются до 5 лет. Физиологические причины акне в данном возрасте отсутствуют и причины их возникновения еще не до конца изучены, однако предполагается роль гиперандрогенемии. В связи с этим, акне детского возраста является обязательным показанием для консультации эндокринолога, так как причиной гиперпродукции андрогенов могут стать опухоли коры надпочечников и другие заболевания, требующие диагностики и лечения у специалистов данной области.

Согласно ВОЗ, молодыми являются люди возрастного диапазона 10–24 года. Соответственно, акне, появившиеся в этом возрасте, нужно называть юношескими. Угри, развившиеся в возрасте 10–19 лет, относят к подростковым акне. Такие формы болезни чаще всего носят физиологический характер и самостоятельно регрессируют. Акне, начавшиеся в подростковом возрасте и продолжившиеся в более старшем возрасте, относятся к персистирующим [14]. Такие акне проявляются единичными папуло-пустулезными высыпаниями, носят ограниченный характер, протекают в легкой степени тяжести и не оставляют рубцовых деформаций тканей.

Однако у части больных этой возрастной категории акне может протекать в более выраженной клинической форме, доставляя больным глубокий дискомфорт и переживания [21]. Такие формы акне требуют специфического лечения в соответствии с тяжестью заболевания.

Заболевание средней степени тяжести характеризуется множественными элементами высыпаний, которые при разрешении оставляют рубцовые изменения тканей, пигментацию кожных покровов в местах регрессирования воспалительных изменений. Элементы сыпи представлены папулами, пустулами, комедонами, узловыми элементами.

При тяжелом течении на кожных покровах имеются глубокие узловые элементы сыпи. Такие элементы могут быть как единичными, так и множественными, сливаться между собой и формировать участки инфильтрации. При разрешении такие воспалительные изменения приводят к атрофии тканей в очагах воспаления и, как следствие, оставляют тяжелые рубцовые деформации.

Таким образом, акне является полиморфным заболеванием, для которого характерна локализация в области лица, спины, груди, в редких случаях на шее, подмышечных зонах и паховой области. Заболевание может протекать в легкой, средней и тяжелой форме, от выраженности клинических признаков, длительности течения заболевания, а также ряда других факторов будет определяться тактика ведения больного.

3. Методы лечения акне

При акне любой степени тяжести уход за кожными покровами должен быть бережным и щадящим. Не допускается применение раздражающих и агрессивных средств (спирт, кератолитики и другие средства). Терапия акне зависит от тяжести заболевания, степени выраженности воспалительных поражений и длительности заболевания. Терапия акне должна быть составлена с учетом сложного и многофакторного патогенеза заболевания, результатов предшествующих методов лечения, индивидуальной непереносимости лекарственных средств пациентом [3]. Все лечебные мероприятия при акне направлены на известные патогенетические факторы данного заболевания. Лечебные средства при акне уменьшают отек и воспаление, нормализуют кератинизацию, уменьшают себум, а также обладают противомикробными свойствами в отношении C. acnes [18].

При легком и среднем течении акне обходятся местными препаратами [9]. Могут назначаться в качестве монотерапии или в комплексной терапии с системными антибиотиками и ретиноидами [8]. Системные антибиотики характеризуются ростом резистентности, в связи с чем при тяжелых формах акне чаще всего назначаются системные ретиноиды [19]. Представителем данного класса препаратов является изотретиноин. В результате воздействия препарата значительно сокращается количество себума, номрализуются процессы кератинизации фолликулов, а также уменьшается активность и количество C. acnes. К терапевтическим эффектам изотретиноина также относятся противоотечный и противовоспалительные эффекты, в связи с чем препарат назначается при среднетяжелых формах заболевания, когда имеются высокие риски атрофии тканей с рубцовыми деформациями, а другие методы лечения эффекта не дали.

Практически у всех пациентов на фоне лечения препаратами изотретиноина наблюдается сухость слизистых оболочек. С целью профилактики данного побочного эффекта всем пациентам с первых дней терапии назначаются увлажняющие препараты на слизистые оболочки. Пациенты должны быть заранее предупреждены о возможных побочных явлениях и нежелательных реакциях на фоне терапии, чтобы добиться максимальной приверженности к лечению [20].

Наряду с препаратами изотретиноина пациентам могут быть назначены местные антибактериальные препараты курсами до 4 недель [7]. Они обладают местным противовоспалительным эффектом, что способствует сокращению сроков лечения и повышению эффективности терапии. Эффективность препарата зачастую зависит от его формы. Как показывают наблюдения, больные чаще всего отдают предпочтение жидким лекарственным формам, нежели мазям [6]. При акне тяжелой степени необходимы системные противомикробные препараты.

При узловатых и конглобатных акне средней и тяжелой формы могут быть назначены блокаторы андрогенных рецепторов. К препаратам данного класса, назначаемых при акне, относятся ципротерона ацетат, дроспиренон, споринолактон и другие. Показаниями для назначения пероральных форм данных препаратов являются акне, обостряющиеся перед менструациями, резистентные к антибиотикотерапии формы акне. Назначаются данные препараты женщинам и подросткам только после исследования уровня андрогенов в крови и при их соответствии нормальным возрастным значениям. При комедональных формах акне лечение препаратами данного класса не проводится. Назначение блокаторов андрогенных рецепторов проводится строго после консультации с эндокринологом.

Тяжелые формы акне у женщин могут лечиться системными глюкокортикостероидными препаратами. Назначаются небольшие дозировки препаратов короткими курсами. Назначаются данные препараты при выраженной себорее и после консультации эндокринолога или гинеколога специалистами данного профиля.

Ретиноиды являются краеугольным камнем современного лечения акне, так как влияют сразу на несколько аспектов патофизиологии данного заболевания. по своей структуре и функциям эти препараты похожи на витамин А, который играет одну из ключевых ролей в росте и делении клеток организма. Эффект ретиноидов проявляется путем воздействия на рецепторы ретиноевой кислоты в ядрах клеток с возможностями регуляции считывания генов. Известно три подтипа этих рецепторов. Топические ретиноиды, применяемые для лечения акне на сегодняшний день, могут иметь разные терапевтические эффекты в зависимости от воздействия на клетки-мишени.

При всех формах акне рекомендована наружная терапия топическими ретиноидами, например, адапален в виде геля или крема [10]. Препарат наносится один раз в сутки, на чистую сухую кожу. Эффект от лечения развивается не ранее, чем через 4 недели от начала терапии. Может применяться курсом до трех месяцев. При необходимости длительность применения может быть увеличена. Адапален является препаратом первой линии при терапии комедональных форм акне, может применяться в составе комплексной терапии с антибиотиками при лечении средних и тяжелых форм болезни [11]. При обширных поражениях может назначаться в комплексной терапии с системными антибактериальными препаратами.

Инновационным препаратом в лечении акне является трифаротен — препарат группы местных ретиноидов. Препарат уменьшает пролиферацию клеток, улучшает дифференцировку.

Бензоила пероксид может назначаться в качестве комплексной терапии при всех формах акне. Может применяться курсом до трех месяцев. Данный препарат часто применяется с местными и системными антибиотиками. Крупные исследования показали, что препарат безопасен, легко переносится и приводит к уменьшению камедонов, папул и пустул при акне. В отличие от других местных ретиноидов, является первым топическим препаратом со строгими клиническими данныеми о безопасности и эффективности при лечении акне.

При лечении акне применяются местные и системные препараты [13]. Степень тяжести заболевания оценивается по нескольким критериям: распространенность воспалительных поражений, глубина воспалительных изменений, степень влияния на психэмоциональное благополучие, риск рубцовых изменений кожных покровов. Местная терапия акне проводится при легких формах течения заболевания. При средней форме заболевания топические методы лечения комбинируются с системными методами лечения. Тяжелые формы акне в основном лечатся системными методами [5]. Антибактериальные препараты не назначаются без бензоила пероксида [11]. Нужно стараться свести к минимуму курсы антибиотиков, а также сокращать длительность их применения.

Акне, а также местные препараты приводят к повреждению барьера кожи. Раздражение на фоне болезни в дополнение к раздражению, вызванному лекарственными препаратами, приводит к сухости и усилению воспаления, снижению эластичности и удлинению времени заживления. Увлажняющие средства на основе церамидов обладают доказанной эффективностью и могут быть рекомендованы для восстановления кожного барьера.

После достижения клинической ремиссии необходимо длительное поддерживающее лечение, чтобы не допустить обострений [4]. Такая терапия может проводиться в течение года с соблюдением рекомендаций по уходу за кожей.

Заключение

Акне это хроническое заболевание, для которого характерно длительно текущее воспаление, значительно ухудшающее жизнь больного. Патогенез заболевания сложный и имеет несколько звеньев, среди которых главная отводится нарушению процессов выработки кожного сала, нарушение процессов кератинизации фолликулов, местное воспаление, патологический рост Р. Acnes.

Акне довольно часто встречается среди лиц 14–24 лет. Однако акне могут встречаться и в другие возрастные периоды. Акне новорожденных, наравне с акне подросткового возраста чаще всего являются физиологическими и не требуют специального лечения. Детские акне могут быть причиной серьезных патологий, поэтому такие пациенты должны быть осмотрены эндокринологом.

По тяжести течения акне делятся на легкую, среднюю и тяжелую форму, однако это деление весьма условное и на тяжесть течения заболевания влияет ряд факторов: длительность течения заболевания, глубина воспалительных поражений, распространенность сыпи, резистентность к проводимой терапии, индивидуальные особенности организма пациента.

Лечение акне легкой формы проводится местными средствами. Лечение средних и тяжелых форм чаще всего проводится системными методами или комбинацией топических и системных средств. Топические ретиноиды назначаются при всех формах акне. Среди препаратов данной группы хорошей эффективностью обладает трифаротен, который также показал высокую безопасность. Является препаратом последнего поколения среди топических ретиноидов. При лечении тяжелых форм акне у женщин могут применяться системные глюкокортикостероиды короткими курсами невысокими дозировками.

После достижения клинической ремиссии необходима поддерживающая терапия с целью профилактики обострений. Назначаются топические ретиноиды с бензоила пероксидом. Уход за кожей, склонной к акне, должен проводиться применением щадящих средств, не содержащих спирт и другие агрессивные компоненты.

Литература:

1. Демина О. М. Иммунологические факторы патогенеза акне тяжелой степени / О. М. Демина // Международный научно-исследовательский журнал. — 2023. — № 8 (134). — URL: https://research-journal.org/archive/8–134–2023-august/10.23670/IRJ.2023.134.40 (дата обращения: 12.09.2024)
2. Демина О. М., Хатаева Д. И., Потекаев Н. Н., Ващенко С. И., Кузнецова А. А. Роль полиморфизмов генов TNF (rs1800629) и TGF-β2 (rs1159268) в патогенезе акне. Клиническая дерматология и венерология. 2024;23(4):351‑355.
3. Леденцова С. С. Комплексное решение проблемы акне и постакне. Клиническая дерматология и венерология. 2023;22(6):741‑748.
4. Новиков Ю. А., Зубарева Е. Ю. Поддерживающая терапия акне. Клиническая дерматология и венерология. 2022;21(3):281‑290.
5. Сакания Л. Р., Мильдзихова Д. Р., Пирузян А. Л., Корсунская И. М. Стратегия терапии среднетяжелых и тяжелых форм акне. Клиническая дерматология и венерология. 2022;21(3):400–403.
6. Туати Х., Тищенко А. Л., Горский В. С. Фармакотерапия акне: обзор современных средств терапии. Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(2):11–16.
7. Устинов М. В., Савицкая Е. А., Суленкова А. И. Изотретиноин — интересные случаи в повседневной практике: десять лет спустя. Клиническая дерматология и венерология. 2023;22(4):478‑483.
8. Файзуллина Е. В., Духанин А. С., Файзуллин В. А. Болевые точки терапии акне системным изотретиноином. Клиническая дерматология и венерология. 2024;23(4):459‑466.
9. Chilicka K, Gold MH, et al. Acnevulgaris and the most popular and new cosmetological treatments. J Cosmet Dermatol. 2023 Jul;22(7):1946–1950.
10. Conforti C, Giuffrida R, et al. Topical dermocosmetics and acnevulgaris. Dermatol Ther. 2021;34(1):14436.
11. Dessinioti C, Katsambas A.Dessinioti C, et al. Antibiotics and Antimicrobial Resistance in Acne: Epidemiological Trends and Clinical Practice Considerations. Yale J Biol Med. 2022;95(4):429–443.
12. Dreno B, Kang S, et al. Update: Mechanisms of Topical Retinoids in Acne. J Drugs Dermatol. 2022;21(7):734–740.
13. Habeshian KA, Cohen BA. Current Issues in the Treatment of AcneVulgaris. 2020;145(Suppl 2):S225-S230.
14. Harper JC. Acnevulgaris: What's new in our 40th year. J Am Acad Dermatol. 2020 Feb;82(2):526–527.
15. Hazarika N. Acnevulgaris: new evidence in pathogenesis and future modalities of treatment. J Dermatolog Treat. 2021 May;32(3):277–285.
16. Heng AHS, Chew FT. Systematic review of the epidemiology of acnevulgaris. Sci Rep. 2020;10(1):5754.
17. Jennings T, Duffy R et al. Acne scarring-pathophysiology, diagnosis, prevention and education: Part I. J Am Acad Dermatol. 2024 Jun;90(6):1123–1134.
18. Layton AM, Ravenscroft J., et al. Adolescent acnevulgaris: current and emerging treatments. Lancet Child Adolesc Health. 2023;7(2):136–144.
19. Mavranezouli I, Daly CH, et al. A systematic review and network meta-analysis of topical pharmacological, oral pharmacological, physical and combined treatments for acnevulgaris. Br J Dermatol. 2022 Nov;187(5):639–649.
20. Mohsin N, Hernandez LE, Martin MR, Does AV, Nouri K.Mohsin N, et al. Acne treatment review and future perspectives. Dermatol Ther. 2022;35(9):15719.
21. Samuels DV, Rosenthal R, et al. Acnevulgaris and risk of depression and anxiety: A meta-analytic review. J Am Acad Dermatol. 2020;83(2):532–541.