Введение.
Дефицит железа (ДЖ) определяется как снижение общего содержания железа в организме. Железодефицитная анемия (ЖДА) возникает, когда ДЖ достаточно тяжелый, чтобы снизить эритропоэз. Этот тип анемии является наиболее частой хронической анемией. ДЖ может быть результатом либо чрезмерной потери, либо, реже, снижения всасывания. В целом, ежедневно всасываемое железо равно количеству, необходимому для компенсации его потери, так что общий запас железа остается стабильным. Этот тонкий баланс легко нарушается, поскольку способность усваивать железо через рот ограничена. Когда поступления меньше необходимых или, что чаще, когда потеря увеличивается и не может быть компенсирована, развивается ДЖ и, наконец, ЖДА. Во многих случаях эти изменения будут вторичными по отношению к желудочно-кишечным заболеваниям. ЖДА встречается у 2 %-5 % взрослых мужчин и женщин в постменопаузе в развитых странах. ДЖ, с анемией или без нее, встречается еще чаще. Это частая причина обращения к гастроэнтерологу (4–13 % всех направленных пациентов); однако, существует только одно опубликованное клиническое руководство, которое рассматривает эту клиническую нозологию, и уровень доказательности для большинства выводов является средне-низким из-за скудности надежных клинических данных. Кроме того, по аналогичным причинам у многих пациентов, лечащихся у гастроэнтерологов, разовьются ДЖ и ЖДА. Эти данные подчеркивают важность анемии в клинической практике. Использование терапевтического курса железа было предложено в качестве диагностического теста ДЖ. Это разумный подход только для людей с высоким риском физиологического ДЖ, таких как подростки и беременные женщины. Однако в повседневной клинической практике нередко встречаются пациенты, которые прошли несколько циклов лечения железом до оценки потенциальной причины анемии. Такая стратегия приводит к запоздалой оценке, особенно у молодых женщин и у пациентов с предшествующим анамнезом анемии, что приводит к значительной задержке этиологической диагностики анемии. В этом смысле, за исключением очень специфических ситуаций, ДЖ с анемией или без нее всегда следует исследовать, поскольку она может быть вызвана потенциально серьезными заболеваниями.
Этиология.
Существует множество потенциальных причин ДЖ и ЖДА, и некоторые из них очень актуальны. Эти причины явно различаются в развивающихся и развитых странах. Недостаточное потребление является наиболее частой этиологией в первом случае, тогда как другие важные заболевания потенциально вовлечены в случае второго.
В развитых странах наиболее вероятная причина анемии у каждого пациента зависит от возраста и пола. У женщин детородного возраста наиболее частой этиологией является чрезмерные менструальные потери, в то время как у женщин в постменопаузе и у мужчин основными причинами являются заболевания пищеварительного тракта. Принимая во внимание как эти данные, так и подробную клиническую историю, необходимо планировать диагностическую стратегию в каждом случае. Однако эти предположения не должны приводить к ошибкам в работе с ДЖ или ЖДА, например, не исследовать анемию у женщин, предполагая недиагностированные гинекологические проблемы, поскольку такое отношение приводит к значительной задержке в выявлении важных заболеваний.
Помимо расстройств пищеварения, гинекологических заболеваний, урологических заболеваний и других специфических ситуаций, таких как внутрисосудистый гемолиз, этиология ЖДА включает аспекты, выходящие за рамки целей данной статьи. Сосредоточившись на заболеваниях пищеварения, этиологию ДЖ и ЖДА желудочно-кишечного происхождения можно разделить на две группы: ситуации с повышенной потерей железа (наиболее распространенные в развитых странах) и ситуации со сниженной абсорбцией железа. В первом случае кровопотеря может происходить в виде видимого кровотечения (мелена, кровавая рвота, ректальное кровотечение) или скрытого кровотечения, которое может быть сложнее диагностировать. Среди заболеваний, вызывающих кровопотерю, следует выделить по частоте и значимости доброкачественные или злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта: толстой кишки, желудка, пищевода и тонкого кишечника, язвенную болезнь и рефлюксную болезнь, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и воспалительные заболевания кишечника. Возможное существование злокачественной опухоли как источника анемии, что приводит к раннему завершению эндоскопических исследований в этом клиническом сценарии, вызывает большую озабоченность. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта редко встречаются у женщин в пременопаузе с ДЖ или ЖДА, но у мужчин и женщин в постменопаузе с ДЖ или ЖДА злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта встречаются чаще, чем у лиц с нормальным уровнем гемоглобина и железа.
Снижение всасывания железа является второй категорией причин ДЖ пищеварительного происхождения и может быть вызвано целиакией, атрофическим гастритом и послеоперационным состоянием (гастроэктомия, резекция кишечника) среди других. Целиакия очень актуальна, и для ее исключения необходимо провести специфическую оценку. В исследовании пациентов, направленных на специализированную гастроэнтерологическую консультацию из-за ДЖ или ЖДА, целиакия была окончательно диагностирована в 10 % случаев; другие авторы описали, что по крайней мере 2 %-3 % пациентов с ЖДА в конечном итоге диагностируются целиакия. Распространенность этого заболевания во всем мире составляет приблизительно 1 %, и оно, вероятно, недодиагностировано. Микроскопические изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у нелеченных пациентов с целиакией приведут к тому, что они станут невосприимчивыми к лечению пероральным железом. Это также было описано у пациентов с аутоиммунным атрофическим гастритом и гастритом, вызванным Helicobacter pylori (H. pylori). Гастроскопия с биопсией, позволяющая нам обнаружить наличие атрофии с H. pylori или без нее, имеет важное значение. Положительный результат аутоантител (антител к внутреннему фактору или антипариетальным клеткам) подтверждает диагноз аутоиммунного атрофического гастрита. Что касается возможной роли H. pylori в ЖДА, недавний метаанализ показал, что инфекция связана с истощением отложений железа. Механизм, посредством которого H. pylori вызывает это изменение, не ясен, но, по-видимому, он включает желудочно-кишечную кровопотерю, снижение всасывания железа из рациона и повышенное потребление железа бактериями. Авторы предполагают, что влияние эрадикации H. pylori на улучшение отложений железа должно быть оценено в крупных контролируемых исследованиях. Наконец, следует отметить, что в нашей среде дефицит пищевого железа, не связанный с какой-либо другой патологией, редко будет причиной ДЖ или ЖДА.
Клинические проявления.
Клиническая картина сильно различается от случая к случаю и обусловлена как самой анемией, так и недостатком железа, которое необходимо для клеточного энергетического метаболизма. Симптомы во многом зависят от скорости возникновения анемии, ее тяжести и характеристик пациента. Таким образом, ЖДА или ДЖ можно обнаружить у бессимптомного человека при скрининговом анализе или у человека с симптомами, которые включают общую слабость, утомляемость, раздражительность, плохую концентрацию, головную боль и непереносимость физических упражнений. Эти симптомы появляются даже в показателях ДЖ с нормальным уровнем гемоглобина. Хотя влияние ДЖ на качество жизни субъекта велико, пациенты часто привыкают к своим симптомам, и считают свое состояние нормальным. Пациент узнает об улучшении только тогда, когда симптомы исчезают. У некоторых пациентов с дефицитом железа, с анемией или без нее, может быть алопеция, атрофия сосочков языка или сухость во рту из-за потери слюноотделения. Другие симптомы, такие как слабость или вгрызающиеся ногти, хлороз или синдромы Пламмера-Винсона или Патерсона-Келли практически исчезли. Эти изменения были вызваны снижением содержания железосодержащих ферментов в эпителии желудочно-кишечного тракта. Пикацизм, расстройство пищевого поведения, при котором возникает непреодолимое желание лизать или есть непищевые и необычные вещества, такие как почва, мел, гипс, лед (пагофагия) или бумага, может возникнуть в некоторых случаях. Пагофагия считается довольно специфичной для ДЖ и быстро поддается лечению. В исследовании группы пациентов, направленных на консультацию к гастроэнтерологу, более половины имели пагофагию. Особенно часто проявлялся у женщин и не был связан с причиной кровотечения.
Результаты физикального обследования могут быть нормальными или отмечается бледность различной интенсивности, при аускультации сердца может быть слышен систолический шум, а исследование брюшной полости и прямой кишки позволяет исключить наличие образований в этих местах.
Лабораторная диагностика.
Диагностика анемии проста и объективна. Однако подтвердить, что ДЖ является причиной анемии, не всегда легко. Иногда простой подсчет клеток крови убедительно указывает на это происхождение, типичная картина — микроцитоз, гипохромия (возможно, самая важная, даже больше, чем микроцитоз) и повышение ширины распределения эритроцитов. Однако до 40 % «чистых» случаев ДЖ являются нормоцитарными. Поэтому нормальный средний корпускулярный объем не исключает ДЖ как причину анемии. Более того, наличие микроцитоза не обязательно подразумевает ДЖ и может быть вызвано другими анемиями (хронический процесс, сидеробластная анемия) и заболеваниями (например, талассемией). RDW измеряет степень анизоцитоза (разницу в размерах) популяции эритроцитов, и ее повышение не является ни чувствительным, ни специфичным для ДЖ. Следующий шаг — определение так называемого метаболизма железа (в дополнение ко всем другим необходимым определениям, включая уровни витамина B12 и фолиевой кислоты) и во многих случаях уровня С-реактивного белка. Типичная картина — снижение сидеремии, плазменного ферритина и насыщения трансферрина. Однако это не обычный случай. Наименее надежным параметром для диагностики ДЖ, вероятно, является определение сидеремии, поскольку она может быть обнаружена как артефакт загрязнения лабораторного оборудования, имеет ночной ритм и может нормализоваться через несколько часов после приема пищи. Сывороточный ферритин при отсутствии воспаления (обычно определяемый как нормальный уровень С-реактивного белка) отражает общие отложения железа в организме. Таким образом, низкий сывороточный ферритин (< 30 нг/л) однозначно означает ДЖ, независимо от того, сопровождается ли он анемией или нет. Однако, поскольку сывороточный ферритин является реагентом острой фазы, нормальная или даже повышенная ферритинемия не исключает наличия ДЖ. Таким образом, при наличии воспалительного процесса (обычно определяемого по повышенному уровню С-реактивного белка) ИД может существовать даже при уровнях ферритина до 100 нг/мл. Другим параметром нормального «метаболизма железа», особенно полезным, когда определение ферритина неоднозначно, является индекс насыщения трансферрина. Он показывает процент трансферрина, который переносит железо, и, таким образом, снижение (<20 %) подразумевает ДЖ, как абсолютный, так и функциональный.
В некоторых случаях, даже принимая во внимание все эти определения, ДЖ может быть трудно диагностированным. Обычно это происходит в ситуациях, когда анемия имеет многофакторное происхождение. Это типично для случаев анемии смешанного происхождения, хронического процесса, который сосуществует с ДЖ, что является частым сценарием при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта или раке. Даже при всех ранее описанных определениях может быть сложно оценить роль каждого фактора в генезе анемии в этой обстановке. В этих случаях другие значения могут помочь нам оценить патогенез анемии. Эти другие факторы включают определение растворимого рецептора трансферрина, концентрацию ретикулоцитарного гемоглобина, процент гипохромных эритроцитов, концентрацию эритропоэтина (и ее связь с ожидаемыми значениями) и даже определение гепсидина. Растворимый рецептор трансферрина является одним из самых полезных, поскольку на него меньше всего влияет наличие воспаления, и он хорошо коррелирует с концентрацией рецептора трансферрина в плазматической мембране клетки. Если уровни высокие, ДЖ, вероятно, будет основным компонентом анемии, тогда как в случаях с нормальными или низкими уровнями; анемия, вероятно, не связана с ДЖ.
Заключение.
ДЖ и ЖДА встречаются довольно часто при патологии пищеварения, и их всегда следует принимать во внимание по двум причинам: они оказывают явное влияние на качество жизни пациента, и поэтому требуют адекватного лечения, и они могут быть следствием серьезных или тяжелых заболеваний, поэтому важно исследовать их происхождение. Первоначальная этиологическая оценка должна включать серологические тесты на целиакию. Многим пациентам будут назначены обычные эндоскопические исследования (гастроскопия и колоноскопия), поскольку они необходимы для исключения более тяжелых заболеваний и позволяют определить источник анемии более чем в половине случаев. У остальных пациентов, если анемия тяжелая или не поддается лечению пероральными препаратами железа, первым шагом будет повторение этих исследований. При всех доступных в настоящее время диагностических средствах очень немногие ДЖ остаются без диагноза.
Литература:
- В. М. Погорелов, Г. И. Козинец, Л. Г. Ковалева. Лабораторно-клиническая диагностика анемий. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 176 с.
- Болезни детей раннего возраста. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2008. — 192 с.
- А. М. Тайпурова. Железодефицитная анемия беременных. Методические рекомендации. — М.: Н-Л, 2008. — 36 с.
- В. Н. Петров. Анемия. Учебное пособие. — М.: Диля, 2015. — 160 с.
