Случай из практики с орбитальным осложнением при риносинуситах у детей до 3 лет



Риносинусит у детей — это воспаление полости носа и придаточных пазух. Основными возбудителями болезни выступают респираторные вирусы, реже патологию вызывают бактерии и грибковые инфекции. Согласно данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «…острый риносинусит увеличился почти в 3 раза, 15 % приходится на взрослое население и 5 % — на детей [1–4]. Необходимо отметить, что в последнее время наблюдается ежегодный прирост заболеваемости на 1,5–2 %». (ВОЗ, 2016 г.). На долю острых респираторных инфекций приходится примерно 27–30 % заболеваний верхних дыхательных путей у детей в Узбекистане В ходе исследования были изучены особенности орбитальных осложнений при риносинуситах у детей раннего возраста. Больная, поступившая в ЛОР отделение клиники ТашПМИ с диагнозом: левосторонний острый гнойный гаймороэтмоидит, реактивный отек клетчатки орбиты и абсцесс левого века , получившая традиционное консервативное лечение, была выписана через 10 дней в удовлетворительном состоянии.

Ключевые слова: дети раннего возраста, риносинусит, УЗИ (двухмерное), рентгенография, осложнения и лечение.

Rhinosinusitis in children is an inflammation of the nasal cavity and paranasal sinuses. The main causative agents of the disease are respiratory viruses, less often pathology is caused by bacteria and fungal infections. According to the World Health Organization (WHO), «...acute rhinosinusitis has increased almost 3 times, 15 % in adults and 5 % in children. It should be noted that recently there has been an annual increase in incidence of 1.5–2 %» (WHO, 2016). Acute respiratory infections account for approximately 27–30 % of upper respiratory tract diseases in children in Uzbekistan. During the study, the features of orbital complications in rhinosinusitis in young children were studied. A patient admitted to the ENT department of the TashPMI clinic with a diagnosis of left-sided acute purulent maxillary sinusitis, reactive edema of the orbital tissue and an abscess of the left eyelid, who received traditional conservative treatment, was discharged after 10 days in satisfactory condition.

The purpose of the study is to study a clinical case of rhinosinusitis with orbital complications in young children.

Keywords : young children, rhinosinusitis, ultrasound (two-dimensional), radiography, complications and treatment.

Введение. Одной из наиболее распространенных патологий ЛОР-органов на сегодняшний день является острый риносинусит у детей раннего возраста [1–4], который сопровождается воспалением слизистой оболочки носа, нарушением аэрации околоносовых пазух (ОНП). Необходимо отметить, что в последнее время наблюдается ежегодный прирост заболеваемости на 1,5–2 %. В частности, было установлено, что у 99 % детей с острым воспалением верхних дыхательных путей отмечаются признаки воспаления верхнечелюстных пазух, у 91 % в воспалительный процесс вовлекаются клетки решетчатого лабиринта. С учетом этих данных следует говорить о целесообразности использования термина «риносинусит», являющегося более точным, нежели определение «синусит». Риносинусит у детей определяют как воспаление носа, полостей околоносовых пазух и слизистой оболочки, которое способствует развитию как минимум двух из перечисленных симптомов: заложенности носа, постназального затекания, ринореи, боли в лице и кашля. Необходимо наблюдать либо заложенность носа, либо насморк. Эндоскопическая оценка показывает гнойные выделения и/или отек слизистой оболочки; полипы у детей встречаются редко. Рентгенологические методы визуализации (особенно компьютерная томография) позволяют выявить изменения слизистой оболочки остиомеатального комплекса, латеральной стенки полости носа и стенок пазух [2]. Классификация риносинуситов согласно European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps — 2020 Анатомическая и физиологическая близость полости носа, околоносовых пазух и орбиты, определяет возможность возникновения риногенных (риносинусогенных) орбитальных осложнений. Воспалительные изменения в глазнице могут быть следствием как острого, так и хронического синусита [8, 11, 12, 14, 17, 18] (в детском возрасте чаще при острых процессах, во взрослом — при хронических).

Инфекционные агенты, выявляемые при орбитальных риногенных осложнениях, аналогичны таковым при неосложнённых синуситах (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). [10]

Распространение воспалительного процесса возможно контактным (деструкция кости), лимфогенным, гематогенным путями, по сосудам (тромбообразование в венах с последующим гнойным расплавлением тромба), и через дегистенции. Различают следующие риногенные орбитальные осложнения: 1) реактивный отек клетчатки орбиты и век; 2) диффузное негнойное воспаление клетчатки орбиты и век; 3) остеопериостит орбиты; 4) абсцесс века; 5) свищ века и орбитальной стенки; 6) субпериостальный абсцесс; 7) ретробульбарный абсцесс; 8) флегмона орбиты; 9) тромбоз вен клетчатки орбиты, кавернозного синуса. Первые 3 из перечисленных заболеваний условно относят к группе негнойных орбитальных осложнений, все остальные — к гнойным. [1, 2, 10]

Больные с реактивным отеком клетчатки орбиты и век часто обращаются к офтальмологу, однако у них имеются также жалобы, характерные для синусита. Периодическое появление реактивного отека век может быть симптомом латентно протекающего хронического синусита. Отек век проявляется в виде бледных безболезненных полупрозрачных припухлостей. В большинстве случаев поражается верхнее веко, реже — нижнее. При отеке орбитальной клетчатки может наблюдаться незначительно умеренно выраженный экзофтальм. Инфильтрация тканей отсутствует. У большей части больных, общее состояние и температурная реакция соответствует таковым при синусите. [10]

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагнозу риногенного воспалительного орбитального осложнения должно предшествовать выявление патологии околоносовых пазух. Диагностика синусита осуществляется на основании характерных жалоб различных форм сетчатки глазницы, ретробульбарного абсцесса и флегмон. Симптомы, анамнез физикальных методов (пальпация, перкуссия), данных риноскопии, рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии околоносовых пазух (по показаниям) и диагностическая пункция у детей старшего возраста дает нам полноценную информацию для постановки точного диагноза. Выявление синусита позволяет рассматривать воспалительную патологию орбиты как вторичное заболевание риногенного происхождения. [6]

При выборе тактики лечения риногенных орбитальных осложнений важным элементом является лечении риногенных воспалительных орбитальных осложнений, главное воздействие на первичный очаг заболевания, т. е. на воспаленную околоносовую пазуху. Лечебные мероприятия, направленные только на пораженные ткани орбиты, обречены на неудачу [3, 4, 13, 15, 17, 18]. В настоящее время большинство специалистов предпочитают комплексный метод лечения, охватывающий большой круг мероприятий в зависимости от характера поражения глазницы и синусов. Тактику лечения риногенных орбитальных осложнений целесообразно рассматривать отдельно при острых синуситах и обострении хронического процесса. Выбор конкретного метода зависит от лечения следующих основных факторов: 1) характер поражения глазницы; 2) характер поражения синуса (синусов); 3) состояние зрения у пациента; 4) возраст больного. [15, 17, 18]

Орбитальные осложнения острых синуситов не всегда требуют хирургического лечения. При негнойных осложнениях (реактивный отек клетчатки орбиты и век, диффузное негнойное воспаление клетчатки орбиты и век, остеопериостит орбиты) на фоне острого синусита наиболее целесообразно лечение начинать с консервативных мер (включая пункции синусов). Однако если при консервативном лечении не наблюдается явной положительной динамики в течение первых 2–3 суток или симптомы нарастают, производится операция на соответствующей околоносовой пазухе (пазухах). При гнойных орбитальных осложнениях (субпериостальный абсцесс, абсцесс века, свищ века и орбитальной стенки, ретробульбарный абсцесс, флегмона орбиты, а также тромбоз вен клетчатки орбиты) острого синусита показано хирургическое лечение. Вмешательство предусматривает не только санацию соответствующей околоносовой пазухи (или нескольких), но и вскрытие, и дренирование гнойного очага в глазнице. Наиболее целесообразный состав хирургической бригады — оториноларинголог и офтальмолог. Хирургическое лечение должно быть произведено по экстренным показаниям в как можно более ранние сроки, так как вследствие нарастающего отека и инфильтрации мягких тканей орбиты происходит сдавление и ишемия зрительного нерва. Данное обстоятельство может привести к выраженному снижению остроты зрения вплоть до слепоты.

Приводим клинический случай, с левосторонним острым гнойным гаймороэтмоидитом с реактивным отеком клетчатки орбиты и абсцесса века

Клиническое наблюдение

Больная С. 29.09.2020 года рождения (история болезни № 4 69/2305/1310) поступила 07.03.24 в ЛОР-отделение клиники ТашПМИ. Со слов матери, имелись жалобы на затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа и отек левого века.

Из анамнеза: со слов матери, ребенок болеет последние 3–4 дня. 07.11.2019 мать больного ребёнка обнаружила отек левого верхнего века. Температура тела поднялась до 38.7. Родители больного ребенка обратились в приемное отделение клиники ТашПМИ. Больного ребёнка осмотрели ЛОР-врач, педиатр и офтальмолог. И установили предварительный диагноз: Острый риносинусит с абсцессом левого века. И на основании проведенного консилиума, было рекомендовано стационарное лечение в ЛОР-отделение.

Локальный статус : Общее состояние ребенка тяжелое, сознание ясное, кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Температура тела — 38.7С, пульс 92, ЧС- 24. При внешнем осмотре на лице больного ребёнка отмечается отек левого верхнего века, глазная щель сужена, движение глазного яблока ограничены. При пальпации передних стенок гайморовых пазух отмечалась болезненная реакция ребенка.

Риноскопия : Наружный нос без деформации. При передней риноскопии обнаружены слизисто-гнойные выделения из носовой полости, слизистая оболочка полости носа гиперемирована и отечна, раковины увеличены, перегородка находится по средней линии, не искривлена. Отмечается затруднение носового дыхания.

Орофрингоскопия: Рот открывается свободно и безболезненно. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, отечная, чистая. Небные миндалины в пределах дужки. Лакуны чистые. По задней стенке глотки отмечается слизисто-гнойное отделяемое.

Отоскопия : AD et AS Ушная раковина нормальной формы. Наружный слуховой проход чистый. Барабанная перепонка перламутрово-розового цвета, слуховой проход без изменений.

Ларингоскопия: внорме, без особенностей.

Осмотр офтальмолога : Общее состояние ребенка — средней тяжести, обусловленное гипертермией, вялостью и адинамией. Ребенок на манипуляции реагирует адекватно. OS-отек и гиперемия век, выраженные отек и гиперемия переходит на правую орбиту во внутреннем сегменте. OS-хемоз конъюнктивы, глазная щель открывается с трудом, подвижность глазного яблока ограничена внутрь, вверх, вниз и наружу. Роговица спереди без особенности.

Диагноз: Реактивный отёк клетчатки орбиты слева. Абсцесс левого века.

Осмотр педиатра

Жалобы: со слов матери у больного ребенка имеется повышение температуры тела 38.7С., гнойные выделения из левого глаза. Затруднение носового дыхания.

Осмотр: общее состояние больного ребенка средней тяжести, кожа чистая, тургор сохранен, отёчность и гнойные выделения из левого глаза. Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости не увеличены. При пальпации живот мягкий и безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.

Рис. 1. На рентгенограмме придаточных пазух носа отмечается понижение прозрачности клеток решетчатого лабиринта и гайморовой пазухи слева

Рис. 2. Внешний вид больного при поступлении

Таблица 1

Общий анализ крови

	Результат	Норма
Гемоглобин	88	125–150 г/л
Эритроциты	3.44	4.0–5.0 10̽×12/л
Цветной показатель	0.76	0.85–1.05
Лейкоциты	15.5	4.0–9.0 10 ×9
Тромбоциты	250	180–320 10×9/л
Время свертывания крови	3⁰⁷-3⁴⁷
Нейтрофиллы: Палочкаядерные Сегментоядерные	3	1–6 % %
	74	47–72 % %
Эозинофилы	4	0.5–5 % %
Лимфоциты	17	19–37 % %
Моноциты	2	3–11 % %
СОЭ	38	2–10мм/ч

Таблица 2

Общий анализ мочи

Показатели	Результаты
Цвет	желтый
Внешний вид	Нерезвый
Относительная плотность	От 1.010 до 1.025
PH	От 5.0 до 7.0
Белок	0.00–0.14 г/л
Глюкоза	0.00–1.00 ммоль/л
Кетоновые тела	0–0.5ммоль/л
Билирубин	0–0.8.5мкмоль/л
Гемоглобин	Отсутствует
Бактерии (нитритный тест)	Отсутствует
Эритроциты	0–2 в поле зрения
Лейкоциты	0–5 в поле зрения
Эпителиальные клетки	0–5 в поле зрения
Цилиндры	1–2 в поле зрения
Кристаллы	Обнаружены
Бактерии	Отсутствует
Дрожжевые грибы	Отсутствует
Паразиты	Отсутствует

Была проведена двухмерная эхография околоносовых пазух линейными и секторными датчиками, частотой 7,5–8,0 МГц на ультразвуковом диагностическом аппарате «Sonoscape S22» (в этих частотных режимах лучше визуализировалась задняя стенка пазух).

Проведено исследование верхнечелюстных клеток решетчатого лабиринта с обеих сторон. При двухмерной эхографии околоносовых пазух, справа — визуализировались только мягкие ткани, костная передняя стенка синусов и слизистая оболочка, из-за воздушности пазух носа задняя стенка не определялась.

У ребенка при исследовании левой гайморовой пазухи отмечался отек слизистой оболочки в виде пониженной эхогенности (отек слизистой оболочки толщиной до 0,5 мм), имеющей неоднородную структуру. Свободный секрет внутри синуса определялся в виде наличия взвеси или гиперэхогенных включений мозаичной структуры эллипсоидной формы. Отек слизистой оболочки решетчатого лабиринта определялся как компонент смешанной эхогенности с неоднородной структурой.

Рис. 3. Двухмерное УЗИ гайморовой и решетчатой пазухи

Заключение: Эхопризнаки характерны для гаймороэтмоидита слева.

Клинический диагноз: Левосторонний острый гнойный гаймороэтмоидит, абсцесс левого века.

Было проведено консервативное лечение острого риносинусита:

1. Цефепим по 0.4 в/в 2 раза/день (антибиотик 4 поколения)
2. Метронидазол 15мл в/в капельно 3 раза/день (противомикробное и противопротозойное средство)
3. Називин бэби 0.25 % % 2 капли в нос 2 раза/день. (сосудосуживающий препарат, уменьшает отек полости носа и восстанавливает носовое дыхание).
4. Санация полости носа и околоносовых пазух по Проецу, с применением раствора Метронидазолом 2 раза/день
5. Ацикловир ПО 1 таб. 3 раза/день внутрь (противовирусный препарат).
6. Флорбиотик по 1 порошку 2 раза/день внутрь (пробиотик, восстанавливает микрофлору кишечника)
7. Кальций глюконат 1 % % ПО 30.0 мл в/в капельно (Противовоспалительный, противоаллергический, и дезинтоксикационный препарат)

8. Проведена лимфотропная инъекция 1 см отходя от наружного угла левого глаза с раствором цефтриаксона и дексаметазона, подкожно 1/день, в течение 4 дней.

Заключение: таким образом, в данной статье мы приводим редкий клинический случай риносинусита у детей раннего возраста с орбитальным осложнением, в частности абсцесса левого века. В этом случае мы сталкиваемся с саморазрешением абсцесса левого века на фоне консервативного лечения, без хирургического вмешательства. А также такие лучевые методы, как рентгенография и особенно двухмерное ультразвуковое исследование имеют большое клиническое значение при постановки диагноза риносинусита у детей раннего возраста и при оценке результатов лечения. Заключение УЗИ околоносовых пазух: при двухмерном ультразвуковом исследовании в динамике на фоне лечения по мере уменьшения количества экссудата в околоносовых пазух (гайморовой и этмоидальной) слева отмечалось уменьшение протяженности визуализации задней стенки вплоть до ее полного исчезновения, что соответствовала восстановлению пневматизации.

На 10-й день больная была выписана из отделения в удовлетворительном состоянии.

Литература:

1. Маматова, Ш., Карабаев, Х., & Намаханов, А. (2023). Ультразвуковое исследование риносинуситов у детей раннего возраста. Журнал биомедицины и практики, 1(2), 63–69. https://doi.org/10.26739/2181 -9300–2021–21–0
2. Mamatova, S. (2024). Orbital complications in rhinosinusitis in young children. Science and innovation, 3(D7), 78–82.
3. Karpishchenko S. A., Bolozneva E. V., Vereshchagina O. E. Complications of rhinosinusitis // Consilium Medicum. — 2021;23(3):206–209. doi: 10.26442/20751753.2021.3.200630. (in Russia).
4. Mamatova, S. R. Determination of microorganisms markers by the method gc-ms and efficacy evaluation of rhinosinusiti». Science and innovation in the education system 2.2 (2023): 13–15.
5. Negi M, Patnaik U, Sood A, et al. Complications of Acute Bacterial Rhinosinusitis in Contemporary Practice: Lessons Learnt and the Way Ahead. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2023;75(1):1024–1032. doi:10.1007/s12070–023–03571–1
6. Исматова К., Улугов А. Опыт изучения антиаллергической эффективности препарата–бризези у детей младшего возраста //Development and innovations in science. — 2024. — Т. 3. — №. 4. — С. 51–54.
7. Mukherjee G. et al. Bugs Behind the Bulging Eyeball: Microbiology and Antibiotic Management in Orbital Cellulitis With or Without Subperiosteal Abscess //Clinical Pediatrics. — 2024;2(63):214–221.doi:10.1177/00099228231202158
8. Джаббарова Д. Р., Исматова К. А. Диагностические и терапевтические критерии риносинуситов у беременных //Web of Scholar. — 2018. — Т. 2. — №. 3. — С. 19–21
9. D. D. Alimova, & F. R. Jamolova. (2024). Chronic rhinosinusitis with nasal polyps: pathogenesis, diagnosis and modern treatment methods. World Bulletin of Public Health, 39, 7–8. Retrieved from
10. Эгамбердиева З. Д., & Ашуров С. Р. (2024). Лечение атрофического ринита плазмой, обогащенной тромбоцитами.
11. Абдуллаев Х., Юсупов С. Результаты инструментальных методов диагностики в распознавании синуситов с орбитальными осложнениями //Development of pedagogical technologies in modern sciences. — 2024. — Т. 3. — №. 4. — С. 115–118.
12. Ражабов, А. Х., & Усенов, С. Н. (2019). Изменение функционального состояния печени при риносинусите у детей с хроническим гепатитом В. Новый день в медицине, (2), 247–250.
13. Амонов, Ш. Э., Даминов, Б. Т., Абдукаюмов, А. А., & Магрупов, Б. А. (2014). Изучение влияния заболеваний почек на состояние слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (экспериментальное исследование). Вестник неотложной и восстановительной медицины, 15(2), 248–251
14. Нурмухамедова, Ф. Б. (2018). Клинико-иммунологическое исследование влияния различных видов терапии на течение аллергического ринита у больных с паразитозами. Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке, 20(4), 109–114.
15. Amonov, S., Alimova, D., Nurmukhamedova, F., Umarov, K., & Salomov, K. (2020). Treatment optimization of chronic odontogenic maxillary sinusitis. European Journal of Molecular & Clinical Medicine, 7(2), 2419–2422.
16. Karabaev, H., Nurmukhamedova, F., Egamberdieva, Z., & Hamdamov, Z. (2023). Vasomotor rhinitis in children. Scientific Collection «InterConf+», (39 (179)), 308–316.
17. Salomov, K. M., Amonov, S. E., Rasulova, N. A., Djabbarova, D. R., & Adullaev, H. N. Peculiarities of laryngeal ultrasound in diagnosis of dysphonia. European journal of molecular & clinical medicine (EJMCM), 10(01), 2023.
18. Ражабов А. Х., Усенов С. Н., Мухамедов Д. У. Эффективность ацетилцистеина в лечении хронического риносинусита у детей с хроническим вирусным гепатитом В // Назарий ва клиник тиббиёт. Тошкент. — 2018, № 6. — С. 83–86 (14.00.00; № 3).
19. Амонов Ш. Э., Иноятова Ф. И., Ражабов А. Х. Микробиологические изменения полости носа у детей хроническим риносинуситом на фоне хронического вирусного гепатита В // Инфекция, иммунитет и фармакология. Ташкент. — 2017, № 2. — С. 137–141 (14.00.00; № 15).