Физиологические особенности менструального цикла у женщин разного возраста



Не только репродуктивное, но и психоэмоциональное здоровье женщины напрямую зависит от менструального цикла. Особенности менструального цикла у женщин разного возраста необходимо знать для более точной диагностики гинекологических заболеваний, их лечения и профилактики.

Ключевые слова: менструация, менструальный цикл, овуляция, менопауза, гипоталамо-гипофизарное взаимодействие, эстрогены, физиологическая норма.

Not only reproductive but also psycho-emotional health of a woman directly depends on the menstrual cycle. Mechanisms of cycle formation and its realization are necessary to know for more accurate diagnosis of gynecological diseases, their treatment and prevention.

Keywords: menstruation, menstrual cycle, ovulation, menopause, hypothalamic-pituitary interaction, estrogens, physiological norm.

Менструальный цикл (МЦ) — это серия циклических изменений, которые происходят в организме женщины фертильного возраста, определяя готовность к возможной беременности. Процесс характеризуется циклическими преобразованиями внутри системы «гипоталамус-гипофиз-яичники», что обусловливает структурные и функциональные модификации репродуктивного аппарата женщины, включая матку, фаллопиевы трубы, молочные железы и влагалище. Кульминацией каждого цикла является менструальное кровотечение (менструация), первый день которого считается началом МЦ.У большинства взрослых женщин менструальный цикл длится от 28 до 35 дней. Фолликулярная фаза занимает примерно 14–21 день, а лютеиновая — около 14 дней. В возрасте от 20 до 40 лет колебания длительности цикла обычно незначительны. Однако, в подростковом возрасте (первые 5–7 лет после менархе) и в последние 10 лет перед менопаузой наблюдаются более значительные изменения [5,13].

Чаще всего, пик продолжительности цикла приходится на возраст 25–30 лет, после чего он постепенно укорачивается. Изменения в межменструальном интервале в основном связаны с колебаниями в фолликулярной фазе, тогда как лютеиновая фаза остается относительно стабильной. Получается, что активность репродуктивной функции у женщин в среднем возрастает к 16–17 годам и угасает к 45 годам, а к 55 угасает и гормональная функция репродуктивной системы. Так, в зависимости от возраста женщины, МЦ имеет свои особенности, включая влияние половых гормонов.

Выделяют несколько уровней регуляции МЦ: кора головного мозга (уровень эмоционально-социального интеллектуального контроля), гипоталамус (либерины и статины регулируют деятельность нижестоящих структур по принципу обратной связи), гипофиз (синтезирует тропные гормоны) и яичники (синтезирует половые стероиды). Все уровни тесно связаны между собой и при нарушении работы вышестоящих структур будут «выходить из строя» и остальные. Основными эндокринными регуляторами выступают женские половые гормоны — эстрогены (эстрадиол, эстриол, эстрон) и прогестерон. Их ключевая роль заключается в подготовке слизистой оболочки матки к принятию оплодотворенной яйцеклетки и активном участии в процессе её внедрения (имплантации). Цель МЦ — ежемесячное созревание яйцеклеток, а также создание условий для нормальной имплантации оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий с последующим прогрессированием беременности. [11,15].

Период детства (до 10 лет). На момент рождения у девочек есть ограниченное количество фолликулов в яичниках, которые затрачиваются в течении жизни. На один цикл уходит 1–2 фолликула, поэтому к менопаузе их остается всего около 100 000. Новые фолликулы после рождения не появляются, это значит, что запас их определен генетически и ограничен. В этом возрасте наибольшее влияние на половую систему девочек оказывают гормоны коры надпочечников, которые стимулируют рост и развитие половых органов. Внутрисекреторная функция половых желез еще не налажена, поэтому слишком незначительна. Гормоны коры надпочечников оказывают анаболическое действие на обмен белка, что приводит к увеличению содержания белка в клетках (преимущественно в скелетных мышцах), и, как следствие, к увеличению содержания белка в сыворотке крови. В период детства гипоталамус очень чувствителен к половым гормонам. Даже низкая их концентрация в крови приводит к стремительному угнетению работы гипоталамуса [9].

Период полового созревания (от 10 до 16 лет). В процессе созревания репродуктивной системы происходит активация периферических эндокринных желез, что приводит к ускорению развития центральных гипоталамических структур и ряду процессов в центральной нервной системе, конечным итогом которых является поступление в гипофиз потоков гонадолиберина. В норме в этот период появляется первый двухфазный менструальный цикл, заканчивающийся образованием желтого тела, — менархе. Чувствительность гипоталамуса к половым гормонам постепенно снижается, в нем формируется цирхоральный ритм и секретируется больше гонадолиберина, который стекает по аксонам в срединное возвышение нейрогипофиза, откуда по мере необходимости поступает в воротную систему кровоснабжения гипофиза, связывается со специфичными гонадотропными рецепторами и стимулирует освобождение гонадотропов: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Первое время гонадолиберин секретируется ночью. ФСГ стимулирует созревание фолликулов, но они подвергаются атрезии, т. е. претерпевают обратное развитие, и не овулируют. Один из фолликулов становится доминантным и секретирует большее количество эстрогенов тогда, когда выработка гонадолиберинов начинает происходить и днем. Когда количество эстрогенов становится достаточным для обратного эндокринного ответа, происходит овуляция. При достаточном развитии эндометрия, обычно после пика ЛГ, появляется первая менструация (менархе) [8,20,21].

В период полового созревания организм девочек очень чувствителен к внешним и внутренним изменениям и задержка полового развития может произойти по ряду причин (физиологических и паталогических), одной из которых является интенсивная физическая нагрузка. В таком случае в организме ребенка усиливается выработка андрогенов, которые тормозят гонадотропную функцию гипофиза и в результате нарушают функцию яичников. В случае занятий такими видами спорта, в которых требуется контроль массы тела, стоит учитывать, что наступление первой менструации возможно только при не менее, чем 17 % жировой ткани от общей массы тела (норма 35 %), а при 22 % уже появляются нарушения менструального цикла [3,7,10,22].

Репродуктивный период (18–45 лет). К этому возрасту в норме у девушек уже налажен регулярный овуляторный цикл. В менструальном цикле взрослой женщины выделяют четыре фазы: менструальная, фолликулярная, овуляторная и лютеиновая. Фаза менструации начинается в первый день кровотечения и считается началом цикла. Данное явление объясняется сложным механизмом, при котором происходят тонические сокращения матки и, как следствие, отторжение ее эпителия. Под влиянием прогестерона снижается выработка гонадотропных гормонов. Это нужно для поддержания потенциальной беременности благодаря предотвращению новых овуляций. Однако, в случае если яйцеклетка не оплодотворяется и погибает, функции желтого тела, из-за низкого содержания ЛГ, угнетаются. Постепенно это приводит к его атрофии и замене соединительнотканным рубцом. Уровень прогестерона стремительно падает и, как следствие, выработка ФСГ и ЛГ снова начинает усиливаться. Снижение уровня прогестерона вызывает отторжение утолщенной слизистой оболочки матки из-за угнетения преобразования эндотелия в состояние секреции [4,6,18,24].

В фолликулярную фазу все изменения в организме стимулируются гонадотропными гормонами гипофиза, которые воздействуют на внутрисекреторную функцию яичников. ФСГ в этот период стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток гранулезы (которые в свою очередь начинают продуцировать ингибин В), синтез в них ЛГ-рецепторов, активацию ароматаз, синтез эстрогенов. ЛГ преимущественно влияет на синтез андрогенов — предшественников эстрогенов. Активин в предовуляционную фазу стимулирует первичную продукцию ФСГ гипофизом, выступая в роли функционального антагониста ингибина. Он усиливает процесс связывания ФСГ с гранулёзными клетками. Матка увеличивается в размерах, ее слизистая оболочка и железы разрастаются, учащаются перистальтические сокращения фаллопиевых труб.

Под влиянием ФСГ происходит медленный рост фолликулов (примерно 1 мм в день), и уровень эстрадиола остаётся низким. В результате воздействия ЛГ на клетки гранулезы лидирующего фолликула происходит мощная стимуляция ароматазы, вследствие чего резко увеличивается синтез эстрадиола этим фолликулом. В результате рост доминирующего фолликула ускоряется до 2 мм в день, и повышающийся уровень эстрадиола через механизм отрицательной обратной связи резко снижает выработку ФСГ гипофизом. [1,5,11,13].

Овуляторная и лютеиновая фазы очень плавно переходят друг в друга, так как при разрыве фолликула почти сразу начинает образовываться желтое тело. Высокий уровень эстрадиола, вырабатываемый доминантным фолликулом, по принципу положительной обратной связи вызывает выброс ЛГ из гипофиза, который запускает механизм овуляции: из-за резкого уровня повышения гормона фолликул лопается и происходит выход в трубу уже завершившей первое деление мейоза яйцеклетки. Яйцеклетка пассивно передвигается по трубам за счет мерцательного эпителия. Сокращения гладких мышц фаллопиевых труб усилено благодаря высокому содержанию эстрадиола в этот период. В образовавшуюся из стенок фолликула полость поступает небольшое количество крови, образуя сгусток. В том же месте формируется соединительно-тканный рубец, вокруг него начинают размножаться клетки зернистого слоя и покрываются густой сетью капилляров.

Эпителиальные фолликулярные клетки остатков гранулезной мембраны вместе с соединительнотканными элементами внутренней теки начинают пролиферировать и гипертрофироваться, затем они прорастают кровяной сгусток и на периферии лопнувшего фолликула постепенно образуют слой крупных клеток. Они увеличиваются в размерах, в цитоплазме начинают накапливаться капельки жира и гранулы лютеина, которые и придают желтый цвет. С периферии начинают прорастать тонкие пучки соединительной ткани вместе с сосудами, благодаря чему формируется небольшой эпителиальный орган, который по своей структуре и функции соответствует эндокринной железе. Лютеиновые клетки, образующие перекладинки и узелки, в конце концов заполняют почти все желтое тело. Таким образом остатки кровяного сгустка исчезают или заменяются соединительной тканью. Основная функция желтого тела — выработка эстрадиола и прогестерона, гормона, стимулирующего разрастание клеток слизистой оболочки матки.

Прогестерон делает возможным прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к эндометрию, предотвращая его отторжение и угнетая иммунный ответ матери. Желтое тело постепенно уменьшается в размерах и рассасывается, соответственно уменьшается секреция прогестерона и эстрадиола. Эндометрий не получает достаточного кровоснабжения, что приводит к его отторжению и началу нового цикла [8,12,14].

Если яйцеклетка оказалась оплодотворена, то она прикрепляется к слизистой оболочке матки. Уровень ФСГ остается низким из-за повышенной концентрации эстрадиола с прогестероном, которые участвуют в образовании отрицательной обратной связи в гипоталамо-гипофизарной системе. Поскольку нет необходимости в созревании новых фолликулов, снижение ФСГ обеспечивает сохранение беременности. Желтое тело не регрессирует и продолжает вырабатывать прогестерон уже под влиянием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), продуцируемого внешней оболочкой, окружающей плодное яйцо (хорионом) [11,19,23].

В течении МЦ можно отследить соответствующие изменения эндометрия, которые подразделяют на несколько фаз: фаза десквамации (отторжение эндометрия), фаза регенерации (образование нового слоя эндометрия), пролиферативная фаза (утолщение эндометриального слоя, удлинение трубчатых желез) и фаза секреции (активная работа маточных желез, накопление необходимых для поддержания беременности веществ).

Период менопаузы (от 45 до 70). Происходит постепенное угасание функций репродуктивной системы. Циклы становятся нерегулярными, укорачиваются и постепенно исчезают. Почти все фолликулы заменены соединительнотканными рубцами, овуляция больше не наступает. Из-за этого секреция яичниками эстрогенов почти полностью прекращается. Нейроны, чувствительные к эстрогенам, подают сигнал о его дефиците клеткам, вырабатывающим гонадолиберин, который усиливает секрецию ФСГ. Однако вследствие слишком малого количества фолликулов в яичниках или полного их отсутствия, этот гормон не вызывает овуляцию. Уменьшенное соотношение андрогенов и эстрогенов могут вызывать вирилизацию (комплекс симптомов, характеризующийся появлением мужских черт у женщин).

Цирхоральное выделение гонадолиберинов не прекращается на протяжении всей жизни. В постменопаузе в течение первых нескольких лет концентрация ФСГ многократно усиливается из-за отсутствия ингибирования, которое обеспечивал ингибин В. В последующие годы концентрация обоих гонадотропинов постепенно снижается в результате старения гипофиза. Основным эстрогенным гормоном в данный период является эстрон, который образуется из андростендиона, секретирующегося в строме яичников и коре надпочечников [26].

Стоит уточнить, что период полового созревания является критическим периодом постнатального развития женского организма, в который наиболее вероятно наступление менструальной дисфункции под влиянием различных факторов. Одной из самых распространенных причин нарушения регуляции цикла является стресс. Дело в том, что кортизол, секреция которого увеличивается при хронических стрессах, угнетает выработку эстрогенов. Это происходит по ряду причин, одной из которых является предшественник этих гормонов — холестерин. За счет более активной секреции кортизола, на выработку эстрогенов (как и ряда других гормонов) затрачивается меньшее количество холестерина, что приводит к увеличению соотношения этих гормонов в организме. Также кортизол может подавлять выработку гонадотропных гормонов, которые контролируют функции яичников, что тоже приводит к уменьшению функции эстрогенов [2,16,17,25].

Подводя итог, хочется подчеркнуть сложность регуляции МЦ у женщин разных возрастов. Это многоуровневый процесс, который осуществляется гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой, основой которого является принцип отрицательной обратной связи. Различные отделы и структуры взаимодействуют между собой, обеспечивая нормальное течение всех процессов. Нестабильная работа одного элемента нарушает функционирование всей сложной системы, что неизбежно приводит к нарушению репродуктивной функции. Именно по этой причине необходимо знать механизм регуляции различных фаз МЦ, ведь только так можно наиболее быстро и корректно устранить проблему, вызывающую сбой цикла, в случае ее возникновения.

Литература:

1. Абдулкадырова, З. К. Значение ингибина как маркера состояния репродуктивной системы. Часть 1 /З. К. Абдулкадырова, Е. И. Абашова// Журнал акушерства и женских болезней, 2019.-Т.68.-№ 3.-С. 61–70.
2. Азимова, Ю. Э. Менструальная мигрень: современный взгляд на проблему /Ю. Э. Азимова// РМЖ, 2017.-№ 21.-С.1586–1590.
3. Андреева, В. О. Клинико-диагностические значения молекулярно-генетических маркеров в генезе олигоменореи у подростков /В. О. Андреева, А. А. Аперян, Ю. А. Петров// Репродуктивное здоровье детей и подростков, 2019.- Т.15.-№ 4.-С.25–32.
4. Андреева, Е. Н. Нерегулярный менструальный цикл у женщин репродуктивного возраста как часть синдрома мегаполиса /Е. Н. Андреева, Е. В. Шереметьева// Гинекология, 2020.-№ 22(6).-С.6–10.
5. Ашурова, Н. Г. Прогнозирование нарушений менструально-овуляционного цикла у девочек-подростков, основанное на изучении генетических маркеров /Н. Г. Ашурова, С. Б. Бобокулова// Российский вестник акушера-гинеколога, 2024.-Т.24.-№ 5.-С.12–18.
6. Барсуков, И. А. Многогранность репродуктивных нарушений у пациенток с ожирением: взгляд эндокринолога, акушера-гинеколога и уролога/ И. А. Барсуков, Т. В. Тазина, М. В. Фаниев// РМЖ. Мать и дитя, 2024.-№ 7(3).-С.248–258.
7. Боярский, Ю. Роль ЛГ в овариальной стимуляции /Ю. Боярский, Т. А. Либова// Проблемы репродукции, 2016.-№ 22(2).-С.17–23.
8. Ведение пациентки с диагнозом рак яичника на фоне беременности /А. Э. Протасова, И. Е. Зазерская, А. А. Шелепова и [и др.]// Журнал акушерства и женских болезней, 2021.-Т.70.-№ 3.-С.135–141.
9. Влияние занятий профессиональным спортом на менструальную функцию /Э. Н. Безуглов, А. М. Лазарев, В. Ю. Хайтин [и др.]// Проблемы репродукции, 2020.-№ 26(4).-С.37–47.
10. Влияние интенсивных занятий бегом на менструальную функцию взрослых полупрофессиональных бегуний /А. М. Лазарев, Э. Н. Бузуглов, Е. М. Барсков, М. О. Русанов// Проблемы репродукции, 2021.-Т.27.-№ 4.-С.91–96.
11. Возрастные особенности метаболизма и клеточного энергообмена у женщин /Л. А. Пестряева, Т. Б. Третьякова, Е. Г. Дерябина [и др.]// РМЖ. Мать и дитя, 2018.-№ 26(5(I)).-С.16–18.
12. Ильясован, Н. А. Клинические и эндокринные особенности менструального цикла женщин /Н. А. Ильясован, В. А. Бурлев// Гинекология, 2015.-№ 17(6).-С. 17–21.
13. Казачкова, Э. А. Гипоксическое повреждение и неоваскуляризация эндометрия при гиперплазии слизистой оболочки матки /Э. А. Казачкова, Е. Л. Затворницкая, Е. Е. Воропаева// РМЖ, Мать и дитя, 2019.-№ 2(3).-С.232–23.
14. Клинический случай эндогенного гиперкортицизма при беременности /А. В. Чеканова, И. В. Комердус, Т. П. Шестакова [и др.]// РМЖ, 2017.-№ 22.-С.1677–1679.
15. Кудинова, Е. Г. Дефицит витаминов и микронутриентов и особенности репродуктивного здоровья у женщин /Е. Г. Кудинова// РМЖ. Мать и дитя, 2022.-№ 5(3).-С.182–187.
16. Кузнецова, И. В. Нарушения менструального цикла и их гормональная коррекция в контексте срессозависмых психовегетативных расстройств /И. В. Кузнецова, В. А. Коновалова// Медицинский совет, 2014.-№ 9.-С.12–16.
17. Мальцева, А. Н. Влияние COVID-19 на менструальную функцию у женщин в репродуктивном периоде /А. Н. Мальцева// РМЖ. Мать и дитя, 2022.-№ 5(2).-С.112–117.
18. Нарушение менструального цикла как предиктор бесплодия /Л. В. Адамян, Е. В. Сибирская, Л. Г. Пивазян, С. Ф. Торубарова// Проблемы репродукции, 2021.-№ 27(1).-С.39–45.
19. Новые возможности интегративной терапии пациенток с синдромом поликистозных яичников и нарушениями углеводного и липидного обмена. Результаты сравнительного исследования /Ю.Э Доброхотова, И. А. Лапина, Т. Г. Чирвон, В. В. Таранов// РМЖ. Мать и дитя, 2020.-№ 3(3).-С.169–173.
20. Предменструальный синдром: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение /А. Л. Унанян, И. С. Сидорова, Н. Н. Кузенкова [и др.]// РМЖ. Мать и дитя, 2018.-№ 26 (2(I).-С.34–38.
21. Роль мелатонина и ингибина В в патогенезе олигоменореи у девочек-подростков/В. О. Андреева, Т. Л. Боташева, А. Н. Рымашевский [и др.]// Репродуктивное здоровье детей и подростков, 2020.- Т.16.-№ 3.-С.56–63.
22. Смирнова, А. В. Особенности ранней диагностики новообразований яичников /А. В. Смирнова, А. И. Малышкина, Е. П. Хрушкова// РМЖ. Мать и дитя, 2023.-№ 6 (2).-С.105–111.
23. Соколова, А. А. Беременность на фоне вторичного осложненного остеопороза матери (клинический случай)/ А. А. Соколова, Л. В. Кузнецова, Э. Д. Хаджиева// Журнал акушерства и женских болезней, 2021.-Т.70.-№ 4.-С.141–146.
24. Сравнительная оценка эффективности различных вариантов естественного цикла и овариальной стимуляции при проведении программы ЭКО/ИКСИ у пациенток с бесплодием /К. Ю. Боярский, С. Н. Гайдуков, Е. И. Кахиани [и др.]// Проблемы репродукции, 2019. — № 25 (1). — С.41–48.
25. Стресс-зависимые нарушения менструального цикла /Б. А. Волель, А. А. Рагимова, Д. И. Бурчаков [и др.]// Consiliummedicum, 2016.-№ 18(6).-С.8–13.
26. Тапильская, Н. И. Медикаментозное лечение миомы матки в период менопазуальногопререхода /Н. И. Тапильская, Р. И. Глушаков// РМЖ. Мать и дитя, 2018. — Т.5.-№ 5 (5(I). — С.10–15.