Введение
Аберрантная внутренняя сонная артерия (АбВСА) — врожденная сосудистая аномалия, обусловленная нарушением развития интракраниального отдела ВСА с формированием коллатерального артериального пути кровоснабжения головного мозга. Компенсация кровообращения осуществляется за счет восходящей глоточной и сонно-барабанной артерий. И как следствие, кровоток по ВСА осуществляется через область среднего уха. Частота встречаемости в популяции — 1 %. Чаще всего с одной стороны; средний возраст при обнаружении 40 лет.
Аберрантная внутренная сонная артерия имеет схожие клинические данные и диагностические КТ-признаки с параганглиомой. Важно правильно отдиференцировать эти заболевания, потому что ошибочно принимая АБВСА за параганглиому, при биопсии или попытке резекции АбВСА, можно допустить фатальную ошибку — кровоизлияние, инсульт, смерть в результате повреждения сосуда. Расплывчатые заключения, такие как «нельзя исключить параганглиому», могут стать причиной хирургического вмешательства.
Цель исследования: рассмотреть клинический случай по тактике введения пациента с развитием ВАР внутренней сонной артерии слева (аберрантная).
Задача: рассмотреть этиологию, патогенез аберрантной внутренней сонной артерии, рассмотреть диагностические критерии.
Клинический случай:
Пациент Н. 59 л., обратился к отоларингологу с жалобами на снижение слуха на левое ухо, периодические носовые кровотечения из левой половины носа.
Анамнез заболевания: вышеперечисленные жалобы в течении 2 дней, на фоне полного здоровья, самостоятельно лекарственные препараты в ухо не закапывал. 5 лет назад при прохождении мед. осмотра выявлена тугоухость, консультирован сурдологом. В течении 15 лет беспокоит шум в левом ухе, неоднократно осмотрен лор-врачом патологии не выявлено.
Анамнез жизни: работал водолазом. Вредные привычки — отрицает. Операции, травмы: 1996 г. — перелом правой лодыжки; 2019 г. удаление невринома средостения. Хронические заболевания: Мерцательная аритмия. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузии не было. Аллергологический анамнез — на полынь. Профилактические прививки — привит согласно возрасту.
Локальный статус
Носовое дыхание сохранено. Нос пальпация проекции околоносовых пазух безболезнена, с помощью эндоскопа Hopkins проведен осмотр полости носа, носовое дыхание свободное, обоняние сохранено, нижние носовые раковины нормотрофичны слева и справа, средние носовые раковины нормотрофичны справа и слева, отделяемого в полости носа не визуализируется, носоглотка ярко розового цвета, не отечна, отделяемое слизистое, из устья слуховой трубы слева слизистое отделяемое. Зев симметричный. Глотка: задняя стенка глотки розовая, чистая. Нёбные миндалины 1–2 степени, налетов нет, с нёбными дужками неспаяны. Гортань: голос звучный, пальпация безболезнена. Дыхание свободное. Осмотр проведен жестким ларингоскопом 90 гр. Слизистая розового цвета, влажная Налёт нет. Язычная миндалина нормотрофична. Истинные голосовые складки: смыкание полное. Голосовые складки серые, при фонации смыкаются полностью. Межчерпаловидное пространство норма. Голосовая щель треугольной формы, свободная для дыхания. Ухо: ушная раковина: обычной формы. Отомикроскопия: слуховой проход широкий справа и слева, кожа слухового прохода не изменена, слуховая труба проходима. Барабанная перепонка AD — серого цвета с опознавательными знаками, AS — серая с инъекцией сосудов, в задненижнем квадранте экссудат в виде сгустка, бордового цвета, пульсация (сосудистое образование?). При продувании б/п подвижна, «отходит» от пульсирующего «сгустка». Слух AS-0м-IP-6м-AD.
Предварительный диагноз: острый экссудативный средний отит, деперфоративная стадия? Новообразование среднего уха?
Рекомендовано: КТ височных костей с контрастным усилением.
Выполнена рентгеновская компьютерная томограмма (КТ) с контрастным усилением. Исследование проводили на компьютерном томографе Optima CT540 GEHC, в аксиальных проекциях с построением мультипланарных реконструкций с толщиной реформативного среза до 0,5 мм. Контрастное усиление выполнено препаратом «Ультравист 370» — 80мл, внутривенно, через инфузомат.
Описание компьютерной томографии
Справа: без особенностей.
Слева: Наружное ухо: наружный слуховой проход не сужен, с четкими ровными контурами, без патологического содержимого. Барабанная перепонка не утолщена. Среднее ухо: структуры среднего уха четко дифференцируются. Барабанная и надбарабанная полости воздушные без патологического содержимого.
Слуховые косточки контурируются, молоточек смещён кпереди и кверху за счёт контакта с аберрантной левой ВСА, стремечко и наковальня расположены в типичном месте, взаимоотношения не нарушены. Окна лабиринта не блокированы. Устье барабанной части слуховой трубы сужено на 1/3 за счёт аберрантной левой ВСА.
Внутреннее ухо: костные каналы улитки, преддверие, полукружные каналы обычной формы без признаков патологической оссификации. Водопровод преддверия не расширен. Внутренний слуховой проход не расширен, свободный, с четкими ровными контурами. Клетки сосцевидного отростка: развиты по пневматическому типу.
Костных деструкций не определяется. Сонная пластинка не визуализируется.
Правая ВСА до 6 мм в диаметре имеет типичный ход. Слева определяется аберрантная внутренняя сонная артерия до 3.5 мм в диаметре с ходом через барабанный каналец в полость среднего уха, откуда направляется в левый сонный канал.
На уровне исследования носовая перегородка искривлена вправо, определяется утолщение слизистой левой верхнечелюстной пазухи до 3 мм, слизистой решётчатой кости слева до 6 мм. Отмечается наличие добавочного устья левой верхнечелюстной пазухи.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Аберрантная левая внутренняя сонная артерия со смещением левого молоточка, сужением устья левой слуховой трубы.
РЕКОМЕНДАЦИИ: Консультация оториноларинголога, сурдолога, сосудистого хирурга.
После проведения КТ височных костей была проведена консультация отоларинголога и выставлен окончательный диагноз: ВАР внутренней сонной артерии слева (аберрантная).
Патогенез
В таких случаях целосообразно рассмотреть теорию альтернативного кровотока.
— Персистенция системы глоточной артерии: это состояние свидетельствует об отсутствии сегмента C1 в внутренней сонной артерии (ВСА). В таких случаях формируется сеть артериальных коллатералей, которая компенсирует отсутствие данного сегмента и вертикального каменистого сегмента внутренней сонной артерии (ВСД). Система коллатералей: Восходящая глоточная артерия, нижняя барабанная артерия, сонно-барабанная артерия и задненаружный отдел горизонтального каменистого сегмента ВСА работают вместе, обеспечивая кровоснабжение.
— Результаты отсутствия экстракраниального сегмента ВСА (C1):
— Наблюдается увеличение диаметров восходящей глоточной, нижней барабанной и сонно-барабанной артерий в ответ на компенсаторные механизмы организму.
— Расширение нижнего барабанного канальца, адаптирующегося к возросшей нижней барабанной артерии, что позволяет улучшить кровоток.
— Костный край задне-наружных отделов канала горизонтального каменистого сегмента ВСА проникает в область начала сонно-барабанной артерии, что может свидетельствовать о структурных изменениях.
— Сопутствующие патологические изменения: в 30 % случаев аномалии внутренней сонной артерии (АбВСА) отмечается наличие персистирующей стременной артерии. Также фиксируется расширение передней части барабанного сегмента черепно-мозгового нерва VII (ЧHVII), что может указывать на нарушения в анатомии. Отсутствие ипсилатерального остистого отверстия может свидетельствовать о вариантах нормальной анатомии или других патологических состояниях.
Эти изменения и аномалии являются важными факторами, которые нужно учитывать в клинической практике и при дальнейшем исследовании сосудистой системы.
Клиническая картина
— Частые признаки: у многих пациентов отсутствие выраженной клинической симптоматики наблюдается на начальных стадиях заболевания.
— Постоянный симптом: пульсирующий шум в ушах — один из наиболее распространенных симптомов, указывающих на возможные сосудистые или неврологические нарушения.
— Слуховые изменения: частичная потеря слуха может проявляться в зависимости от степени поражения слухового аппарата.
— Болевые ощущения: у многих пациентов отмечаются боли в ухе, которые могут варьироваться по интенсивности. Ощущение заложенности уха, что может приводить к дискомфорту и изменению слуха.
— Отоскопия: при проведении отоскопии через барабанную перепонку наблюдается нечеткое покраснение, что может говорить о воспалительных процессах или других аномалиях.
Эти наблюдения позволяют врачам более точно диагностировать состояние пациента и назначить необходимое лечение.
Диагностика
Компьютерная томография (КТ) с контрастированием . Контрастирование проводится так же, как и для других артериальных структур. Важно учитывать, что гломусная тимпаническая параганглиома также способна накапливать контраст, поэтому для дифференциальной диагностики аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА) (тубулярная форма) и параганглиомы (овал) следует использовать морфологические характеристики.
Аксиальная «костная» КТ:
— Аберрантная артерия выглядит как трубчатая структура, проходящая через среднее ухо в направлении спереди назад.
— Особое внимание следует уделить расширению нижнего барабанного канальца, которое располагется спереди и внутри шилососцевидного отверстия, а также в сосцевидном сегменте лицевого нерва.
— У АбВСА наблюдается меньший диаметр, часто имеется стеноз в переходной зоне к горизонтальному каменистому сегменту ВСА.
— Сонное отверстие и вертикальный сегмент каменистой части ВСА могут отсутствовать.
Корональная «костная» КТ:
— Аберрантная артерия выглядит как округлая мягкотканная структура в области мысов улитки, что может быть похоже на гломусную тимпаническую параганглиому.
— Ключевое наблюдение — трубчатая форма АбВСА.
— Нижний барабанный каналец выступает как вертикальная «трубка» сзади и снаружи от типичного расположения вертикального сегмента каменистой части ВСА.
Магнитно-резонансная томография (МРТ):
— Традиционная МРТ не предоставляет достаточно информации для точной идентификации АбВСА.
— Однако МРА (изначальные и реформатированные изображения) способны продемонстрировать аберрантные сосуды: аберрантная артерия входит в основание черепа сзади и снаружи, в отличие от нормального расположения ВСА с противоположной стороны. При фронтальном реформатировании каменистый сегмент ВСА представлен латерально, а не медиально. Слева АбВСА может выглядеть как цифра 7, в то время как справа она напоминает отраженную цифру 7.
Ангиография: в прямой проекции каменистый сегмент ВСА располагается латерально, а не медиально. В боковой проекции экстракраниальная часть ВСА (сегмент C1) отсутствует над бифуркацией. Могут быть визуализированы мелкие петлистые сосуды, проходящие от бифуркации задним направлением до соединения с горизонтальным каменистым сегментом ВСА, с возможным стенозом в этой области.
Традиционная ангиография для подтверждения диагноза более не является обязательной процедурой. В случае неясных результатов КТ могут быть эффективно применены КТА или МРА.
Эти методы диагностики играют критическую роль в точном определении состояния сосудистой системы и выборе оптимальной стратегии лечения.
Дифференциальная диагностика
Гломусная тимпаническая параганглиома. Отоскопия: видно розовое пульсирующее образование за барабанной перепонкой.Костная КТ: определение фокального овоидного образования на мысе улитки.МРТ (T1 с контрастом): образование, значительно накапливающее контрастное вещество.
Латерализация внутренней сонной артерии. Отоскопия: нечеткое изображение сосуда, расположенного глубоко за барабанной перепонкой.Костная КТ: наблюдается зияние латеральной стенки канала колена каменистой части ВСА.
Аневризма каменистого сегмента внутренней сонной артерии. Отоскопия: изменений не наблюдается, за исключением крупных аневризм.Костная КТ: ограниченное расширение канала каменистого сегмента ВСА с обычным ходом.КТ-ангиография (КТА) или МР-ангиография (МРА): используются для диагностики при отсутствии тромба в аневризме.
Зияющая луковица яремной вены. Отоскопия: серо-синее образование в заднем нижнем квадранте за барабанной перепонкой.Костная КТ: отсутствие сигмовидной пластинки на ограниченном участке. Верхняя наружная часть луковицы яремной вены выступает в среднее ухо как «объемное» образование.
Холестериновая гранулема среднего уха. Отоскопия: сине-черное объемное образование за барабанной перепонкой. Костная КТ: по характеристикам напоминает приобретенную холестеатому.МРТ: гиперинтенсивный сигнал на T1 и T2 без контрастирования.
Врожденная холестеатома среднего уха. Отоскопия: образование бело-коричневого цвета за барабанной перепонкой. Костная КТ: мультифокальное образование мягких тканей внутри среднего уха, расположенное внутри слуховых косточек. МРТ: сигнал с повышенной интенсивностью на T1 и T2 с пониженным сигналом; DWI: наблюдается ограничение диффузии.
Лечение. Наилучшее решение — это наблюдение без вмешательства. Риск ошибок при биопсии может быть значительным, поэтому данный метод не рекомендуется. У большинства пациентов проявления болезней минимальны, и в большинстве случаев лечение не требуется. Персистирующая стременная артерия также не требует активного вмешательства.
Рис. 1
На рисунке 1А представлена иллюстрация аксиального среза левой височной кости на которой изображена классическая аберрантная внутренняя сонная артерия (АбВСА), берущая свое начало вдоль задних отделов мыса барабанной полости, идущая вдоль медиальной стенки среднего уха и сливающаяся с горизонтальным сегментом каменистого отдела внутренней сонной артерии (ВСА). В точке соединения горизонтального сегмента каменистого отдела внутренней сонной артерии (ВСА) часто может отмечаться стеноз артерии.
На рисунке 1Б представлена КТ-ангиография, аксиальный срез через среднее ухо: аберрантная внутренняя сонная артерия, идущая петлеобразно вокруг низкого мыса барабанной полости.
Рис. 2
На рисунке 2А в боковой проекции представлена нормальная внутренней сонной артерии (шейный и каменистый отделы ВСА), а также нижняя барабанная артерия, которая отходит от восходящей глоточной артерии, проходит в височную кость и анастомозирует с очень мелкой сонно-барабанной артерией в области мыса улитки.
На рисунке 2Б в боковой проекции пунктирными линиями представлены аномалии развития шейного отдела внутренней сонной артерии (ВСА). В норме кровоснабжение осуществляется альтернативными коллатералями: восходящей глоточной, нижней барабанной и сонно-барабанной артериями. Указанные особенности характерны для аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА).
Рис. 3
На рисунке 3А представлена КТ-ангиография. В аксиальной проекции височной кости визуализируется АБВСА меньшего размера, входящая в полость среднего уха по расширенному нижнему барабанному канальцу, проходящая поперек мыса улитки, и сообщающаяся с горизонтальным каменистым сегментом ВСА.
На рисунке 3Б КТ-ангиография в корональной проекции. Левая височная кость на уровне овального окна визуализируется АБВСА в виде «объемного образования» на мысе улитки, напоминающего гломусную тимпаническую параганглиому.
Заключение: Данный клинический случай, представленный в статье, может быть применен на занятиях по дисциплинам оториноларингологии, онкологии, лучевой диагностики для отработки навыков у студентов в способности анализировать анамнез заболевания, что играет важную роль в постановке диагноза и грамотного назначения диагностических мероприятий.
Литература:
1. Кох Бернадетт Л., Гамильтон Бронвин Э., Хаджинс Патриссия А. Лучевая диагностика. Голова и шея, 2017, Третье издание, стр. 1036.
2. Дифференциальная диагностика в нейровизуализации. Головной мозг и его оболочки / Стивен П. Мейерз; пер. с англ. — Москва: МЕДпресс-информ, 2023, стр.625.
3. Научно-практический журнал Справочник врача общей практики, 2023, N9, стр. 54 //Аномалии расположения сонной артерии в практике врача (с описанием клинического случая).
4. https://radiopaedia.org/articles/aberrant-internal-carotid-artery?lang=us
5. https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/diagnostika_aberantnoi_vnutrennei_sonnoi_arterii.html
