Ключевые слова: диспраксия, апраксия, нарушение моторных навыков, нейропсихология, высшие психические функции.
Диспраксия и апраксия — это неврологические расстройства, связанные с нарушением планирования и выполнения целенаправленных движений, несмотря на сохранную мышечную силу и координацию. Эти состояния могут значительно влиять на повседневную жизнь, затрудняя выполнение даже простых действий, таких как завязывание шнурков или использование столовых приборов.
Согласно «Неврологии детского возраста» под редакцией А. С. Петрухина, диспраксия определяется как: «Нарушение формирования моторных навыков при сохранном мышечном тонусе и силе, проявляющееся в трудностях планирования и выполнения сложных движений у детей. Часто сочетается с нарушениями пространственного восприятия и зрительно-моторной координации» [6, с. 214].
Александр Романович Лурия апраксию трактовал как не распад движений, а нарушение их организации: больной теряет способность выполнять сложные двигательные акты по инструкции, хотя спонтанно может совершать те же действия [4, с. 156].
В научной литературе рассмотрено несколько форм диспраксии и апраксии. Их классификация показывает ключевых исследователей, вклада и подходов к систематизации.
1. Классификация по происхождению.
1.1 Врожденная (развивающаяся) диспраксию — неврологическое расстройство, при котором возникают трудности с выполнением координированных движений и моторных задач.
В отечественной науке большой вклад в изучение врожденной диспраксии внесла Анна Владимировна Семенович, которая в своей работе «Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте» описывала ошибки обозначения границ слов, которые возникают у школьников из-за недостаточности переработки слухоречевой информации. Также автор отмечал, что основным механизмом нарушений письма, устной речи и других психических функций можно считать несформированность приёма, переработки и хранения информации по левополушарному типу [6, с. 132].
1.2 Приобретенная апраксия
Советский психолог и врач-невролог Александр Романович Лурия рассматривал апраксию в рамках своей теории «Системной динамической локализации высших психических функций». Он выделял несколько форм апраксии в зависимости от поражённого отдела мозга и механизма нарушения:
— кинестетическая (афферентная) апраксия. Локализация поражения: нижние отделы постцентральной коры (левое полушарие у правшей). Движения у человека становятся недифференцированными, «рука как лопата», при этом сохраняется общая схема движения, но теряется точность. «Больной теряет возможность тонкой дифференциации движений, его рука перестаёт «слушаться», и движения становятся неловкими, плохо управляемыми» [4, с.148];
— пространственная (конструктивная) апраксия. Локализация: теменно-затылочные отделы (особенно левого полушария). При данной форме апраксии появляются трудности в конструировании фигур (например, сложить узор из кубиков Кооса), нарушения в ориентировке в схеме тела и внешнем пространстве нарушена, часто сочетается с «акалькулией» и «аграфией»;
— кинетическая (эфферентная) апраксия. Локализация: премоторная кора (задние отделы лобных долей). Ее симптомами служат: персеверации (застревание на одном элементе действия), трудности в быстрых серийных движениях, движения становятся разорванными, теряется их автоматизм.
— регуляторная (префронтальная) апраксия. Локализация: префронтальные отделы лобных долей. Заключается в нарушении программирования и контроля действий. Для больного становится затруднительным, а порой невозможным, выполнение действий по инструкции, но спонтанно — может, целеноправленного поведения (например, зажигает спичку и задувает, не донеся до свечи). Отмечается имитация действий окружающих (эхопраксия).
2. Классификация по типу нарушений.
2.1 Моторная диспраксия
В отечественной науке исследованием моторной диспракии занимались Татьяна Васильевна Ахутина исследовала трудности программирования движений у детей с СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивность). Так при изучении влияния СДВГ на успешность обучения, Т. В. Ахутина в своей книге «Преодоление трудностей учения: нейропсихологический подход» указывала: «Часто встречающаяся категория детей с трудностями учения — это дети с отставанием функций программирования и контроля деятельности. Часто эти дети непоседливы, им нужно постоянно двигаться, они вскакивают и тянут руку, не дослушав вопрос, но среди них бывают и замедленные, вялые, недостаточно активные 9первым нередко ставят диагноз — СДВГ, вторым СДВ, то есть синдром дефицита внимания без гиперактивности). Объединяют тех и других детей трудности планирования и планомерного выполнения действия: дети не сразу включаются в задание, их ориентировочная деятельность хаотична и неполна, они легко отвлекаются на посторонние раздражители. Основными причинами появления у них ошибок являются упрощение программ и патологическая инертность (трудности оттормаживания стереотипного ответа, сокращение рабочей памяти и трудности переключения) [1, с. 52].
2.2 Речевая диспраксия
Речевая (артикуляционная) диспраксия — это нарушение моторных навыков, при котором затруднена координация мышц речевого аппарата. Ее симптомами является: нечёткость и неразборчивость речи, замена слов на более простые по составу, чтобы испытывать меньше трудностей с произношением, трудности в построении предложений. При этом дети с речевой (артикуляционной) диспраксией могут обладать большим словарным запасом, уметь сочинять небольшие рассказы или рифмы, понимать правила грамматики.
Выделяют два вида речевой (артикуляционной) диспраксии:
— афферентная (кинестетическая). Движения плохо управляемы, невозможно совершать точные действия с предметами, жестикулировать. Ребёнок не в состоянии воспроизвести даже отдельные звуки, часто не говорит вообще;
— эфферентная (кинетическая). Движения прерывисты, нарушается переключение одного действия на другое. Часты бесконтрольные повторения одного и того же движения. Речь отрывиста, малопонятна окружающим — состоит из набора отдельных слогов, зачастую перепутанных.
В отечественных исследованиях значительный вклад в изучение речевых нарушений, включая диспраксию (апраксию), внесла Елена Николаевна Винарская.
Винарская Е. Н. в книге «Клинические проблемы афазии (нейролингвистический анализ)» подробно анализирует нарушение праксиса при афазиях, выделяя два ключевых типа диспраксических расстройств. Артикуляционная (оральная) диспраксия заключается в трудности поиска артикуляционных поз при отсутствии парезов, использовании звука в спонтанной речи. Кинетическая (динамическая) диспраксия предполагает, по мнению Винарской Е. Н., нарушение последовательности артикуляционных актов, застревание на предыдущем элементе (персеверации) [3, с. 84].
Рассматривая нейролингвистический аспект Винарская Е. Н., отмечала, что: артикуляционная диспраксия связана с нарушением пространственного кода речи (кинестетическая основа), а кинетическая диспраксия отражает дефицит временной организации двигательных программ.
3. Классификация по локализации поражения (нейропсихологический подход).
3.1 Корковая апраксия. Данная форма апраксии детально разработана в работах Лурия А. Р. Проводя анализ, он определял ее, как нарушение произвольных движений и действий, возникающее при поражении коры головного мозга. «Апраксия — это нарушение сложных форм произвольного целенаправленного действия при сохранности элементарных движений, силы и координации. Она возникает при поражении корковых зон, обеспечивающих пространственную организацию движений или их кинетическую программу [5, с.182].
3.2. Подкорковая апраксия — это нарушение произвольных движений, вызванное дисфункцией базальных ганглиев, таламуса или белого вещества мозга при сохранности корковых зон. В отличие от корковой апраксии, она связана не с распадом двигательных программ, а с дефицитом их активации и контроля. В таблице 1 приведен сравнительный анализ взглядов Визель Татьяны Григорьевна и Шкловского Виктора Марковича на определение подкорковой апраксии.
Таблица 1
Сравнительный анализ взглядов Визель Т. Г. и Шкловского В. М.
|
Критерий |
Визель Т. Г. |
Шкловский В. М. |
|
Основной механизм |
Дисфункция лобно-подкорковых связей |
Дефицит дофаминергической регуляции |
|
Типичные причины |
Детские ММД, последствия инсультов |
Болезнь Паркинсона, таламические инсульты |
|
Клинический акцент |
Флуктуирующие ошибки, автоматизация |
Инициация действий, использование предметов |
Работы Шкловского В. М. и его школы внесли значительный вклад в понимание взаимосвязи апраксии и болезни Паркинсона (БП). В отличие от классического подхода, рассматривающего эту болезнь преимущественно как подкорковое расстройство, исследования Шкловского В. М. подчеркивают ключевую роль корково-подкорковых взаимодействий в генезе не только гипокинезии, но и сложных нарушений праксиса. Апраксия при БП чаще проявляется в виде идеомоторных форм, что связано с дисфункцией фронтостриарных и теменно-префронтальных связей. Он отмечал, что эти нарушения могут предшествовать явным когнитивным расстройствам и усугублять двигательный дефицит.
Шкловский В. М., Левин О. С. в книге «Расстройство движений при поражении базальных ганглиев» указывали, что: «Подкорковая апраксия при болезни Паркинсона — это не просто брадикинезия, а нарушение внутреннего программирования движений. Больные могут повторять действия по инструкции, но не способны инициировать спонтанно» [8, с. 56].
Визель Т. Г. в работе «Основы нейропсихологии», указывала на то, что: «При подкорковых поражениях (базальные ганглии, таламус) возникает особая форма апраксии, связанная не с распадом двигательных программ, а с дефицитом их активации и контроля. Это проявляется в трудностях инициации и их автоматизации» [2, с. 134].
Таким образом, классификация диспраксии и апраксии остается сложной и многогранной задачей, требующей междисциплинарного подхода. Несмотря на существующие системы категоризации (такие как разделение на идеомоторную, идеаторную и другие виды диспраксии и апраксии), многие аспекты этих расстройств нуждаются в дальнейшем изучении.
Современные диагностические критерии и инструменты оценки продолжают развиваться, включая нейровизуализационные и генетические методы, что позволяет уточнить механизмы нарушений и улучшать дифференциальную диагностику.
Перспективы дальнейших исследований связаны с интеграцией нейробиологических, когнитивных и клинических данных, а также разработкой персонализированных подходов к коррекции и реабилитации. Углубленное изучение диспраксии и апраксии не только расширит понимание их патогенеза, но и позволит создать более эффективные методы помощи пациентам, улучшая их качество жизни и социальную адаптацию.
Совершенствование классификации этих расстройств — важный шаг на пути к их ранней диагностике, целенаправленной терапии и успешной интеграции пациентов в повседневную деятельность.
Литература:
1. Ахутина, Т.В., Пылаева, Н. М. Преодоление трудностей учения: нейропсихологический подход / Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева. — СПб.: Питер, 2008. — 320 с.
2. Визель, Т. Г. Основы нейропсихологии. Теория и практика / Т. Г. Визель. — 3-е изд. — Москва: АСТ, 2021. — 544 с.
3. Винарская, Е. Н. Клинические проблемы афазии (нейролингвистический анализ) / Е. Н. Винарская. — 3-е изд. — Москва: ЛЕНАНД, 2020. — 229 c.
4. Лурия, А. Р. Высшие корковые функции человека / А. Р. Лурия. — СПб.: Питер, 2000. — 156 с.
5. Лурия, А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга / А. Р. Лурия. — 3-е изд. — Москва: Академический Проект, 2020. — 505 с.
6. Петрухина, А. С. Неврология детского возраста / А. С. Петрухина. — Москва: Медицина, 2004. — 784 с.
7. Семенович, А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте / А. В. Семенович. — Москва: Академия, 2002. — 232 с.
8. Шкловский, В. М. Расстройства движений при поражении базальных ганглиев / В. М. Шкловский. — Москва: Медицина, 1984. — 240 с.
