В данной статье изучены применение средств предоперационной подготовки. Проведен анализ хирургических методов лечения сколиоза современными двухкорпусными, рамочными конструкциями крючковой гибридной и винтовой ТПФ (СDI и его аналоги) способные обеспечить коррекцию сколиотических деформаций.
Ключевые слова: сколиоз, предоперационная подготовка, хирургия, хирургическая коррекция, дети и подростки.
In this article studied preoperative preparation methods. Conducted analysis of scoliosis disease surgical treatment methods with modern double-hull, frame constructions, hybrid and screw TPF (CDI and analogs). Listed methods are able to correct scoliotic deformation.
Keywords: scoliosis, preoperative care, surgery, surgical correction, children and adolescents.
По сводным данным разных исследователей распространенность сколиоза относительно постоянна и составляет 1,5 % — 3 % от численности популяции, при этом в структуре заболевания преобладает идиопатический сколиоз (ИС), составляющий 75–85 % всех случаев. [Smyrnis P. et al., 2009; K. C. Soultanis et al., 2007; G. H Diard F 2002; Campbell,2009] Клинически значимые, прогрессирующие сколиотические деформации, достигающие хирургической стадии заболевания, регистрируются в 0,1 % — 0,38 % случаев всех сколиозов. [Садовая М. А., 2010, Умарходжаев Ф.Р, 2021, Asher,2006; JG.Wright, 2007; Boachie-Adjei, 2011]
Основная роль в лечения сколиоза принадлежит оперативным методам, направленным на коррекцию и стабилизацию прогрессирования деформации. Несмотря на то, что современные инструментальные хирургические технологии имеют высокую эффективность коррекции сколиоза, тем не менее, они стойко ограничивают двигательную функцию позвоночника, оставаясь трудоемким, инвазивным, затратным вмешательством, обладающим высоким риском осложнений, что дает повод некоторым исследователям считать их применение не вполне оправданным. (Mueller,2012 o’Brien, 2013 Hari, 2015) В сложившейся ситуации разработка и внедрение новых, не менее эффективных, но более технологичных, ресурсосберегающих стратегий хирургического лечения сколиоза, подобно мультимодальной программе активного хирургического лечения больных или так называемой, Fast Track хирургии, возникшей в период широкого внедрения в медицину эндоскоспической хирургии, могли бы стать на современном этапе, чрезвычайно полезны для практического здравоохранения и хирургии сколиоза в целом.
Определение мобильности или исправляемости flexibility сколиотической деформации является обязательным средством функциональной диагностики при предоперационном планировании хирургического лечения сколиоза. Традиционно тестируют мобильность основной сколиотической дуги посредством рентгенографии в условиях нестандартизированного внешнего корригирующего воздействия на сколиоз. Применяют наклоны туловища в стороны «Bending radiographs», давление на вершину искривления или различные сочетания этих воздействий в положении лежа на спине, на животе с ручным давлением на вершину дуги, а также стоя с боковым и лежа на боку с упором вершиной деформации на валик, «fulcrum bending radiograph». [Lamarre, 2009; Hamzaoglu A, 2005; Cheung, W.Y., 2010]. Кроме того, используют осевое вытяжение туловища в положении лежа ручное или механическое, как при ясном сознании пациента [Hamzaoglu,2005;], так и под общим наркозом, [Hamzaoglu,2000], а также при подвешивании за «подмышки» Lamarre,2009], иногда в сочетании с дополнительным давлением рукой на вершину искривления. [Davis, 2004] Не смотря на всё многообразие приемов, до настоящего времени не существует стандартизированных методик определения персонифицированной мобильности или гибкости сколиотических искривлений, поскольку сила и локализация прилагаемого корригирующего воздействия может значительно варьировать, не только у разных исследователей, но и в пределах одного исследования. [Klepps 2001 Davis 2004; Lamarre,2009] Это затрудняет принятие полноценно информированного хирургического решения, приводит к неоднозначной повторяемости, ошибкам при планировании операции и прогнозировании исходов [Klepps 2001, Lamarre,2009] Неточные, неоднородные представления о мобильности не только потенциально ограничивают хирургическую коррекцию и являются причиной осложнений, но не позволяют сопоставлять и систематизировать полученные результаты, что извращает отчетность и усложняет научную полемику. [Lamarre,2009] До настоящего времени эффекты, получаемые при воздействии систематического вытяжения на организм пациентов со сколиотическими деформациями не исследованы.
Не изучены и не берутся в расчет большинством исследователей при осуществлении предоперационных корригирующих воздействий на сколиоз, нелинейные, вязкоупругие свойства мышечно-связочного аппарата, которые указывают на то, что растяжимость деформации позвоночника и грудной клетки может в равной степени определяться, как силой, так и продолжительностью корригирующего воздействия. Неизвестны характер и возможности срочных и отдаленных адаптационных изменений роста скелета, функционирования сердечно-сосудистой, лёгочной и нервной систем, в ответ на систематически повторяемые, пролонгированные корригирующие воздействия вытяжением в развивающемся организме.
Гало –тракция, [Цит. По Dewald,1970;] перманентное гало-тазовое или гало-гравитационный вариант вытяжения используют, как предоперационную подготовку в комплексе хирургического лечения тяжелых и ригидных форм сколиоза для профилактики интраоперационных осложнений, определения и увеличения мобильности искривления и улучшения показателей хирургической коррекции. [Sponseller, 2008; Jasiewicz, 2009; Watanabe, 2010;] [Park, 2013] Однако применение таких вытяжений крайне ограничено, поскольку, является самостоятельным хирургическим вмешательством обладает высоким риском (50 % и более) осложнений, значимой избирательностью, трудоемкостью, инвазивностью и продолжительностью, [Park,2013]. До настоящего времени в противовес ему не предложено универсальной, ресурсосберегающей и атравматичной клинической альтернативы.
В хирургическом лечении сколиоза современные двухкорпусные, рамочные, конструкции крючковой, гибридной и винтовой ТПФ (CDI и его аналоги) способны обеспечить высокоэффективную (70 % и более) коррекцию сколиотических деформаций. (Theologis,2017 Rafi,2016 Rushton, 2016) Вместе с тем, многие исследователи указывают на то, что переход на более сложные и инвазивные системы ТПФ и, в частности, применение стратегии «высокой плотности» размещения винтов, повысили инвазивность, трудоемкость, сложность и продолжительность операций. Кратно увеличилось количество составных элементов имплантируемых конструкций, возросли объемы инструментального, аппаратного и медикаментозного обеспечения, кровопотеря, риск осложнений и частота реопераций, что в разы повысило госпитальные расходы, сделав лечение малодоступным. (Lonner, 2017; Theologis, 2017; Kwan, 2017; Chan, 2009, 2017; Hyun, 2017; Rafi, 2016;) Попытки возврата к применению однокорпусной крючковой конструкции Texas Scottish Rite Hospital (TSRH), размещаемой на вогнутой стороне основной сколиотической кривизны, с целью снижения риска осложнений, госпитальных расходов, уменьшения трудоемкости и инвазивности вмешательств, не только не дали планируемого положительного эффекта, а напротив, привели к значительному количеству осложнений и необходимости дополнительных ревизионных операций, что окончательно ее дискредитировало.
Коррекция сколиотической деформации путем установки однокорпусной сегментарной крючковой конструкции с объемным жестким корпусом на выпуклую сторону основной сколиотической дуги, по законам корригирующей механики не должна уступать в эффективности коррекции современным двухкорпусным рамочным системам, включая стратегии ТПФ. Конструкционно и технологически, данная позиционная стратегия имеет все предпосылки избежать большинства проблем, присущих широко используемым современным методам. Однако, ни показания, ни сама методика применения не были отработаны, а потенциальная эффективность, трудоемкость и риски, сопряженные с ее использованием, так и остались неисследованными. До настоящего времени в научной литературе нет публикаций, посвященных изучению результатов коррекции сколиотических деформаций однокорпусными крючковыми конструкциями с применением подобной позиционной стратегии.
Не смотря на успехи в современной ортопедии, хирургическое лечение тяжелых и ригидных сколиотических деформаций, остается несовершенным. Нет стандартных методов и единых критериев дифференцированного определения тяжести патологии, в связи с чем, отсутствуют общепризнанные дифференцированные стратегии хирургической коррекции, нет четких представлений о распространенности тяжелых искривлений в структуре сколиоза. Лечение тяжелых сколиотических деформаций несет в себе высокие риски развития осложнений, остается технически и технологически непростым и чрезвычайно трудоемким, при этом результат лечения не всегда удовлетворяет пациентов и хирургов, что в ряде случаев вызывает сомнения в его медико-социальной оправданности. [Mehlman,2004; Qian,2006, Rinella,2005, Hamzaoglu,2008; Jasiewicz, 2009; Lenke,2013;] В комплексе лечения тяжелых сколиозов используют сложные реконструктивно-корригирующие методы, направленные на мобилизацию деформации, включающие этапную предварительную коррекцию [Jasiewicz, 2009, Tan,2012] и/или гало-тракцию, (Mehlman,2004; Qian,2006; Watanabe, 2010, Park,2013 Kulkarni,2013.) многосегментарную реконструкцию передних и/или задних опорных структур позвоночника. [Jasiewicz, 2009, Modi,2011 Lenke,2009, 2013) Некоторые хирурги пренебрегают передней мобилизацией деформации, считая достаточным ее задние варианты сочетая их с инструментальной коррекцией (Demura S.,2013), другие уверены в эффективности вертебротомии и реконструкции позвоночника. (Suk S. I., 2005,2002,) Имплантируемые системы, в силу своих конструктивных особенностей не всегда способны обеспечить адекватное непосредственное корригирующее воздействие на основную сколиотическую дугу, (Hamzaoglu,2008; Crostelli;2013) поэтому эффективность коррекции остается недостаточной и в большинстве случаев редко достигает 30–40 %, [Jasiewicz, 2009] Осложнения (псевдоартрозы, инфекция, потеря достигнутой коррекции с нарушением баланса туловища, боли, и др) варьируют в диапазоне от 20 до 59 % [Suh,2009, Li,2009 Lenke,2013], а в зависимости от тяжести искривления и применяемых хирургических методов могут достигать 100 % и более, [Lonstein,2012] при частоте возникновения тяжелых неврологических расстройств, в 0,68 % — 7,7 % случаев. [Hamilton D.K,2011]. Осложнения и недостаточная коррекция, утрата трудоспособности, косметические дефекты и анатомические диспропорции ограничивают профессиональный выбор, снижают шансы трудоустройства, создания семьи и появления детей у молодого поколения, являясь основной причиной медико-социальной дезадаптации и снижения качества жизни таких пациентов. (Luhmann S.J 2009; Potter B. K.,2006 Lenke L. G., 2013).
Отсутствие в арсенале лечения сколиоза менее инвазивных стандартизированных комплексных методик предоперационного лечебно-профилактического воздействия, персонифицированного прогнозирования и определения мобильности; малодоступность, трудоемкость и несовершенство существующих хирургических стратегий и имплантируемых корригирующих систем для применения в практическом здравоохранении является актуальным
Лечебно-диагностический комплекс предоперационной подготовки на основе систематических вытяжений подвешиванием является стандартизированным эффективным и безопасным средством персонифицированной функциональной диагностики, прогнозирования, и лечебно-профилактического развития мобильности деформированного позвоночника и грудной клетки при сколиозе.
Разработанный комплекс мер хирургической помощи детям и подросткам страдающим сколиозом различной этиологии и степени тяжести, включающий лечебно-диагностическую предоперационную подготовку, планирование и прогнозирование, а также высокоэффективную менее трудоемкую, ресурсосберегающую малоинвазивную стратегию коррекции сколиотических деформаций позвоночника однокорпусными системами проводникового типа одностороннего и двухстороннего действия дает стабильно положительные результаты повышения качества жизни оперированных в ближайшие и в отдаленные сроки, что является основанием рассматривать ее в качестве цельной мультимодальной стратегии активного хирургического лечения или Fast Track хирургии сколиоза.
Литература:
1. Садовая Т. Н. Скрининг, мониторинг и организация специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника. Дисс. Док. мед. наук. — С-Пб., 2010. — 322 с.
2. Умарходжаев Ф. Р. Реконструктивно-корригирующие методы лечения прогрессирующего сколиоза. Дисс. Док. мед. наук. — Ташкент., 2021. — 235 с.
3. Умарходжаев Ф. Р. Умаров Д. Т. Идиопатический сколиоз (обзор литературы). O'zbekiston tibbiyot jurnali 2024. Ташкент. Стр. 196–199.
4. Умарходжаев Ф. Р. Bemorlarni skoliotik deformatsiyalarni to'g'irlash yuzasidan operatsiyaga tayyorlash usuli. № FAP 2521. Ташкент. 2024.
5. Boachie-Adjei O., Cunningham M. E. Revision Spine Surgery in the Growing Child. Management of Spinal Disorders in Young Children / The Growing Spine // Editors: Akbarnia; Yazici; Thompson. — 2011.- P. 487–497.
6. Campbell R. M., Spine Deformities in Rare Congenital Syndromes. Clinical Issues // Spine. — 2009. — V. 34. — pp. 1815–1827.
7. Chan G., Dormans, J. P. Update on Congenital Spinal Deformities Preoperative Evaluation // Spine. — 2009. — V. 34. — pp. 1766–1774.
8. Cheung W. Y., Lenke L. G., Luk K. D. Prediction of scoliosis correction with thoracic segmental pedicle screw constructs using fulcrum bending radiographs // Spine. — 2010. — 35:557–561.
9. Crostelli M., Mazza O., Mariani M., Mascello D. Treatment of severe scoliosis with posterior-only approach arthrodesis and all-pedicle screw instrumentation // Eur. Spine J. — 2013. — V. 22(6). — P. 808–814.
10. Davis B. J., et al. Traction radiography performed under general anesthetic: a new technique for assessing idiopathic scoliosis curves // Spine. — 2004. — 29: P. 2466–2470.
11. Demura S., Bastrom T. P., Schlechter J., Yaszay B., Newton P. O. Should postoperative pulmonary function be a criterion that affects upper instrumented vertebra selection in adolescent idiopathic scoliosis surgery? // Spine. — 2013. — V. 38(22). — P. 1920–1926.
12. Hamilton D. K., Smith J. S., Sansur C. A., et al. Rates of new neurological deficit associated with spine surgery based on 108,419 procedures: a report of the scoliosis research society morbidity and mortality committee // Spine. — 2011. — Vol. 36(15). — P. 1218–1228.
13. Hari T., et al Surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis in the United States from 1997 to 2012: an analysis of 20,346 patients // J Neurosurg Pediatr. — 2015. — 16:322–328.
14. Hyun S. J., Lee B. H., Park J. H., et al Proximal junctional kyphosis and proximal junctional failure following adult spinal deformity surgery // Korean J Spine. — 2017. — 14: 126–132.
15. Jasiewicz B., Potaczek T., Szcześniak A., Retrospective study of two-stage surgery in the treatment of scoliosis exceeding 100 degrees-assessment including spinal balance evaluation // Ortop Traumatol Rehabil. — 2009. — 11:495–500.
16. Klepps S. J., Lenke L. G., Bridwell K. H., et.al. Prospective comparison of flexibility radiographs in adolescent idiopathic scoliosis // Spine. — 2001. — 26:E74–E79.
17. Kulkarni A. G., Shah S. P. Intraoperative skull-femoral (skeletal) traction in surgical correction of severe scoliosis (>80°) in adult neglected scoliosis // Spine–2013 -Apr 15; 38(8): 659–64.
18. Kwan KYH, Alanay A, Yazici M, et al. Unplanned reoperations in magnetically controlled growing rod surgery for early onset scoliosis with a minimum of two-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2017;42(24):E1410-E1414.
19. Lamarre M. E., et al Assessment of spinal flexibility in adolescent idiopathic scoliosis: suspension versus side-bending radiography // Spine. — 2009. — 34(6): 591–597.
20. Lenke L. G., Newton P. O., Sucato D. J., et al. Complications after 147 consecutive vertebral column resections for severe pediatric spinal deformity: a multicenter analysis // Spine. — 2013. — Jan 15; 38(2): P. 119–32.
21. Lonner B. S., Ren Y., Yaszay B., et al. Evolution of Surgery for Adolescent Idiopathic Scoliosisover 20 Years: Have Outcomes Improved? // Spine. — 2017. — Jul 18.
22. Luhmann S. J., Lenke L. G., Bridwell K. H., et al. Revision surgery after primary spine fusion for idiopathic scoliosis // Spine. — 2009. — V. 34(20). — P. 2191–2197.
23. Luo M., Li N., Shen M., Xia L. Pedicle screw versus hybrid instrumentation in adolescent idiopathic scoliosis: A systematic review and meta-analysis with emphasis on complications and reoperations // Medicine (Baltimore). — 2017. — 96(27): e7337.
24. Mehlman C. T., Al-Sayyad M. J., Crawford A. H. Effectiveness of spinal release and halo-femoral traction in the management of severe spinal deformity // J Pediatr Orthop. — 2004. — 24: 667–73.
25. Modi H. N., Suh S. W., Hong J. Y. Posterior multilevel vertebral osteotomy for severe and rigid idiopathic and nonidiopathic kyphoscoliosis: a further experience with minimum two-year follow-up // Spine (Phila Pa 1976). — 2011. — 36(14): 1146–53.
26. Mueller F. J., Gluch H. Cotrel–Dubousset instrumentation for the correction of adolescent idiopathic scoliosis. Long-term results with an unexpected high revision rate // Scoliosis. — 2012. — 7(1): P. 13.
27. o’Brien M., Newton P., Betz R. Complications in the Surgical Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS): A Ten Year Review of a Prospective Database with 1292 Patients // Spine. — 2013. — 38(19)pgs.i-i, 1613–1713, E1179-E1234.
28. Park D. K., Braaksma B., Hammerberg K. W., Sturm P. The efficacy of preoperative halo-gravity traction in pediatric spinal deformity the effect of traction duration // J Spinal Disord. — 2013. — 26(3): 146–154.
29. Qian B. P., Qiu Y., Wang B. Brachial plexus palsy associated with halo traction before posterior correction in severe scoliosis // Stud Health Technol Inform. — 2006. — 123: 538–42.
30. Rafi S., Munshi N., Abbas A., et al. Comparative analysis of pedicle screw versus hybrid instrumentation in adolescent idiopathic scoliosis surgery // J Neurosci Rural Pract. — 2016. — 7(4): 550–553.
31. Ramos D. G. R., Nakhla J., Nasser R. Effect of body mass index on surgical outcomes after posterior spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis // Neurosurg Focus. — 2017. — 43(4):E5.
32. Rushton PRP, Siddique I, Crawford R, Birch N, Gibson MJ, Hutton MJ. Magnetically controlled growing rods in the treatment of early-onset scoliosis: a note of caution. Bone Joint J 2017;99-B(6):708–713.
33. Smyrnis Alexopoylos A., Sekouris N., et al. Screening for preadolescent and adolescent Idiopathic Scoliosis of the spine in a Greek ROM population // Scoliosis.-2009.-Vol. 4. — Suppl 1. — 04.
34. Soultanis K., Pyrovolou N., Karaliotas G., et al. A radiographic evaluation of elasticity ın idiopathic scoliotic curves: are lateral bending films reliable enough to estimate curve elasticity? // Scoliosis. — 2009, — 4 (Suppl 1): O12 The electronic version of this abstract is the complete one and can be found online at: http://www.scoliosisjournal.com/content/4/S1/O12.
35. Suh S. W., Modi H. N., Yang J., e.a. Posterior multilevel vertebral osteotomy for correction of severe and rigid neuromuscular scoliosis: a preliminary study // Spine.- 2009. — V34. — P. 1315–1320.
36. Suk S. I., Kim W. J., Lee S. M., Kim J. H., Chung E. R. Thoracic pedicle screw fixation in spinal deformities // Spine. — 2001. — V. 26. — P. 2049–2057.
37. Suk S. I., Kim J. H., Kim W. J., et al. Posterior vertebral column resection for severe spinal deformities // Spine. — 2002. — V. 27. — P. 2374–2382.
38. Tan R., Ma H., Zou D., Wu J. et al. Surgical treatment of severe scoliosis and kyphoscoliosis by stages Chinese Medical Journal. — 2012. — 125(1): P. 81–86.
39. Theologis A. A., Sing D. C., Chekeni F. et al. National Trends in the Surgical Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis: Analysis of a National Estimate of 60,108 Children From the National Inpatient Sample Over a 13-Year Time Period in the United States // Spine Deform. — 2017. — 5(1): 56–65.
40. Watanabe K., Lenke L. G., Bridwell K. H., et al. Efficacy of perioperative halo-gravity traction for treatment of severe scoliosis (≥100°) // J Orthop Sci. — 2010. — Nov. — 15(6): 720–30.
