Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний у человека. При этом, вне зависимости от национальных и этнических особенностей, она сопряжена с риском развития тяжелых, нередко смертельных осложнений. Заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых колеблется от 1–11,6 % у лиц молодого и среднего возраста до 25–44 % в старших возрастных группах.
Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1–3 %) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, заболевания печени и почек, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжелого течения пневмонии этот показатель достигает 15–30 %.
Известно, что увеличение числа и ухудшение исходов пневмонии во многом связано с проблемами рациональной антибактериальной терапии (и тесно связанными с ней вопросами антибиотикорезистентности), несмотря на впечатляющее совершенствование антибактериальных средств.
Весьма важным представляет и тот факт, что за последние годы существенно расширилась этиологическая структура пневмоний, наряду с известными пневмотропными инфекционными агентами появились и новые (Legionella spp, Clamydia pneumonia, mycoplasma pneumonia и др.), значительно изменившие и углубившие традиционные представления о пневмонии. Также изменилось течение пневмоний, все чаще они протекают с ранее неизвестными клиническими проявлениями, значительно возросло число вялотекущих и затяжных форм заболевания. От 2–5 до 30–40 % случаев пневмонии в настоящее время имеют затяжное течение. Частота исходов пневмоний в хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) составляет от 15 до 74,3 %.
Под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях — то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах престарелых\отделениях длительного медицинского наблюдения 14 суток, характеризующееся поражением респираторных отделов легких (альвеолы, альвеолярные ходы и респираторные бронхиолы) с наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации, клинически проявляющееся лихорадкой и инфильтрацией паренхимы легкого, подтверждаемой рентгенологически.
В общем виде ключевые клинические признаки и симптомы ВП могут быть сформулированы следующим образом:
— В большинстве случаев, основываясь на анализе клинической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на «типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения.
— Такие признаки ВП, как начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и т. д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25 % пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, лейкоцитоз отмечается лишь у 50–70 %, а клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП «дебютирует» симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний.
— Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 20–25 % случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания.
Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель с отделением мокроты, одышку, и\или боли в грудной клетке. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.
Информация, получаемая при физикальном обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20 % больных).
Несмотря на развитие методов лабораторной диагностики, в 30–50 % случаев этиологический диагноз ВП установить не удается, особенно у пациентов с легким течением заболевания, не нуждающихся в госпитализации, у которых этот показатель достигает 90 %. Отчасти это связано с трудностями в своевременном получении полноценного материала из очага воспаления и интерпретации результатов исследования. Крайне затрудняет этиологическую диагностику ВП:
— Отсутствие мокроты (особенно в ранние сроки заболевания у 10–30 % больных) и трудность ее получения у детей;
— Невозможность получения бронхиального секрета инвазимными методами из-за тяжести состояния больного, недостаточной квалификации медперсонала либо по другим причинам;
— Контаминация бронхиального содержимого микрофлорой верхних дыхательных путей и полости рта;
— Высокий уровень носительства S.pneumoniae, H.influenzae и других условных патогенов (от 5 до 60 % в разных возрастных группах и коллективах населения);
— Применения антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе.
Нельзя также исключить, что часть случаев ВП с неустановленной этиологией вызвана неизвестными науке возбудителя или не культивируемыми формами микроорганизмов, в том числе L-формами бактерий.
Однако необходимо стремиться к установлению этиологии ВП, что позволяет выбрать оптимальный препарат, снизить риск развития нежелательных лекарственных реакций и индуцированной антибиотикорезистентности возбудителя в процессе лечения. Кроме того, это позволяет выявлять инфекции, требующие проведения мер по инфекционному контролю (например, легионеллеза) или по профилактике у контактных лиц (M.tuberculosis); получить сведения о новых (Hantaviruses) или резистентных возбудителях.
Результативность и достоверность микробиологической диагностики ВП во многом зависят от характера исследуемого материала, применяемых методов и их комбинаций, правильной трактовки полученных результатов.
Схема бактериологической диагностики пневмонии
Рис. 1
Бактериологическое исследование мокроты (рис. 1) с полуколичественной оценкой выделенной микрофлоры позволяет выявить диагностически значимые титры возбудителя (10 6 кл\мл и выше), а предварительная микроскопия мазков в окраске по Граму при малом увеличении (объектив х 10) — оценить качество биоматериала по наличию в полях зрения полиморфноядерных лейкоцитов или «клеток воспаления». Кроме того, бактериоскопический метод позволяет в максимально короткие сроки выявить в патологическом материале грамположительные и грамотрицательные кокки или палочки (под иммерсией, объектив х 90), что помогает в выборе стартовой антибактериальной терапии. При наличии плеврита дополнительно производят посев плевральной жидкости.
Согласно рекомендациям Британского торакального общества [4], при поступлении пациента в стационар следует брать образец сыворотки крови для серологического исследования и сохранять его в замороженном виде. При тяжелом течении ВП, неэффективности бетта-лактамных антибиотиков, наличии эпидемиологических факторов риска, а также в других случаях необходимости установления точного этиологического диагноза, через 7–10 дней забирают повторный образец сыворотки и тестируют его одновременно с первым для выявления нарастания титров антител (АТ) к «атипичным» (легионеллы, микоплазмы, хламидии и др.) возбудителям (рис. 2). по тем же показаниям и при наличии возможностей используют дополнительные методы дисгностики (рис. 3), включая определение легионеллезного антигена в моче, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и др.
Рис. 2
Рис. 3
Примечание: ПЦР — полимеразная цепная реакция:
ИФА — иммуноферментный анализ:
ЦМВ — цитомегаловирус
Следует отметить, что, несмотря, на применение современных методов диагности, микробиологическая идентификация возбудителя пневмоний возможна лишь в 40–60 % случаев [5]. Поэтому в настоящее время до получения результатов микробиологического исследования выбор антимикробного препарата производится эмпирически.
Это связано с тем, что микроорганизм — возбудитель в ряде случаев не удается выявить даже при помощи новейших методов исследования, а существующие микробиологические методы малочувствительны.
Любая задержка этиотропной терапии пневмоний повышает риск развития осложнений и летальности, тогда как своевременная эмпирическая терапия позволяет улучшить исход заболевания.
Определенный интерес представляет выбор антибиотика после проведения доступного всем учреждениям исследования — микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму.
Если при этом исследовании выявляют грамположительные диплококки, то возможным возбудителем является пневмококк, а препаратами выбора могут быть пенициллины или мкролиды. Обнаружение цепочек грамположительных кокков свидетельствует о стрептококковой инфекции и предпочтение отдается тем же антибиотикам. Культура стафилококка в виде гроздей грамположительных кокков требует использования других препаратов: пенициллинов, устойчивых к воздействию беталактамаз (оксациллин, амоксициллин\клавулановая кислота, ампициллин\сульбактам), макролидов или фторхинолонов.
При обнаружении грамотрицательных гемофильных палочек необходимо использование ампициллина или амоксициллина с ингибиторами бета-лактамаз, а также фторхинолонов, левомицетина, цефалоспоринов.
Нередко при микроскопии мокроты дифференцировать микроорганизмы не удается, а можно ориентироваться лишь на преобладание грамположительной или грамотрицательной флоры, либо на наличие смешанной флоры. Во всех этих ситуациях эффективными оказываются цефалоспорины I-II поколений, аминопенициллины, комбинированные с ингибиторами бета-лактамаз. При превалировании грамположительных микроорганизмов возможно применение макролидов, в то время как при грамотрицательной флоре –аминогликозидов и фторхинолонов.
В большинстве случаев антибиотики назначают в средне терапевтических дозах. Уменьшение дозы препаратов допустимо только при почечной недостаточности, в зависимости от ее степени редуцируется доза. При лечении септической или осложненной пневмонии нередко используются максимальные дозы антибактериальных средств. Лечение начинается, как правило, с парентерального введения препаратов. Пероральная терапия допустима только, если она обеспечивает необходимую концентрацию препарата в крови и тканях или если высокие концентрации антибиотика уже не требуются.
Оценка эффективности терапии должна проводится через 48–72ч. после начала лечения (повторный осмотр). Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация более 4 дней, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
Продолжительность антибактериальной терапии (АБТ). До настоящего времени оптимальная длительность лечения пациентов с ВП остается предметом обсуждения. Ключевым критерием отмены АБТ при нетяжелой ВП является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48–72ч при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности:
— Температура <37,8C
— Частота сердечных сокращений <100\мин
— Частота дыхания <24 мин
— Систолическое АД >90 мм рт. ст
— Сатурация О 2 >90 % или РаО 2 > 60 мм рт. ст при дыхании комнатным воздухом
При таком подходе длительность лечения обычно не превышает 7 дней. В то же время следует отметить, что короткий курс антибактериальной терапии можно использовать только у пациентов с неосложненной ВП. Короткие курсы могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом ответе на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями как S.aureus, P.aeruginosa.
Практика антибактериальной терапии постоянно совершенствуется. Появилось новое понятие — постантибиотический эффект. Некоторые антибиотики (макролиды, фторхинолоны) создают исключительно высокие концентрации в легочной паренхиме, и после отмены препарата дествие антибиотика продолжается. Постантибиотическим эффектом продолжительностью в 3–4 дня обладает азитромицин, что позволило использовать этот препарат для коротких курсов лечения (3–5 дней).
Предпочтительной при ВП представляется тактика монотерапии. Если внутривенно применение антибиотика обеспечило клинический эффект и не сопровождалось побочным действием, естественно ожидать хорошую эффективность и переносимость пероральной формы того же препарата.
Единственной задачей антибактериальной химиотерапии пневмоний является подавление инфекционного агента. Но в комплексе программы лечения необходимо также использовать противовоспалительные и отхаркивающие средства, бронхолитики. Излишне длительная антибактериальная терапия нежелательна, потому что она почти всегда ведет к сенсибилизации больных и создает риск суперинфекции.
Таким образом, увеличивающийся повсеместно рост заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии, возросшее число вялотекущих и затяжных форм заболевания, участившийся переход их в хронические неспецифические заболевания легких, подчеркивают актуальность проблемы. Несовершенство методов раннего выявления пневмонии и не решенные вопросы адекватной антибактериальной терапии свидетельствуют о необходимости интенсификации научных исследований в этом направлении.
Литература:
- Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Тяжелая внебольничная пневмония //Русский медицинский журнал — 2001. № 5.-Т.9.-С. 458–462
- Авдеев С. Н., Внебольничная пневмония //Consilium medicum.-2003. Т.5 — № 2
- Зубков М. Н., Гугуцидзе Е. Н. микробиологические аспекты диагностики пневмоний \\Пульмонология. — 1997. — № 1 С.41–45.
- Новиков Ю. К. Современные подходы к лечению пневмоний //Русский мед.журнал. — 2002. — Т.10, № 5. — С251–255
- Чучалин А. Г., Синкопальников А. И., Яковлев С. В., и др. внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Смоленск 2003, 53с.
- British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acguired pneumonia in adults — 2004 updatea.
- Kronemyer B. Drowing blood from site results in lower contamination rates \\ Inf. Dis. In Children 2003;April: 60–63
