Каскадная плазмофильтрация (КП) — процедура экстракорпоральной детоксикации, в процессе которой на первом этапе происходит разделение крови пациента на плазму и клетки, а на втором полученная плазма проходит через фильтр, избирательно задерживающий ряд молекул из плазмы. Очищенная таким образом плазма смешивается с клетками крови и возвращается пациенту. Процесс разделения, фильтрации и возвращения происходит непрерывно, как, например, при гемодиализе, а перетекание компонентов крови из одного фильтра в другой формирует впечатление своеобразного многоуровневого водопада, в связи с чем процедура и называется «каскадной» [1, с.444].
КП начала внедрятся в лечебный процесс в Российской Федерации с 2004 года, когда были зарегистрированы фильтры и кровяные системы, в акушерстве и гинекологии — с 2005. Одним из пионеров КП в этой области является Перинатальный центр г. Хабаровска, сотрудники которого накопили достаточный опыт при назначении, проведении и оценке эффективности данного вида лечения. Это позволяет делать наличие специализированного отделения гравитационной хирургии крови и трансфузиологии с собственными процедурными мощностями. Организация качественной и эффективной медицинской помощи пациентам с использованием КП — одна из первых проблем, вставших перед сотрудниками отделения при внедрении процедуры в лечебный процесс.
Дело в том, что при проведении КП требуется решить ряд задач, характерных только для этой процедуры. Наиболее сложной является обеспечение сосудистого доступа. Необходимо поддерживать достаточно большие скорости кровотока для эффективной фильтрации плазмы, иначе КП может затянуться на очень длительное время. Самое легкое решение — установка центрального венозного катетера (ЦВК) для забора крови и периферического для возврата. Однако в этом случае врач должен произвести пункцию и катетеризацию центральной вены, что подразумевает не только сложную и зачастую болезненную операцию, но и вероятность осложнений, таких как пневмоторакс, пункция артерии, повреждение нервного пучка, сепсис и других. Также нужен и контроль стояния катетера, что не всегда можно сделать обычным способом, т. е. рентгенографически (например, в акушерстве), а привлечение специалиста по ультразвуковой диагностике удорожает процедуру. Таким образом ЦВК — метод выбора в тех ситуациях, когда он установлен уже заранее и для других целей, при этом больной, как правило, находится в отделении интенсивной терапии. Это совсем малая часть пациентов.
Большинство КП производится через периферический сосудистый доступ, через фистульные иглы [2, c.245]. Использование периферических катетеров у пациентов не оправдано вследствие того, что они плохо обеспечивают в течение длительного времени необходимую скорость кровотока. Через фистульную иглу можно добиться 90–120 мл\мин, а это уже достаточная скорость. Важно иметь ввиду, что если при установке иглы возникают какие-либо проблемы, то они неизбежно проявят себя на процедуре. Периферический доступ осуществляется через подкожные вены на локтевых сгибах обеих рук (забор и возврат крови), при этом прокол насквозь вены хотя бы на одной из рук может свести на нет все усилия врачей по лечению с использованием КП. Осложняется ситуация и тем, что у пациента периферические вены и до процедуры могут быть не слишком подходящими — тонкие, плохо выраженные не позволят произвести пункцию, предыдущие неаккуратные пункции (пациент получает инфузионную терапию капельными системами) легко вызывают развитие флебита, гематом. Опыт проведения КП говорит о том, что выполнять установку фистульных игл нужно доверять самым опытным специалистам, поскольку от этого зависит очень многое.
Напрямую с вопросом адекватного сосудистого доступа стоит этапность проведения процедуры. Сборка и промывка кровяных линий достаточно долгие сами по себе, и составляют около 40 минут (5 минут сборка и 35 промывка). Если собрать и подготовить аппарат, а потом неудачно пунктировать вену, то процедуру приходится отменять, и если нет другого пациента, то дорогостоящий расходник выбрасывается. Поэтому в такой ситуации приходится вначале обеспечивать сосудистый доступ, а потом готовить аппаратуру. Это удлиняет время нахождения пациента в процедурной, при этом последнему все время предстоит находиться в вынужденном положении ввиду стояния фистул. Конечно, это неудобно для больного.
Весь вышеописанный процесс связан в целом со временем процедуры. Обычная цель КП — обработка двух объемов циркулирующей плазмы, что составляет 4–6 литров плазмы. Аппарат сконструирован таким образом, что при прохождении крови через первый фильтр из нее выделяется одна треть жидкой составляющей, т. е. необходимо прокрутить 12–18 литров крови. При кровотоке 90 мл\мин это занимает 2,5–3 часа, а в реальности дольше, поскольку вначале кровоток устанавливается несколько меньше, чтобы вена «привыкла», да и в процессе процедуры фистула может немного затромбироваться, что снизит работоспособность. Добавив к этому времени 40 минут на сборку, мы получим минимум 4 часа. Все это время больной находится в вынужденном положении.
Чтобы решить эту задачу в процедурном кабинете используются функциональные кровати, позволяющие задавать практически любое положение тела. Функциональные кресла, применяемые при диализе или плазмаферезе, здесь не годятся. Второй важный момент — перед процедурой больному обязательно необходимо порекомендовать сходить в туалет. Далее нужно позаботиться и о том, что пациент может пропустить больничное время приема пищи и остаться голодным. В конце-концов больной может просто устать и отказаться от проведения КП в середине процедуры. Поэтому желательно отвлекать внимание от КП просмотром кинофильма, телепередач, разговором. Необходимо предусмотреть наличие телевизора в процедурной.
Рис. 1. Вид процедурного кабинета.
Отвлекать больного потребуется и на фоне проводимой антикоагуляции. Наиболее простым и широко применяемым антикоагулянтом является простой гепарин [3, c. 22]. Он быстро действует, легко контролируется, нейтрализуется протамин сульфатом. Однако длительная гепаринизация часто вызывает у пациентов неприятный вкус во рту, что раздражает пациента.
После проведения процедуры пациенту в течение суток лучше воздержаться от занятий спортом, особенно бегом, поскольку из-за низкой свертываемости возможно формирование гематом и гемартрозов. Поэтому лучше, когда КП проводится в условиях стационара — так легче проконтролировать выполнение рекомендация. Разумеется, совершенно исключены любые инвазивные процедуры, связанные с нарушениями кожных покровов (экстракция зубов, внутривенные и внутримышечные введения препаратов). На период остаточного действия гепарина лучше от них воздержаться, а препараты можно ввести и во время КП прямо в систему кровяных линий. Пациент будет благодарен за то, что избежал ненужной пункции.
Самым сложным вопросом остается оплата КП. Стоимость процедуры очень высока, равно как и сложность. Конечно, не всегда удается провести сеанс бесплатно, некоторые категории пациентов не имеют возможности такого лечения, например, при гепатите С. Да и выполнение КП в амбулатории вряд ли является хорошим вариантом, учитывая важность соблюдения условий в раннем периоде после окончания процедуры. Высок риск ортостатических реакций, кровотечений при травме и прочего. Однако вопрос остается открытым, возможно решение лежит в области создания отечественных фильтров… Тем не менее в целом, при наличии жестких показаний, КП возможно выполнить в рамках бесплатной медицинской помощи, в этих условиях пациенту не придется платить из за недешевый спектр лабораторных анализов и за пребывание в стационаре.
Таков круг проблем, решение которых в комплексе позволяет сделать сеанс плазмофильтрации безопасным, эффективным и приятным как для пациента, так и для медицинского персонала. Реализация всех необходимых моментов всегда приводит к положительному результату, отступление хотя бы от части регламента оставит врача наедине с мигающим и застопоренным аппаратом, а пациента недовольным посещением клиники. А улыбающийся пациент уже чувствует себя наполовину здоровым. Создание единого протокола оказания медицинской помощи с использованием КП — тот механизм, который позволит учесть все важные элементы лечения и сделает экстракорпоральную детоксикацию эффективным, качественным и удобным инструментом терапии.
Литература:
1. Stefanutti C., Morozzi C., Perrone G., Di Giacomo S., Vivenzio A., D'Alessandri G. The lipid- and lipoprotein- [LDL-Lp(a)] apheresis techniques. Updating. G Chir. 2012 Nov-Dec;33(11–12):444–9.
2. Klingel R., Mausfeld P., Fassbender C., Goehlen B. Lipidfiltration--safe and effective methodology to perform lipid-apheresis. Transfus Apher Sci. 2004 Jun;30(3):245–54.
3. Sanchez A. P., Cunard R., Ward D. M. The selective therapeutic apheresis procedures. J Clin Apher. 2013 Feb;28(1):20–9.
