Методика проведения профессиональной гигиены полости рта при заболеваниях тканей пародонта у пациентов разных возрастных групп

Одно из первых мест по частоте и распространенности среди стоматологических заболеваний занимают заболевания тканей пародонта [1, с.94]. В различных возрастных группах заболеваемость гингивитом и пародонтитом достигает 80–100 % [2, с.104]. Ряд исследований показал, что большая роль в развитии воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта принадлежит микрофлоре полости рта [3, с.172]. Гингивит и пародонтит возникают в результате ответа организма хозяина на скопление микроорганизмов, контактирующих с тканями пародонта [4, с.56]. Эпителиальные клетки слизистой оболочки десны первыми начинают реагировать на скопление бактериальных продуктов в составе микробной бляшки, которая фиксируется на поверхности зуба. Вследствие формирования биопленки, зубного налета создаются условия для взаимодействия в ней различных видов микроорганизмов независимо от степени их патогенности, что играет главную роль в инициировании пародонта и является ключевым фактором инициирования воспалительного процесса в нем [5, с.80].

Налет, характерный для гингивита, содержит в своем составе грамположительные бактерии. Прогрессирование воспалительного процесса и вовлечение в него волокон периодонта и альвеолярной кости сопровождаются накоплением грамотрицательных штаммов микроорганизмов [6, с. 804].

При увеличении массы биопленки, особенно при отсутствии механической очистки, в ней происходит накопление продуктов жизнедеятельности бактериальных клеток, что создает условия для быстрого размножения анаэробной флоры, обладающей патогенетическими факторами [7, с.18]. Поэтому терапия заболеваний пародонта не может быть успешной без проведения профессиональной гигиены полости рта [8, с.19].

Профессиональная гигиена полости рта включает в себя:

-       профессиональную чистку зубов;

-       обучение индивидуальной гигиены полости рта;

-       выбор и назначение индивидуальных средств и предметов гигиены. [9, с.64].

Кратность проведения профессиональной гигиены полости рта зависит от нозологической формы заболевания, характера его течения и степени тяжести. При легкой и средней степени тяжести хронического катарального гингивита ее следует проводить раз в полгода, тогда как при пародонтите, особенно при его агрессивном течении, желательно каждые 3 месяца [10, с.216].

Ведущее значение в профессиональной гигиене полости рта принадлежит профессиональной чистке зубов.

В детском возрасте используют три основных алгоритма удаления зубных отложений. При гингивите у детей диагностируется преимущественно мягкий зубной налет. Алгоритм его удаления является наиболее простым. Он состоит из нескольких последовательных этапов (табл. 1).

Таблица 1

Алгоритм удаления неминерализированых зубных отложений при гингивите у детей

Первый этап: антисептическая обработка полости рта. Она должна воспроизводится в процессе всей профессиональной чистки зубов. Для этого используются различные группы антисептиков: хлорсодержащие детергенты — хлоргексидин и гекситидин, и хлорсодержащие фенолы — мирамистин.

На втором этапе осуществляется удаление мягких зубных отложений с помощью торцевых щеток, паст со средней степенью абразивности (40–70 мкм) и флоссов. Цилиндрические щетки различного диаметра используют для очистки оральных, вестибулярных и жевательных поверхностей. Для удаления мягкого зубного налета с контактных поверхностей, помимо торцевых щеток конической формы, необходимо использовать флоссы.

На следующем этапе профессиональной чистки зубов проводится финишная полировка, с помощью которой достигается максимальная гладкость поверхностей, что препятствует дальнейшей ретенции мягкого зубного налета. Финишную полировку следует проводить с помощью резиновых колпачков и мелкодисперсной пасты.

На последнем этапе профессиональной чистки зубов обязательно следует проводить флюоризацию. Для этого используют различные фторсодержащие лаки: «Fluor protector», «Bifluorid 12», Ftoroplen «Latus», Clinpro (3M).

Алгоритм удаления зубного камня при гингивите у детей имеет ряд существенных отличий (табл. 2). Помимо антисептической обработки при наличии болевых ощущений целесообразно проводить местное апликационное обезболивание (гель «Камистад», 10 % гель лидокаина, Jen-Relief).

Таблица 2

Алгоритм удаления минерализированных зубных отложений при гингивите у детей

У детей со сменным прикусом удаление минерализированного над- и поддесневого зубного налета осуществляется с помощью скейлеров. Необходимо отметить, что основным типом инструментов, которые используются для снятия твердых зубных отложений при гингивите, являются различные модификации серповидных скейлеров (или крючков). Их рабочая часть имеет треугольное сечение. Она состоит из лицевой и латеральной поверхностей. Лицевая поверхность имеет две режущие грани, которые сходятся и образуют острый кончик. Для удаления зубного камня следует использовать только дистальную часть острой грани скейлера. Так как серповидные скейлеры имеют жесткий стержень, их можно использовать для удаления значительного количества твердых зубных отложений.

Классическим примером двустороннего серповидного скейлера является скейлер SH 6/7 («Гигиенист»). Угол между его лицевой стороной и терминальным стержнем составляет 90°. Благодаря этому рабочая часть данного инструмента адаптирована к медиальным и дистальным контактным поверхностям фронтальной группы зубов.

В детской пародонтологической практике широко используются также скейлеры «Неви». Так, скейлер «Неви 1» — это комбинированный инструмент, который имеет две различные по форме и предназначению рабочие части. Одна из них представляет собой классический серповидный скейлер «Гигиенист» и применяется для работы на контактных поверхностях резцов и клыков. Иная подобна экскаватору и может использоваться для удаления зубного камня на вестибулярных поверхностях. Скейлер «Неви 2» благодаря особому изгибу терминального стержня предназначен для работы на медиальных и дистальных поверхностях моляров. В скейлере «Виленд» изгиб терминального стержня адаптирован к контактным поверхностям клыков и премоляров.

Рабочая часть данного инструмента наиболее тонкая и изящная. Поэтому его очень удобно использовать у детей в узких межзубных промежутках.

Перед началом работы нужно знать правила работы с данными инструментами. Одним из важных условий работы является правильная фиксация инструмента. Скейлер следует держать в руке, как пишущую ручку. При этом ручка самого инструмента должна располагаться между основанием большого и указательного пальцев. Безымянный палец правой руки выполняет функцию надежной опоры. Он должен опираться либо на расположенные рядом зубы, либо на указательный палец левой руки, которым отводят щеку.

При введении рабочей части скейлера в зубодесневую борозду его лицевая поверхность должна быть максимально параллельна поверхности шейки зуба. Затем скейлер необходимо повернуть так, чтоб угол между его лезвием и шейкой зуба составил 90°. Этот момент очень важен для эффективного снятия зубного камня. Если угол между лицевой поверхностью скейлера и шейкой зуба составит 60–85°, то его режущая грань будет только «полировать», а не удалять твердый зубной налет. Гладкий, отполированный зубной камень очень тяжело выявить при зондировании. Если он остается в зубодесневых карманах, результативность пародонтального лечения сводится на нет. Контроль правильности введения инструмента и особенно величины созданного нами рабочего угла осуществляется с помощью терминального стержня. Так, при атравматическом введение скейлера терминальный стержень располагается под углом к оси зуба, тогда как после создания рабочего угла правильной величины в 90° терминальный стержень параллелен ей. Скейлером необходимо осуществлять короткие, прерывистые, но не резкие движения, миллиметр за миллиметром снимая твердые зубные отложения. В процессе работы нельзя задействовать всю режущую грань, иначе острый кончик скейлера будет травмировать мягкие ткани.

Для того чтоб проконтролировать качество удаления зубного камня используют зонд «Эксплолер — исследователь».

Он имеет тонкую изогнутую рабочую часть и гибкий стержень. Гибкий стержень обеспечивает максимальную тактильную чувствительность, которая необходима для выявления небольшого количества зубных отложений. Зонд вводиться в зубодесневую борозду параллельно к поверхности корня, при этом безымянным пальцем правой руки необходимо создать опору на расположенном рядом зубе.

Скорость образования зубного налета зависит от финишной полировки поверхностей после удаления твердых зубных отложений. Она должна проводится особенно тщательно. Неровная шероховатая поверхность способствует большей ретенции микроорганизмов.

Заключительный этап профессиональной чистки зубов предусматривает флюоризацию поверхностей для профилактики гиперчувствительности твердых тканей зубов теми же средствами, которые были представлены в первом алгоритме.

Третий алгоритм используется для минерализованных зубных отложений при пародонтите у подростков (табл. 3). Основным отличием профессиональной чистки сформированных постоянных зубов в подростковом возрасте есть возможность использования механических скейлеров. Основным типом инструментов для удаления минерализованных зубных отложений при пародонтите являются кюреты, специальные и универсальные. У детей с незавершенной вторичной минерализацией коронок во избежание травмирования эмали механический скейлинг не проводится.

Таблица 3

Алгоритм удаления минерализираванных зубных отложений при пародонтите у подростков

Механические скейлеры показаны при наличии массивных твердых зубных отложений на первом этапе профессиональной чистки зубов. Различают звуковые и ультразвуковые аппараты.

Звуковые системы представлены пневматическими скейлерами. Они работают при помощи сжатого воздуха, который подается от компрессора стоматологической установки. Частота колебаний рабочей части звукового скейлера составляет в среднем 10000 Гц, тогда как в ультразвуковых аппаратах генерируются колебания частотой от 25 до 50 тыс. Гц. Вибрация наконечника механического скейлера способствует разрушению и отделению зубного камня от поверхности зуба. Чтобы избежать травматизации твердых тканей, рабочую часть наконечника следует располагать параллельно поверхности зуба. Движения должны быть прерывистыми, работать нужно без надавливания.

На втором этапе профессиональной чистки зубов необходимо использовать универсальные и специальные (зоноспецифические) кюреты. Для удаления зубного камня на различных поверхностях всех групп зубов используют универсальные кюреты. Их также используют для удаления из пародонтальных карманов грануляций, вросшего эпителия и некротизированого цемента корня зуба.

Универсальная кюрета состоит из лицевой и латеральной поверхности. Ее лицевой поверхностью, так же как у скейлера, имеет две острые режущие грани. В отличии от скейлера, кончик кюреты закруглен и поэтому не травмировать мягкие ткани. Обратная сторона кюреты также имеет атравматическую закругленную форму. Для удаления зубного камня используют только дистальную часть острой грани кюреты.

Схема использования универсальных кюрет аналогичная правилам работы с серповидными скейлерами. При введении рабочей части универсальной кюреты в пародонтальный карман ее лицевая часть должна быть максимально параллельна поверхности корня. Затем кюрету поворачивают так, чтобы угол между корнем и острой гранью кюреты составил 90°. При несоблюдении правильной величины рабочего угла острая грань будет только «полировать», а не удалять зубной камень. Контроль правильности введения инструмента и величины созданного нами рабочего угла осуществляется с помощью терминального стержня. При атравматическом введении кюреты терминальный стержень расположен под углом к оси зуба. После разворота и создания правильной величины рабочего угла терминальный стержень параллелен ей. Лицевая поверхность специальных зоноспецифических кюрет Грейси имеет только одну острую режущую грань. Еще одно отличие заключается в том, что ее рабочая часть расположена под углом 70° к терминальной части стержня. Такой наклон облегчает введение кюреты в пародонтальный карман. Кюреты Грейси в отличие от универсальных кюрет имеют более гибкий стержень, что позволяет достичь максимальную чувствительность, необходимую для удаления небольшого количества зубного камня.

Полный набор кюрет Грейси состоит из 9 двусторонних инструментов. В зависимости от изгиба терминальной части стержня они адаптированы к определенным поверхностям различных групп зубов. Использовать весь набор кюрет нет необходимости. В детской пародонтологической практике наиболее необходимыми есть такие инструменты: кюрета Грейси 1/2; 7/8; 11/12; 13/14. Кюрета Грейси 1/2 имеет сравнительно небольшой изгиб терминального стержня и разработана для вестибулярных поверхностей резцов и клыков. Также она может быть использована для всех других поверхностей фронтальной группы зубов. Кюрета 7/8 имеет выраженный изгиб терминального стержня, чем и адаптирована к вестибулярной и оральной поверхностях боковых зубов — моляров и премоляров. Небольшой угол изгиба кюреты Грейси 11/12 и длина ее терминального стержня обеспечивает хороший доступ к медиальной поверхности жевательной группы зубов. Кюрета Грейси 13/14 отличается особым изгибом колена терминального стержня и предназначена для дистальной поверхности моляров и премоляров.

Кюрета Грейси вводится в пародонтальный карман с закрытым углом, т. е. так, чтобы ее лицевая поверхность была максимально параллельная поверхности корня. Величина рабочего угла для кюрет Грейси составляет 70°. Это связано с тем, что угол наклона ее рабочей части к терминальному стержню равен 70°.

При глубине пародонтального карману 3 мм и более после удаления зубного камня поверхности корня следует сгладить с помощью кюрет. С помощью этого устраняются неровности, которые способствуют дальнейшей ретенции зубного налета. С этой целью выполняются множественные легкие движения. Давление кончика кюреты на корень должно быть минимальным, чтобы не допустить избыточного удаления цемента и развития гиперчувствительности зубов.

Для финишной обработки (полировки) сформированных постоянных зубов можно использовать порошкоструйный прибор «AIR Flow Perio». С помощью которого осуществляется очистка поверхности смесью воды и порошка бикарбоната натрия. Благодаря специальному наконечнику этот прибор можно использовать в пародонтальных карманах в сочетании с мелкодисперсным порошком «AIR Flow PULVER Perio», в котором размер сферических частиц не превышает 25 мкм.

Можно сделать вывод, что профессиональная гигиена полости рта при заболеваниях тканей пародонта будет эффективна только при строгом соблюдении всех этапов ее выполнения с учетом возраста пациента и клинической ситуации. Качество ее проведения является важным этапом комплексного лечения болезней пародонта, особенно у детей и подростков.

Литература:

1.      Любарець С. Ф. Характеристика стану твердих тканин зуба та пародонта у дітей з хронічним тиреоїдитом // С. Ф. Любарець// Матеріали ІІІ(Х) з'їзду АСУ — «Інноваційні технології — у стоматологічну практику». — Полтава, 2008.-С.94.

2.      Остапко О.І. Стан тканин пародонту у дітей та підлітків як індикатор стану довкілля/ О.І. Остапко// Науковий вісник Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця. — 2006. — № 2. — С.103–106.

3.      Donlan R. M. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms / R. M. Donlan// Clin. Microbiol. Rev. — 2002. — Vol. 15, № 2. — P. 167–193.

4.      Григорьян А. С. Микроорганизмы в заболеваниях пародонта: экология, патогенез, диагностика/ А. С. Григорьян, С. Ю. Рахметова. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 56 с.

5.      Перова М. Д. Новый взгляд на развитее и репарацию повреждений тканей пародонта с позиции молекулярной медицины/ М. Д. Перова, М. Г. Шубич, В. А. Козлов// Стоматология. — 2007. — № 3. — С.76–80.

6.      Хоменко Л. А. Терапевтическая стоматология детского возраста / Под ред. Л. А. Хоменко. — Киев: Книга плюс, 2010. — 804 с.

7.      Bredshaw D. J. Effect of oxygen, inoculum composition and flow rate on development of mixed culture oral biofilms / D. J. Bredshaw, P. D. Marsh, C. Allison // Microbiology. — 1996. — Vol. 142. — P. 16–20.

8.      Политун А. М. Оценка эффективности использования различных методов удаления зубных отложений в первичном пародонтологическом лечении / А. М. Политун // Дентал Экспрес. — 2005. -№ 2. — С.16–20.

9.      Конопка Т. Переваги та недоліки сучасного періодонтального лікування / Т. Конопка // Новини стоматології. — 2000. — № 4. — С.64–69.

10.  Боттичелли А. Т. Руководство по стоматологической гигиене / А. Т. Боттичелли. — М.: «Азбука», 2006. — 216 с.