Актуальность: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее широко распространенных заболеваний в мире, как среди патологии органов пищеварительного тракта, так и в структуре хирургических заболеваний органов брюшной полости, где занимает третье место после аппендицита и панкреатита [1, 5]. По данным Красноярского краевого информационно-аналитического центра в 2012 году в стационары региона было госпитализировано 7874 больных острым холециститом, холецистэктомия выполнена у 4785 пациентов [4]. Холецистэктомия остается «золотым стандартом» лечения калькулезного холецистита. Вместе с тем, у части больных после холецистэктомии сохраняются боли, диспепсические расстройства, снижающие качество жизни больных в послеоперационном периоде [3, 8, 10].
На сегодняшний день большое практическое значение имеет разработка лечебных мероприятий при функциональных заболеваниях желчевыводящих путей, с учетом особенностей нарушений моторно-тонической функции желудка и ДПК. Вопросы обоснования тактики лечения таких нарушений до настоящего времени не решены и остаются в центре внимания гастроэнтерологов и хирургов [2, 6, 7, 9]. Сохраняет актуальность проблема диагностики дуодено-гастрального рефлюкса у пациентов, перенесших холецистэктомию, ведутся исследования в отношении влияния рефлюкса на прогрессирование патологических изменений в гастродуоденальной зоне. Все вышеизложенное определяет необходимость разработки новых подходов к оценке нарушений моторно-тонической, эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ у пациентов, перенесших холецистэктомию, и внедрения в клиническую практику патогенетически обоснованных вариантов их коррекции.
Цель: Улучшение результатов хирургического лечения хронического калькулезного холецистита путем коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Задачи исследования: 1. Провести комплексную оценку состояния моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных хроническим калькулезным холециститом с помощью электрогастроэнтерографии и функционального ультразвукового исследования. 2. Исследовать влияние холецистэктомии на моторно-тоническую и эвакуаторную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. 3. Оценить влияние хирургического вмешательства и патогенетической коррекции функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта на качество жизни больных, перенесших холецистэктомию. 4. Изучить влияние дифференцированной медикаментозной коррекции на динамику изменений показателей моторно-тонической и эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ.
Материалы и методы: В работе проанализированы результаты обследования 120 пациентов с желчнокаменной болезнью до и после операции холецистэктомии и 30 здоровых людей. Критериями включения в исследование явились наличие у пациента хронического калькулезного холецистита, хирургическое лечение ЖКБ, информированное согласие пациента на участие в исследовании.Критерии исключения: установленный диагноз острый калькулезный холецистит, хронический калькулезный холецистит с осложнениями в виде холедохолитиаза, билиодигестивных и иных видов желчных свищей, хронический калькулезный холецистит в сочетании с грыжами передней брюшной стенки. Из исследования также исключались пациенты, перенесшие ранее операции на органах ЖКТ, страдающие хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, онкологической патологией. Диагноз желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита устанавливался на основании результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования пациентов.
Под наблюдением находилось 13 (10,8 %) мужчин и 107 (89,2 %) женщин. Средний возраст пациентов составил 50,6±13,5 года. В зависимости от вида проведенного лечения пациенты были разделены на 5 групп. В 1 группу вошли 30 человек без патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, которым проводилось исследование моторики ЖКТ при помощи электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ) для определения референсных значений показателей. Пациентам 2 и 4 групп выполнялась традиционная холецистэктомия; пациентам 3 и 5 групп была выполнена холецистэктомия из видеолапароскопического доступа. Традиционное лечение после выполнения холецистэктомии у пациентов 2 и 3 групп предусматривало инфузионную терапию растворами кристаллоидов в объеме 400–800 мл 2 раза в сутки; назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (Кетонал) в дозировке 2 мл 3 раза в день. Для профилактики инфекций области хирургического вмешательства применялся Цефазолин 1,0 внутримышечно за 1 час до операции. Больные 4 и 5 групп в дополнение к инфузионной терапии и анальгетикам получали итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день, либо мебеверина гидрохлорид 200 мг 2 раза в день в зависимости от типа выявленных нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта. Продолжительность медикаментозной терапии составила 14 дней. Кроме того, у больных 4 и 5 групп применялась магнитотерапия. В качестве источника магнитного поля использовался аппарат «АМИТ-01». Магнитная индукция 400–600 мТл, интервал между импульсами 20 мс. Продолжительность воздействия на область послеоперационного вмешательства 10–15 мин. В условиях стационара выполнялось 4–6 процедур.
Для оценки моторно-эвакуаторной функции ЖКТ использовались следующие показатели: относительная электрическая мощность сигнала (Pi/Ps), коэффициент ритмичности (Критм), с помощью которого можно оценить наличие и характер пропульсивных сокращений гладкомышечных структур для каждого отдела ЖКТ и коэффициент соотношения (Pi/Ps+1), представляющий собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему. Исследование моторно-эвакуаторной функции ЖКТ выполняли всем пациентам до операции, затем на 1, 3, 5 и 10 сутки после холецистэктомии.
При ультразвуковом трансабдоминальном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки натощак определяли наличие или отсутствие остатков пищи, их количества, а так же оценивали рельеф слизистых оболочек. После приёма пациентом 500 мл негазированной жидкости определяли форму желудка и ДПК, толщину и структуру стенок различных отделов гастродуоденального комплекса, оценивали моторно-эвакуаторную способность проксимального отдела ЖКТ и степень выраженности дуодено-гастрального рефлюкса.
Исследование качества жизни пациентов после холецистэктомии проводили путем анкетирования пациентов при помощи 2-х стандартных опросников — общего (MOS SF-36) и специализированного (GSRS). Оценка качества жизни пациентов выполнялась при поступлении в стационар, в день выписки из стационара и через 1 год после операции. Правила работы с анкетой объяснялись во время первого заполнения, впоследствии пациенты заполняли анкету самостоятельно. Для оценки качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде анкеты отправляли почтовой рассылкой.
Полученные результаты: По результатам данного исследования выделено 2 основных типа нарушений моторики желудка и ДПК у пациентов с холелитиазом.
Первый тип характеризовался увеличением периода полувыведения эхоконтрастной массы из просвета желудка более 22 мин., задержкой начальной эвакуации контраста в просвете желудка до 5 мин. (в норме 1–3 мин.) с последующей эвакуацией его в верхнегоризонтальную ветвь ДПК с рефлюксом в желудок, в среднем 8,1 ± 0,5 мин. и дальнейшим постепенным продвижением в нижележащие отделы кишки.
Для второго типа было характерно нормальное начало эвакуации из желудка, в среднем около 2 мин., с развитием стаза эхоконтраста в нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки и зоне нижнего изгиба с выраженным рефлюксом в верхнегоризонтальную ветвь, в среднем 15,8 ±4,9 мин., с последующей порционной эвакуацией в нижележащие отделы кишки. В 1 сутки после традиционной холецистэктомии у больных 2 группы электрическая активность желудка уменьшилась на 51,3 % в сравнении с исходными значениями и составила 9,31±2,9 мВт, активность 12-перстной кишки снизилась на 0,5±0,18 мВт, тощей и подвздошной кишок, напротив, увеличилась на 172 % и 164 % соответственно. Аналогичные тенденции изменения показателей наблюдались у больных 3 группы, но колебания значений были менее выраженными. Спустя 3 суток после хирургического вмешательства у больных 2 группы отмечалась стабилизация электрической активности желудка, тонкой и толстой кишок и сохранялось снижение электрической активности ДПК.
В зависимости от типа выявленных нарушений моторики верхних отделов ЖКТ пациенты 4 и 5 групп были разделены на 2 подгруппы с гипер- и гипомоторным типом перистальтики. В течение недели до госпитализации пациенты с гипермоторными нарушениями (n=34) получали мебеверина гидрохлорид (200 мг 2 раза в сутки), пациенты с гипомоторными нарушениями — итоприда гидрохлорид. Общая продолжительность лечения в периодах до и после операции составила 14 суток. Применяя мебеверина гидрохлорид у больных с ЖКБ как до, так и после операции, показало, что, кроме симптоматического улучшения течения основного заболевания, у многих больных происходила и нормализация нарушенной двигательно-эвакуаторной функции желудка и ДПК.
Показатели электрической активности желудка и ДПК во всех группах до начала лечения не имели достоверных различий. У больных 4 и 5 групп уже в первые сутки после хирургического лечения отмечается стабилизация показателей по данному признаку до 16,3±3,8 и 19,4±5,4 мВт (р<0,05) соответственно.
Показатели электрической активности ДПК у пациентов 4 группы восстанавливались до нормальных значений на 5 сутки послеоперационного периода. У больных 2 группы на 5 сутки после холецистэктомии отмечалось увеличение электрической активности желудка на 14,4 % по отношению к исходным данным. К моменту выписки рост электрической активности составил 27,8 %. В группе пациентов, оперированных лапароскопическим способом в эти же сроки, электрическая активность желудка приближалась к исходным значениям. Электрическая активность ДПК у пациентов, получающих стандартную терапию, была резко снижена, однако у пациентов 5 группы уже в первые сутки послеоперационного периода отмечалась тенденция к стабилизации данного признака при его значении 1,7±0,6 мВт (p<0,05). В первые сутки после холецистэктомии коэффициент ритмичности у больных 3 группы оставался стабильным. Снижение его на 36,1 % наблюдалось у пациентов, перенесших открытую холецистэктомию. У больных 4 и 5 групп в эти сроки намечалась тенденция к снижению показателя. На 5 сутки стабилизировались значения показателя Критм ДПК у пациентов, получавших медикаментозную коррекцию. У больных, получавших традиционное лечение, положительной динамики по этому критерию не отмечалось. Напротив, происходило увеличение Критм ДПК во 2 группе до 2,5±0,5, что на 177,8 % превышало нормальные показатели. Это свидетельствовало о непропульсивных сокращениях двенадцатиперстной кишки, что способствует возникновению и дальнейшему прогрессированию диспепсического синдрома. Следует отметить, что в 4 и 5 группах в результате проведенной коррекции моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ, значения показателя координированности моторики убывали от желудка к толстой кишке, что соответствует норме.
При сравнении показателей анкеты SF-36 в отдаленном послеоперационном периоде статистически значимых различий между результатами данных пациентов 4, 5 групп и среднепопуляционными значениями не выявлено. Достоверных отличий при сравнении показателей КЖ 4 и 5 групп также не обнаружено. В результате сравнения параметров качества жизни четырех групп больных (анкета GSRS), в группах, получавших медикаментозную коррекцию, отмечается улучшение в отношении всех показателей. Полученные результаты позволяют рекомендовать дифференцированный подход к коррекции дисфункции верхних отделов ЖКТ к широкому практическому применению у пациентов после холецистэктомии.
Выводы:
1. По результатам электрогастроэнтерографии и функционального ультразвукового сканирования у пациентов, страдающих ЖКБ, выявляются гипо- и гипермоторные нарушения функции верхних отделов пищеварительного тракта. Гипомоторный тип встречается в 35 % случаев и характерен для пациентов с анамнезом холелитиаза более 5 лет. Гипермоторные нарушения развиваются у 56,7 % больных хроническим калькулезным холециститом. У 8,3 % пациентов с бессимптомным камненосительством и коротким анамнезом заболевания по данным ЭГЭГ моторно-тоническая функция верхних отделов ЖКТ не нарушена.
2. Холецистэктомия усугубляет моторно˗эвакуаторные нарушения верхних отделов ЖКТ вне зависимости от технологии выполнения хирургического вмешательства. Более глубокие нарушения происходят у больных, перенесших открытую холецистэктомию. Моторика верхних отделов пищеварительного тракта у 60 % больных после открытой холецистэктомии не восстанавливается к моменту выписки из стационара.
3. Моторно˗эвакуаторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта у больных хроническим калькулезным холециститом сопровождается снижением качества жизни пациентов. Назначение корригирующей терапии с учетом типа нарушений моторики ЖКТ способствует восстановлению качества жизни больных в раннем послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки после операции.
4. Дифференцированный подход с применением медикаментозной коррекции в зависимости от типа нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты холецистэктомии. При таком варианте лечения у 94,8 %, пациентов после лапароскопической холецистэктомии отмечалась нормализация показателей моторики верхних отделов ЖКТ. У пациентов после открытой холецистэктомии положительный результат отмечен в 72,3 % случаев.
Литература:
1. Винник, Ю. С. Современные принципы диагностики и лечения постхолецистэктомического синдрома / Ю. С. Винник, Д. В. Черданцев, О. В. Злаказов. — Красноярск: Элпромп–принт, 2009. — 137 с.
2. Григорьева, И. Н. Качество жизни у больных желчнокаменной болезнью в отдаленный период после холецистэктомии / И. Н. Григорьева, Т. И. Романова // Эксперим. и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — № 9. — С. 38–43.
3. Зурнаджьянц, В. А. Заболеваемость желчнокаменной болезнью в регионе с напряженной экологической обстановкой / В. А. Зурнаджьянц, М. А. Сердюков // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы Всерос. конф. хирургов. — Астрахань, 2006. — С. 103–104.
4. Критерии диагностики постхолецистэктомического синдрома / Ю. С. Винник, Е. В. Серова, А. В. Лейман [и др.] // Врач. — 2013. — № 6. — С. 26–30.
5. Маев, И. В. Патогенетические механизмы формирования патологии гепатобилиарной системы у больных с метаболическим синдромом и пути их коррекции / И. В. Маев, Д. Т. Дичева // Consilium medicum. Гастроэнтерология. — 2008. — № 2. — С. 18–24.
6. Смирнова, Г. О. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике / Г. О. Смирнова, С. В. Силуянов. — М.: Медпрактика–М, 2009. — 20 с.
7. Шептулин, А. А. Нарушения двигательной функции желудка и современные возможности их патогенетической терапии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2007. — № 4. — С. 49.
8. Evaluation of the gastrointestinal quality of life index as a system to prioritize patients on the waiting list for laparoscopic cholecystectomy / M. Planells Roig, M. Cervera Delgado, R. Garcia Espinosa [et al.] // Cir. Esp. — 2013. — Vol. 91, № 5. — P. 308–315.
9. Pietraszek, S. The simultaneous recording and analysis both EGG and HRV signals / S. Pietraszek, D. Komorowski // Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. — 2009. — Vol. 2009. — P. 396–399.
10. Post–cholecystectomy quality of life: a prospective multicenter cohort study of its associations with preoperative functional status and patient demographics / H. Y. Shi, K. T. Lee, H. H. Lee [et al.] // J. Gastrointest. Surg. — 2009. — Vol. 13, № 9. — P. 1651–1658.
