В течение ближайших десятилетий прогнозируется рост заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в результате сохраняющегося влияния факторов риска и старения популяции. Согласно данным, опубликованным Всемирным банком и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), предполагается, что в 2020 г. она выйдет на 5е место по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе и 3е место среди всех причин смерти. ХОБЛ — это болезнь, которая, в настоящее время, является четвертой по частоте причиной смертности в мире и характеризуется персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и обусловлено хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов [16].
Ключевое место в патогенезе ХОБЛ занимает концепция хронической воспалительной реакции бронхолегочной системы на внешние раздражители, основными клетками которого являются нейтрофилы, макрофаги и CD8 Т-лимфоциты. Особенностью ХОБЛ является то, что воспаление носит системный характер, т. е. «распространяется» в системный кровоток и инициирует системное воспаление, что подтверждается повышением уровня СРП, фибриногена, лейкоцитов, провоспалительных цитокинов ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, фактора некроза опухолей — ФНО α в периферической крови.
Предполагается, что взаимосвязь между местным бронхолегочным и системным воспалением осуществляют: 1) выход стрессиндуцированных цитокинов и свободных радикалов из бронхолегочной системы в системную циркуляцию; 2) активация лейкоцитов периферической крови или клеток-предшественников в костном мозге; 3) стимуляция костного мозга и печени провоспалительными медиаторами, высвобождаемыми воспалительными и структурными клетками [13].
Наличие системного воспаления при ХОБЛ обуславливает его тесную патогенетическую связь со многими сопутствующими заболеваниями, и прежде всего сердечно-сосудистыми. Согласно современным представлением, ХОБЛ рассматривается как системное заболевание, при котором функциональные и структурные изменения в бронхолегочной системе оказывают влияние на функционирование других органов и систем и приводят к нарушению вегетативно-гуморальной регуляции, обеспечивающей поддержание сердечно-сосудистого гомеостаза [14].
Таким образом, сердечно-сосудистые заболевания при ХОБЛ могут быть отнесены к системным проявлениям ХОБЛ, обусловленным персистенцией системного хронического воспаления, так и общностью факторов риска, таких как курение, возраст, мужской пол.
В некоторых исследованиях показана обратная корреляция между уровнем ОФВ1 и уровнем СРП в плазме крови, т. е. больные с низким ОФВ1 имеют достоверно более высокие уровни СРП, фибриногена и других маркеров системного воспаления.
В течение последних десятилетий показано, что больные с ХОБЛ имеют повышенный в 2–3 раза риск сердечно-сосудистой смертности по сравнению с общей популяцией и составляет приблизительно 50 % от общего количества смертельных исходов [7]. Так, в проспективном рандомизированном многоцентровом исследовании The Lung Health Study отмечено, что 10 % уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) увеличивает общую смертность на 14 %, сердечно-сосудистую — на 28 %, риск развития ИБС — на 20 %.(2) В исследовании Multifactor Primary Prevention Trial в Швеции было продемонстрировано, что у пациентов с ежедневным кашлем и выделением мокроты вероятность умереть от сердечно–сосудистых заболеваний на 42 % больше, чем у тех, кто не имеет каких–либо респираторных симптомов [1]. Даже небольшое снижение ОФВ1 (в среднем с 109 % прогнозируемого до 88 % от должного) связано с пятикратным увеличением смертности от ишемической болезни сердца, независимо от базового статуса курения и других возможных вмешивающихся факторов, таких как возраст, пол.
В исследовании М. Bellocchia et al, целью которого явилось оценить распространенность и предикторы развития кардиоваскулярных заболеваний у больных ХОБЛ и БА, показано, что у 80,8 % обнаружена коморбидная сердечнососудистая патология, ассоциированная с более пожилым возрастом, мужским полом и выраженностью бронхиальной обструкции. При этом подчеркивается, что снижение ОФВ1 является более сильным предиктором развития сердечнососудистой патологии, чем уровень холестерина и артериального давления.
В исследовании J. M. Echave и соавторов изучена частота сопутствующей патологии у 977 больных ХОБЛ (средний возраст — 70,1±9,8 года; 87,4 % мужчин). Отмечено, что у 65,7 % пациентов наблюдались коморбидные состояния, из которых 57,7 % составила АГ. В то же время в исследовании Medical Outcomes Study показано, что 7,4 % больных системной артериальной гипертензией имеют ХОБЛ, т. е. такая же как и в общей популяции. С другой стороны, по данным различных исследования системная артериальная гипертензия встречается у 25–30 % больных ХОБЛ и развивается через 4–6 лет после начала бронхолегочного заболевания [3,4].
В настоящее время отсутствует единая точка зрения относительно причинно-следственных взаимоотношений между АГ и ХОБЛ. На протяжении более 40 последних лет дискутируется вопрос о выделении отдельной пульмоногенной АГ, вторичной по отношению к ХОБЛ. Впервые данную форму артериальной гипертензии выделил Мухарлямов Н. М. в 1966 году. Именно он отметил развитие подъемов артериального давления через 4–6 лет после начала бронхолегочного заболевания и выделил две фазы течения данного вида артериальной гипертензии — лабильную, когда подъемы АД имеют четкую связь с обострением ХОБЛ и стабильную, когда АГ приобретает черты стабильной артериальной гипертензии.
В генезе этой формы АГ Н. М. Мухарлямов предполагал участие гипоксии и гиперкапнии, нарушение роли легких в метаболизме вазоактивных веществ (катехоламинов, серотонина, гистамина, кининов, ангиотензина II). Задионченко В. С. пишет о том, что непременным условием развития системной АГ на фоне уже существующей ХОБЛ является наличие легочной гипертензии. По данным аутопсий, признаки гипертрофии правого желудочка встречаются у 40 % больных, умерших от ХОБЛ. В клинических исследованиях показано развитие легочной гипертензии в среднем у 35 % больных ХОБЛ [5]. Таким образом, частота развития системной симптоматической легочной гипертензии у больных ХОБЛ сопоставима с частотой развития легочной артериальной гипертензии.
Среди основных механизмов, способствующих повышению системного и легочного давления у больных ХОБЛ наряду с хроническим воспалением и оксидативным стрессом выделяют следующие: нарушение газового состава крови, наличие, нарушение обмена биологически активных веществ, многие из которых инактивируются и синтезируются в легких (эндотелин-1, простагландины Е и F), активация прогипертензиных гормональных систем (симпато-адреналовой и ренин-ангиотезин-альдостероновой).
Кроме того, в ряде исследований отмечено, что легочное сосудистое сопротивление напрямую коррелирует с системным сосудистым сопротивлением у больных с артериальной гипертензией, т. е. имеется взаимообратная связь. Так, A. B. Weisse провели исследование, целью которого явилось выяснение, приводит ли у больных артериальной гипертензией системная прессорная реакция в ответ на адренергические стимулы (устный счет и холодовый тест) к такой же реакции в малом круге кровообращения. В результате выявлено, что у больных с артериальной гипертензией наблюдалось и систолического и диастолического давления в малом круге кровообращения при проведении обоих стимулов. Таким образом, исследователи сделали вывод, что легочное сосудистое сопротивление напрямую коррелирует с системным сосудистым сопротивлением у больных с артериальной гипертензией, причем время существования изменения давления в обоих кругах кровообращения одинаково.
Противоположной точкой зрения является утверждение об автономном, независимом характере АГ и ХОБЛ [7]. В соответствии с этим выдвигается концепция коморбидности ХОБЛ, предполагающая наличие взаимосвязей и взаимовлияния между этими хроническими заболеваниями, а также наличие общих патогенетических механизмов, таких как хроническое воспаление низких градаций, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция и общие факторы риска [8,14,15,16,18,17, 20]. Эти патологические процессы более выражены у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, чем у пациентов с изолированной АГ, а уровень их активности коррелирует с выраженностью бронхообструкции [9].
В нашей работе мы исследовали особенности суточного профиля артериального давления у больных ХОБЛ с артериальной гипертензией и без нее с помощью бифункционального мониторирования артериального давления (АД) и ЭКГ [11, 12]. Для системной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ характерно преимущественно ночное повышение САД, преобладающий тип суточного профиля систолического АД и диастолического АД является «non-dipper». Так же, была обнаружена прямая корреляционная связь средних величин системного артериального давления и среднего давления в легочной артерии, что может свидетельствовать об общности патогенетических механизмов их развития. Кроме того, у больных ХОБЛ и нормальным системным артериальным давлением в 38,1 % случаев наблюдается недостаточное ночное снижение систолического артериального давления ночью. При анализе вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных ХОБЛ и системной артериальной гипертензией наблюдаются достоверные изменения колебаний ВСР в виде снижения общей мощности колебаний, снижения мощности колебаний в области высоких и низких частот, симпатикотония. В то время как у больных с нормальными цифрами артериального давления наблюдается относительный баланс звеньев регуляции. Колебания ВСР отражают нейрофизиологические изменения сердечнососудистой системы и указывают, что больные ХОБЛ имеют более высокий риск смертности от сердечнососудистых событий и этот риск не коррелирует достоверно с тяжестью ХОБЛ.
Литература:
1. Rosengren A, Wilhelmsen L. Respiratory symptoms and long–term risk of death from cardiovascular disease, cancer and other causes in Swedish men. Int J Epidemiol 1998; 27: 962– 9
2. Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, Manfreda J. Lung Health Study Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 333–9
3. Functional status and well-being of patients with chronic conditions: results from the Medical Outcomes Study / A. L.Stewart [et al.] // JAMA. -1989.- Vol.262. — P.907–913.
4. Мухарлямов Н. М., Сатбеков Ж. С., Сучков В. В. Системная гипертония у больных хроническими неспецифическими заболеваниями /Н. М. Мухарлямов, Ж. С. Сабеков, В. В. Сучков // Кардиология. — 1974.-№ 12. — С.55–61.
5. Авдеев С. Н. Легочная гипертензия при хронической обструктивной болезни легких / С. Н. Авдеев // Болезни сердца и сосудов. — 2006. — № 1. — С. 12–16.
6. Roger VL et al. Heart disease and stroke statistics–2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011, 123(suppl 4):1118–1209
7. Задионченко В. С., Адашева Т. В., Шилова Е. В. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных с хронической обструктивной болезнью легких / В. С. Задионченко, Т. В. Адашева, Е. В. Шилова // Кардиология. — 2003. — № 9. — С. 535.
8. Павлов С. В. Состояние органов-мишеней у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких в процессе антигипертензивной терапии. Автореф. Дис. … канд. мед. н. / С. В. Павлов — М., 2013. — 24 с.
9. Задионченко В. С., Ли В. В., Адашева Т. В. Артериальная гипертония у больных хронической обструктивной болезнью легких (20-летний опыт изучения) / В. С. Задионченко, В. В. Ли, Т. В. Адашева // Мед. совет. — 2012. — № 10. — С. 10–17.
10. Hemodinamic effects of staged hematocrit reduction in patients with stable cor pulmonale and severely hematocritic levels / A. B. Weisse [et. Al.] // Am. J. Med. — 1975. –Vol.58. — P.92–98
11. Малыш Е. Ю. Клиническая эффективность лечения системной и легочной артериальной гипертензии у болезни у больных ХОБЛ с применеием блокаторов медленных кальциевых каналов. Автореф. дис. … канд.мед.н. / Е. Ю. Малыш — Воронеж, ВГМА, 2007. — 24с.
12. Состояние вегетативной нервной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией / Малыш Е. Ю., Овсянников Е. С., Семынина Н. М., Чернов А. В. // Врач-аспирант, 2014. № 2.1 (63). С.186–191.
13. Прозорова Г. Г., Волкорезов И. А., Пашкова О. В. Особенности клинического течения ХОБЛ: роль системного воспаления / Г. Г. Прозорова, И. А. Волкорезов, О. В. Пашкова // Прикладные аспекты медицины Том 12, № 1 2009. http://www.vsma.ac.ru/publ/priam/012–1/site/index11.html
14. Кожевникова С. А., Будневский А. В. Хроническая обструктивная болезнь легких и гипертоническая болезнь: особенности клинико-психологического статуса и реабилитации больных с сочетанной патологией // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья научно-практический журнал № 43, 2011. http://www.vsma.ac.ru/publ/vest/043/site/index38.html
15. Провоторов В. М., Малыш Е. Ю., Овсянников Е. С. Анализ вариабельности сердечного ритма у больных ХОБЛ и вентральными грыжами / В. М. Провоторов, Е. Ю. Малыш, Е. С. Овсянников // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 3. С. 564–566.
16. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. — National Heart, Lung, and Blood Institute, update 2011 // www.goldcopd.com.
17. Кожевникова С. А., Будневский А. В. Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца: особенности клинико-психологического статуса и реабилитации у больных с сочетанной патологией / С.А Кожевникова, А. В. Будневский // Врач-аспирант. — 2011. Т. 45. № 2.2. С. 277–283.
18. Кожевникова С. А., Будневский А. В. Рационализация лечебно-профилактических мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей гипертонической болезнью / С.А Кожевникова, А. В. Будневский // Врач-аспирант. 2011. Т. 44. № 1. С. 82–87.
19. Волкорезов И. А., Будневский А. В., Прозорова Г. Г. Системный анализ клинического течения хронической обструктивной болезни легких у больных с остеопорозом // Вестник новых медицинских технологий, — 2010. Т. XVII. № 1. с. 29–31.
20. Провоторов В. М., Никитин М. А., Ромашов Б. Б. Андрогенный статус мужчин, страдающих бронхиальной астмой / В. М. Провоторов, М. А. Никитин, Б.Б Ромашов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2009. Т. 8. № 4. С. 872–874.
