Встатье представлены результаты оценки клинико-функционального статуса больных бронхиальной астмой (БА) с метаболическим синдромом (МС). Проанализирован характер влияния компонентов МС на особенности течения, клинической картины БА, уровень контроля над заболеванием и качество жизни (КЖ) больных данной категории.
Ключевые слова: бронхиальная астма, метаболический синдром.
Актуальность. Опираясь на данные многочисленных клинических исследований, в научной и практической медицине все больше отмечается высокая встречаемость сочетанного течения таких социально значимых и широко распространенных заболеваний, как бронхиальная астма (БА) и метаболический синдром (МС) [1–4, 12, 13, 15- 17]. Следует также отметить, что подчеркивается наличие при этих нозологических формах сложных, многочисленных патогенетических связей, которые в большинстве случаев приводят к формированию феномена взаимоотягощения, ограничивающего достижение контролируемого течения БА с одной стороны, и повышающего риск развития сахарного диабета, заболеваний сердечно-сосудистой системы с другой стороны [4, 8–10, 12, 18]. В последние годы все пристальнее изучается вопрос влияния компонентов МС на течение БА, а также изучаются особенности сочетанного течения этих нозологических форм [5, 6, 9, 21]. В доступной литературе можно найти противоречивые, недостаточные данные о связи между степенью выраженности компонентов МС и особенностями клинико-инструментальных показателей течения БА, уровнем контроля над заболеванием, качество жизни (КЖ) больных БА [11, 14, 16].
Цель работы — изучить особенности клиники БА у больных с МС и проанализировать характер влияния компонентов МС на уровень контроля больных БА.
Материалы и методы.
В исследование включено 95 человек с диагнозом БА смешанного генеза среднетяжелого течения, стадия ремиссии (26 мужчин (27,4 %) и 69 женщин (72,6 %), средний возраст — 49,13±0,63 лет). Диагноз БА был выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного статуса, данных спирометрии в соответствии с GINA, пересмотр 2011 [7]. Все пациенты были разделены на 2 группы: первая группа — больные БА без МС — 35 человек, из них 11 мужчин (31,4 %) и 24 женщины (68,6 %), средний возраст — 49,81±0,77 лет, вторая группа — больные БА с МС — 60 человек, из них 15 мужчин (25,0 %) и 45 женщин (75,0 %), средний возраст — 49,82±0,77 лет.
МС диагностировался в соответствии с критериями диагностики МС Международной диабетической федерацией (2005), рекомендациями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2009) [17].
Основной критерий — центральный (абдоминальный) тип ожирения — окружность талии (ОТ) у женщин > 80 см, у мужчин > 94 см.
Дополнительные критерии:
1. артериальная гипертензия (АГ) — артериальное давление (АД) ≥ 140/90 мм рт. ст.;
2. уровень триглицеридов (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л;
3. уровень холестерина липопротеина высокой плотности (ХС ЛПВП) у женщин < 1,2 ммоль/л, у мужчин < 1,0 ммоль/л;
4. уровень холестерина липопротеина низкой плотности (ХС ЛПНП) > 3,0 ммоль/л;
5. гипергликемия натощак — уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л;
6. нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) — уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после перорального теста толерантности к глюкозе 7,8–11,1 ммоль/л.
Наличие у больного БА основного критерия — центральный (абдоминальный) тип ожирения и 2-х из дополнительных критериев служили основанием для диагностики МС.
В исследование не исключали пациентов моложе 18 и старше 60 лет, больных БА легкого и тяжелого течения, больных БА в период обострения заболевания, больных хронической обструктивной болезнью легких, пациентов с ранее диагностированным сахарным диабетом (СД), пациентов с тяжелыми неконтролируемыми и/или инкурабельными сопутствующими заболеваниями и их осложнениями.
К моменту включения в исследование все пациенты получали традиционную терапию БА.
Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование по следующему алгоритму:
1. оценка тяжести течения БА по показателям «число обострений заболевания в течение последних 12 месяцев», «число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) в течение последних 12 месяцев», «число госпитализаций в течение последних 12 месяцев»;
2. оценка клинической симптоматики БА (одышка, чувство удушья, чувство заложенности в груди, кашель с вязкой мокротой) с помощью 10-бальной визуальной аналоговой шкалы;
3. оценка контроля над БА по результатам теста по контролю над астмой (Asthma Control Test™ — АСТ™);
4. исследование спирометрических показателей по общепринятой методике с оценкой форсированной жизненной емкости легких — ФЖЕЛ, жизненной емкости легких — ЖЕЛ, объема форсированного выдоха за 1-ю сек. — ОФВ1, индекса Тиффно — ОФВ1/ЖЕЛ, пиковой объемной скорости — ПОС, максимальной объемной скорости, измеренной после выдоха первых 75 %, 50 %, 25 % ФЖЕЛ — МОС 75,50,25, прироста ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы;
5. оценка антропометрических показателей: рост (см), масса тела (кг), ОТ (см), расчет индекса массы тела (ИМТ) (кг/м2);
6. оценка уровня АД по данным индивидуального дневника самоконтроля АД;
7. оценка уровня ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП (ммоль/л) по результатам биохимического анализа венозной крови;
8. оценка уровня глюкозы крови натощак и по результатам перорального теста толерантности к глюкозе (ммоль/л);
9. оценка КЖ при помощи опросника The Short Form-36 (SF-36) с количественной оценкой 8 параметров: физическая активность — ФА, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности — РФ, боль — Б, общее восприятие здоровья — ОЗ, жизнеспособность — ЖС, социальная активность — СА, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности — РЭ, психическое здоровье — ПЗ.
Статистический анализ полученных данных выполнен на персональном компьютере с использованием программы Statgraphics Plus 5.1.
Результаты и обсуждение. По результатам общеклинического обследования больных БА у 86 человек (90,5 %) выявлен центральный (абдоминальный) тип ожирения, из них 21 мужчина (24,4 %) и 65 женщин (75,6 %). Среднее значение ОТ у мужчин составило 112,43±1,97 см, у женщин — 98,91±1,27 см. Среднее значение ИМТ у данной категории больных составило 32,50±0,19 кг/м2. АГ с цифрами АД ≥ 140/90 мм рт. ст. была диагностирована у 45 больных БА (47,4 %). Средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) составили 149,02±0,77 и 97,31±0,75 мм рт. ст. соответственно. По результатам биохимического анализа венозной крови повышенный уровень ТГ, сниженный уровень ХС ЛПВП, повышенный уровень ХС ЛПНП были выявлены у 31 больного БА (32,6 %).
Средние значения вышеуказанных показателей составили 2,01±0,04; 0,91±0,02 и 3,31±0,03 ммоль/л соответственно. Гипергликемия натощак была выявлена у 17 больных БА (17,9 %). Среднее значение уровня глюкозы натощак составило 6,72±0,08 ммоль/л. У 19 больных БА (20,0 %) диагностировано НТГ по результатам перорального теста толерантности к глюкозе. Среднее значение уровня глюкозы через 2 часа после нагрузки глюкозой составило 9,12±0,24 ммоль/л.
Таким образом, у 8 больных БА (8,4 %) выявлен центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП; у 19 больных БА (20,0 %) — центральный (абдоминальный) тип ожирения + АГ + НТГ; у 7 больных БА (7,4 %) — центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП + гипергликемия натощак; у 10 больных БА (10,5 %) — центральный (абдоминальный) тип ожирения + АГ + гипергликемия натощак; у 16 больных БА (16,9 %) — центральный (абдоминальный) тип ожирения + АГ + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП, т. е. МС был диагностирован у 60 больных БА (63,2 %)).
Комплексное клинико-инструментальное обследование больных первой группы (БА без МС) и второй группы (БА с МС) выявило достоверные различия по исследуемым показателям.
Так, количество обострений заболеваний, число вызовов бригад СМП и госпитализаций по поводу БА было достоверно выше у больных БА с МС в 1,6; 1,4 и 1,3 раза соответственно по сравнению с больными БА без МС и составило 3,50±0,11 и 2,20±0,13; 2,83±0,08 и 2,03±0,12; 1,82±0,08 и 1,37±0,10 раз соответственно (F=57,33; p=0,0000), (F=33,87; p=0,0000), (F=12,29; p=0,0007).
Выявлена большая выраженность основных клинических симптомов БА у пациентов с БА и МС. Так, одышка, чувство удушья и заложенности в груди, а также кашель с вязкой мокротой беспокоили их достоверно больше в 1,8; 2,1; 1,5; 1,6 и 1,5 раза соответственно (р < 0,05).
У больных БА с МС уровень контроля над заболеванием был достоверно ниже по сравнению с больными БА без МС. Все больные БА с МС (100,0 %) не контролировали свое заболевание. У больных БА без МС неконтролируемое течение заболевания было выявлено у 31 пациента (88,6 %), частично контролируемое течение — у 4 пациентов (11,4 %), полный контроль над заболеванием у больных БА без МС выявлен не был (χ2=7,16; р=0,0279).
По результатам АСТ™ во второй группе уровень контроля над заболеванием был достоверно ниже по сравнению с первой группой и составил 13,58±0,32 и 17,03±0,54 баллов соответственно (F=34,58; p=0,0000) (табл. 1).
Таблица 1
Показатели уровня контроля над бронхиальной астмой (БА) у больных в исследуемых группах
|
Показатели |
Больные БА без МС, n=35 |
Больные БА с МС, n=60 |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Контролируемая БА |
- |
- |
- |
- |
|
Частично контролируемая БА |
4 |
11,4 |
- |
- |
|
Неконтролируемая БА |
31 |
88,6 |
60 |
100,0 |
|
АСТ™, баллы |
17,03±0,54 |
13,58±0,32* |
||
Примечание. Прочерк «-» — отсутствие данных
Выявлены достоверные различия показателей спирометрии в исследуемых группах: у больных БА с МС имели место более выраженные нарушения бронхиальной проходимости по сравнению с больными БА без МС (р < 0,05) (табл. 2).
Таблица 2
Показатели спирометрии у больных в исследуемых группах
|
Показатели |
Больные БА без МС, n=35 |
Больные БА с МС, n=60 |
|
ОФВ1 |
70,07±2,48 |
60,55±0,58* |
|
Индекс Тиффно |
71,13±0,42 |
63,01±0,36* |
|
ФЖЕЛ |
73,82±0,64 |
65,05±1,21* |
|
ЖЕЛ |
78,59±0,53 |
70,79±1,48* |
|
МОС25 |
54,23±1,21 |
46,81±0,77* |
|
МОС75 |
49,47±1,82 |
41,11±0,94* |
|
МОС50 |
51,79±0,58 |
43,73±1,71* |
|
ПОС |
65,75±0,67 |
56,09±1,39* |
|
прирост ОФВ1, мл |
309,17±6,78 |
360,27±3,35* |
У больных БА с МС по результатам анкетирования с использованием опросника SF-36 были получены достоверно более низкие значения показателей как физического, так и психологического компонентов КЖ по сравнению с больными БА без МС (р < 0,05).
Проведенный корреляционный анализ между показателями, характеризующими особенности клинического течения БА, уровень контроля над заболеванием, КЖ больных БА и компонентами МС выявил статистически достоверные значения коэффициентов корреляции, позволяющие судить о степени и характере взаимосвязи изучаемых параметров.
Сравнительный анализ клинико-инструментальных характеристик больных БА с МС и больных БА без МС продемонстрировал: для больных БА с МС характерно более тяжелое течение основного заболевания с частыми обострениями, требующими визита врача, вызова бригады СМП и/или госпитализаций, более выраженные дневные и ночные симптомы БА, отсутствие контроля над заболеванием, выраженные нарушения бронхиальной проходимости, низкие значения показателей КЖ.
Полученные в ходе исследования данные подтвердились проведенным корреляционным анализом. Компоненты МС (ожирение, АГ, нарушения липидного и углеводного обменов) обуславливают более тяжелое, неблагоприятное течение БА с частыми обострениями (r = 0,82; p < 0,05), требующими в большинстве случаев оказания квалифицированной медицинской помощи (вызовов врача, бригады СМП, госпитализации в специализированный стационар), с выраженными клиническими симптомами (одышка (r = 0,74; p < 0,05), чувство удушья (r = 0,65; p < 0,05), кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой (r = 0,62; p < 0,05), (r = 0,54; p < 0,05)), более низким показателями спирометрии (ОФВ1 (r = -0,79; p < 0,05), индекс Тиффно (r = -0,70; p < 0,05), прирост ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы (r = 0,78; p < 0,05)), низким уровнем контроля над заболеванием (r = -0,91; p < 0,05), статистически значимыми низкими значениями показателей физического и психологического компонентов КЖ.
Выводы
1. Для больных БА с МС характерно более тяжелое течение основного заболевания с частыми обострениями и госпитализациями, выраженными клиническими симптомами заболевания. Для лиц с МС характерны достоверно более выраженные нарушения бронхиальной проходимости, более низкие спирометрические показатели.
2. Больные БА с МС имеют достоверно более низкие значения показателей КЖ по шкалам опросника SF-36.
3. Компоненты МС коррелируют с тяжелым, неблагоприятным течением БА, частыми обострениями и госпитализациями, выраженными клиническими симптомами, низким уровнем контроля над заболеванием, низкими значения показателей как физического, так и психологического компонентов КЖ.
Литература:
1. Будневский А. В. Системный подход к изучению психонейроиммунологических взаимодействий при бронхиальной астме / А. В. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. − 2005. − Т. 4, № 1. − С. 20–23.
2. Будневский А. В. Терапевтические подходы к контролю воспаления на уровне мелких бронхов при бронхиальной астме / А. В. Будневский, В. Т. Бурлачук, Н. Олышева // Российский аллергологический журнал. − 2010. − № 4. − С. 85–94.
3. Будневский А. В. Системный подход к анализу эффективности вакцинации больных бронхиальной астмой в муниципальном районе / А. В. Будневский, Л. В. Трибунцева, А. В. Разворотнев // Вестник новых медицинских технологий. − 2013. − Т. 20, № 1. − С. 53–55.
4. Влияние наличия метаболического синдрома на клиническое течение бронхиальной астмы / М. С. Сысоева [и др.] // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. — 2011. — № 4. — С. 100–105.
5. Гамазина М. В. Бронхиальная астма и гипертоническая болезнь: особенности клинико-психологического статуса и реабилитации пациентов с сочетанной патологией / М. В. Гамазина, А. В. Будневский // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. − 2008. − № 32. − С. 63–69.
6. Гамазина М. В. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью / М. В. Гамазина, А. В. Будневский // Вестник новых медицинских технологий. — 2008. — Т. 15, № 3. — С. 105–108.
7. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы: пересмотр, 2011 г. под ред. А. С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 108 с.
8. Ермолова А. В. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в сочетании с метаболическим синдромом / А. В. Ермолова, А. В. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2013. — Т. 12, № 4. — С. 1025–1030.
9. Ермолова А. В. Особенности достижения контроля у больных бронхиальной астмой с метаболическим синдромом / А. В. Ермолова, А. В. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. − 2013. − Т. 12, № 4. С. − 1124–1127.
10. Ермолова А. В. Бронхиальная астма и метаболический синдром: возможности достижения контроля над заболеванием и улучшения качества жизни / А. В. Ермолова, А. В. Будневский // Врач-аспирант. −2013. −Т. 61, № 6.2. −С. 319–325.
11. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в сочетании с гипертонической болезнью / Т. Н. Зарипова [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. — 2009. — № 4. — С. 33–37
12. Комплексная лечебно-профилактическая программа у больных бронхиальной астмой с метаболическим синдромом / А. В. Ермолова [и др.] // Медицина и качество жизни. — 2013. − № 4. — С. 4–8.
13. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / C. Н. Авдеев [и др.]. — М.: Атмосфера, 2008. — 210 с.
14. К вопросу о временно-частотном анализе звука кашля у больных бронхиальной астмой // Семенкова Г. Г., Провоторов В. М., Сычев В. В., Болотских В. И., Кокорева Л. В., Лозинская Ю. А., Овсянников Е. С. Прикладные информационные аспекты медицины. 2002. Т. 5. № 1–2. С. 46.
15. Нарушение углеводного обмена у больных бронхиальной астмой в зависимости от характера базисной терапии глюкокортикостероидами / В. А. Вахламов [и др.] // Современные технологии в медицине. — 2012. — № 1. — С. 129–132.
16. Респираторная медицина: в 2 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. — Т. 1. — 800 с.
17. Ройтберг Г. Е. Метаболический синдром / Г. Е. Ройтберг. — Москва.: «МЕДпресс-информ», 2007. — 223 с.
18. Трибунцева Л. В. Системный подход к управлению терапией больных бронхиальной астмой / Л. В. Трибунцева, А. В. Будневский, А. В. Разворотнев // Врач-аспирант. — 2012. — № 1.2 (5). − С. 338–342.
19. Урясьев О. М. Бронхиальная астма и метаболический синдром: некоторые аспекты сочетанного течения / О. М. Урясьев, Ю. А. Панфилов // Международный эндокринологический журнал. — 2008. — Т. 3, № 15. — С. 20–24.
20. Царев В. П. Роль нарушений обмена липидов в патогенезе бронхиальной астмы / В. П. Царев, Ж. В. Антонович // Медицинский журнал. — 2007. — № 3. — С. 36–44.
21. Яшина Л. А. Бронхиальная астма у больных с ожирением — особый фенотип заболевания / Л. А. Яшина, С. Г. Ищук // Астма и аллергия. — 2011. — № 4. — С. 46–49.
