Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения [1]. В настоящее время установлено, что ХОБЛ — это системное заболевание. В современной литературе значительное внимание уделяется болезням, ассоциированным с ХОБЛ, в связи с их высокой частотой и значительным влиянием на прогноз и качество жизни: остеопороз, тревога, депрессия, анемия, рак легких, метаболический синдром (МС), сахарный диабет [2], гипертоническая болезнь [3,4], приобретенный андрогенодефицит [5], аритмии [6].
Частота сочетания ХОБЛ и МС в настоящее время значительно возрастает вследствие увеличения распространенности данных заболеваний [7]. По некоторым данным, МС выявляется у 57,5 % больных ХОБЛ [8]. Согласно результатам другого исследования, данный показатель составляет 44,6 %. При оценке отдельных компонентов МС выявлено, что абдоминальное ожирение наблюдается у 52,2 %, артериальная гипертония — у 77,2 %, гипергликемия — у 46,7 % больных ХОБЛ [9].
Установлено, что клиническое течение ХОБЛ зависит от уровня маркеров системного воспаления [10]. Кроме того, системное воспаление имеет ключевое значение в патогенезе ХОБЛ в сочетании с МС. Уровень СРБ выше у пациентов с МС и ХОБЛ, чем при ХОБЛ, что отражает большую интенсивность системного воспаления у больных сочетанной патологией [9].
Присоединение МС отягощает течение основного заболевания. У пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 30 наблюдается высокое стояние диафрагмы, что способствует нарушению вентиляции легких, уменьшению глубины дыхания, нарушению мукоцилиарного клиренса. Известно, что жировая ткань секретирует лептин, белок, усиливающий этерификацию жирных кислот в адипоцитах, аполипопротеин Е, липопротеинлипазу, а также цитокины, способствующие поддержанию системного воспаления. Отмечено, что у больных с сочетанием ХОБЛ и МС чаще отмечаются жалобы на кашель с обильным отхождением слизисто-гнойной мокроты, отеки голеней и стоп, нарушение сна и головную боль, чем у пациентов с изолированным течением ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ и МС чаще наблюдается диффузный цианоз (36,4 %), тахикардия (75 %), сухие разнотембровые хрипы в легких (90,3 %), увеличение печени и периферические отеки (36,5 %), симптом участия в дыхании вспомогательных мышц (24,5 %). При проведении спирографии отмечено, что у больных сочетанной патологией регистрируются нарушения дыхания смешанного типа (рестриктивные и обструктивные). Установлена взаимосвязь между формированием рестриктивных нарушений и ожирением (p<0,05). У 31,3 % больных с ХОБЛ и МС отмечено выбухание conus pulmonale, связанное с повышением давления в легочной артерии. У 56 % больных сочетанной патологией выявлено усиление легочного рисунка, обусловленное воспалительной инфильтрацией стенок бронхов. Признаки перегрузки правых отделов сердца при электрокардиографии регистрируются у 29 % больных ХОБЛ и МС и 11 % пациентов с изолированной ХОБЛ. Кроме того, установлено, что содержание интерлейкинов 6 (ИЛ-6) и 8 (ИЛ-8) коррелируют с частотой обострений и продолжительностью течения ХОБЛ (r=0,691, p<0,05; r=0,832, p<0,05 соответственно), а длительность сахарного диабета 2-го типа и нарушения толерантности к углеводам взаимосвязана с концентрацией тумор-некротического фактора (ФНО-α) (r=0,092, p<0,01), который является медиатором инсулинорезистентности [11].
В группе больных ХОБЛ и МС отмечается большая частота обострений ХОБЛ и их продолжительность, чем при ХОБЛ. Показано, что уровни триглицеридов, глюкозы крови натощак и С-реактивного белка в сыворотке положительно коррелируют с частотой обострений ХОБЛ [12].
При изучении параметров системного воспаления установлено, что при сочетании ХОБЛ и МС уровень ФНО-α на 38,3 %, ИЛ-6 — на 28 %, ИЛ-8 — на 38 % выше, чем у больных с изолированной патологией (p<0,05). Обнаружена корреляционная связь между содержанием ФНО-α и стадией ХОБЛ (r=0,5838, p=0,001). Повышение уровня провоспалительных цитокинов объясняется гиперпродукцией данных веществ абдоминальной жировой тканью. При сочетанной патологии отмечается повышенное содержания в крови фибриногена и С-реактивного белка, что свидетельствует о высоком риске обострений ХОБЛ у таких пациентов [13].
Установлено, что при ХОБЛ и МС уровень адипонектина в плазме ниже, чем при изолированной ХОБЛ (p<0,05) [14].
Кроме того, выявлена корреляционная связь между объемом форсированного выдоха за первую секунду и ИМТ (r=-0,36, р=0,02), а также индексом Тиффно и ИМТ (r=-0,39, р=0,01) [15].
Установлено, что ишемическая болезнь сердца у больных ХОБЛ на фоне МС формируется на 9,8±1,2 лет раньше, чем при изолированной ХОБЛ. Кроме того, при сочетании ХОБЛ и МС чаще, чем при ХОБЛ, регистрировались различные нарушения ритма: синусовая аритмия в ночное время — на 25,6 %, преходящие атриовентрикулярные и синоатриальные блокады — на 31,3 %, на 29,8 % чаще отмечались различные аритмии на фоне продолжительных (до 76,5±2,6 мин/сут) периодов ишемии миокарда, которые совпадали по времени с периодами ухудшения бронхиальной проходимости и наибольшего снижения сатурации крови (по данным пульсоксиметрии). При сочетании ХОБЛ и МС формирование кальциноза коронарных артерий происходит в более ранние сроки, чем у пациентов без МС. Присоединение МС к ХОБЛ увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 1,5 раза в возрасте 50–59 лет и в 3,5 раза в возрасте 40–49 лет по сравнению с больными изолированной ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ и МС острые нарушения мозгового кровообращения регистрировались на 12,3 % чаще, чем при отсутствии МС. При выявлении сочетанной патологии необходима коррекция веса, уровня глюкозы крови, гиполипидемическая терапия. Кроме того, авторы рекомендуют ежегодное обследование данных пациентов на наличие ишемической болезни сердца с 30-летнего возраста [7].
У больных ХОБЛ в сочетании с МС наблюдается дисбаланс оксидантно-антиоксидантных систем. При исследовании окислительной модификации белков и перекисного окисления липидов установлено, что у пациентов с сочетанием ХОБЛ и МС повышено содержание альдегид- и кетондинитрофенилгидразонов нейтрального и основного характера, диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов, малонового диальдегида в плазме крови и эритроцитах по сравнению с больными изолированной ХОБЛ (p<0,05). Кроме того, отмечается снижение активности каталазы и уровня восстановленного глутатиона, однако наблюдается компенсаторное увеличение содержания церулоплазмина, активности глутатионпероксидазы и глутатион-S-трансферазы (p<0,05) [16].
В настоящее время значительное внимание уделяется повышению эффективности терапии ХОБЛ [17,18]. Остается открытым вопрос о лечении ХОБЛ на фоне МС (глюкокортикостероидные гормоны оказывают неблагоприятное воздействие на уровень артериального давления, способствуют повышению глюкозы в крови) [19].
Имеются данные о благоприятном воздействии на уровень глюкозы ингибитора фосфодиэстеразы-4 — рофлумиласта. Установлено, что данный препарат уменьшает выраженность нарушения толерантности к глюкозе [20]. На фоне лечения рофлумиластом, отмечается снижение массы тела у пациентов с ожирением, улучшение гликемического профиля у больных сахарным диабетом 2-го типа. Предполагается, что гипогликемическое действие данного препарата опосредуется через воздействие на внутриклеточный уровень циклического аденозинмонофосфата [21].
Доказано, что противовоспалительные свойства статинов оказывают благоприятное влияние на течение ХОБЛ и МС. Отмечено снижение уровня ультрачувствительного С-реактивного белка в крови, нормализация липидного профиля и показателей гликемии у пациентов с ХОБЛ и атеросклерозом на фоне МС при назначении аторвастатина и метформина дополнительно к базовой терапии [22].
Лечение сахарного диабета у больных ХОБЛ проводится согласно стандартным рекомендациям. При тяжелой ХОБЛ не рекомендуется снижение индекса массы тела менее 21 кг/м2 [1].
При исследовании влияния ингибитора If-каналов синусового узла ивабрадина на профилактику сердечно-сосудистых осложнений у больных ХОБЛ и МС установлено, что применение данного препарата в дозе 5 мг 2 раза в сутки способствует уменьшению длительности периодов безболевой ишемии миокарда на 54,3 % (с 62,2±4,5 мин/сут до 28,4±2,1 мин/сут, p<0,05). Кроме того, на фоне лечения ивабрадином отмечено улучшение гемодинамики в малом круге кровообращения, установлено положительное воздействие на профиль артериального давления. Применение данного препарата не приводит к снижению бронхиальной проходимости, не влияет на углеводный и липидный обмен. Следовательно, ивабрадин может применяться у пациентов с ХОБЛ и МС для профилактики сердечно-сосудистых осложнений [19].
Литература:
1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. под ред. А. С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с.
2. Couillard A., Veale D., Muir J. F. Comorbidities in COPD: a new challenge in clinical practice // Rev Pneumol Clin. — 2011. — № 67(3). — P. 143–153.
3. Провоторов В. М., Перфильева М. В., Филатова Ю. И., Овсянников Е. С. Исследование влияния эналаприла на качество жизни больных артериальной гипертензией // Сборник трудов конгресса. XXI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — 2014. — С. 92.
4. Провоторов В. М., Филатова Ю. И., Перфильева М. В. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла на качество жизни больных гипертонической болезнью II-III стадии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2014. — № 13. — С. 93–94.
5. Провоторов В. М., Первеева И. М., Перфильева М. В. Использование заместительной гормональной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне приобретенного андрогенодефицита // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2011.- Т.10. — № 2. — С. 327–331.
6. Филатова Ю. И., Перфильева М. В., Чернов А. В. Особенности распространенности и структура аритмий у больных хронической обструктивной болезнью легких // Молодой ученый. — 2014. — № 5. — С. 160–164.
7. Зарубина Е. Г., Карпечкина Ю. Л., Прохоренко И. О. Влияние метаболического синдрома на скорость формирования ИБС у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Вестник медицинского института РЕАВИЗ. — 2011. — № 1. — С. 27–33.
8. Park S. K., Larson J. L. Metabolic syndrome and associated factors in people with chronic obstructive pulmonary disease // West J Nurs Res. — 2014. — № 36(5). — P. 620–642.
9. Akpınar E. E., Akpınar S., Ertek S., Sayın E., Gülhan M. Systemic inflammation and metabolic syndrome in stable COPD patients // Tuberk Toraks. — 2012. — № 60(3). — P. 230–237.
10. Будневский А. В., Лукашев В. О., Пашкова О. В. Разворотнев А. В. Модель клинического течения хронической обструктивной болезни легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2010. — Т.9. — № 1. — С. 209–213.
11. Киреев С. А., Рязанов А. С., Еременко Н. Н., Деменко Е. Г. ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом: особенности клинических проявлений и лабораторные показатели системного воспаления // Биомедицина. — 2010. — № 4. — С. 40–45.
12. Küpeli E. et al. Metabolic syndrome is associated with increased risk of acute exacerbation of COPD: a preliminary study // Endocrine. — 2010. — № 38(1). — P. 76–82.
13. Рязанов А. С., Киреев С. А., Еременко Н. Н. Особенности клинического течения ХОБЛ при метаболическом синдроме: роль системного воспаления // Ожирение и метаболизм. — 2010. — № 2. — С. 49–51.
14. Stanciu S. at al. Are systemic inflammatory profiles different in patients with COPD and metabolic syndrome as compared to those with COPD alone? // Rom J Intern Med. — 2009. — № 47(4). — P. 381–386.
15. Рязанов А. С., Киреев С. А., Еременко Н. Н. Влияние индекса массы тела на параметры спирографии у больных ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом // Биомедицина. — 2010. — № 4. — С. 119–121.
16. Ступницкая А. Я. Оксидантно-антиоксидантный статус больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетающейся с метаболическим синдромом // Современная медицина: актуальные вопросы. — 2013. — № 23. — С. 37–45.
17. Алтухова Ю. В., Бурлачук В. Т., Трибунцева Л.В, Будневский А. В. Роль компьютерного регистра в оценке эффективности управления лечебно-диагностическим процессом у больных хронической обструктивной болезнью легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2013. — Т.12. — № 3. — С. 618–621.
18. Алтухова Ю. В., Трибунцева Л.В, Будневский А. В., Яковлев В. Н., Земсков А. М. Клиническая эффективность вакцинации больных хронической обструктивной болезнью легких в общей врачебной практике (семейной медицине) // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2012. — Т.11. — № 2. — С. 522–525.
19. Зарубина Е. Г., Прохоренко И. О., Бакчеева Р. Ф., Родимова М. В. Применение ивабрадина у пациентов с кардиореспираторной патологией // Вестник медицинского института РЕАВИЗ. — 2013. — № 1. — С. 29–32.
20. Овчаренко С. И., Галецкайте Я. К. Эволюция глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких и новый подход к противовоспалительной терапии // Лечащий врач. — 2014. — № 1. — С. 75–80.
21. Авдеев С. Н. Вопросы безопасности терапии рофлумиластом у пациентов с ХОБЛ // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2013. — № 1. — С. 2–8.
22. Ноговицына А. С., Никитин А. В., Лукина И. В., Гречушенко М. Н., Колчева А. Н. Оценка эффективности применения аторвастатина и метформина на основании динамики маркеров системного воспаления у больных ХОБЛ с атеросклерозом на фоне метаболического синдрома (краткое сообщение) // Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал). — 2013. — № 1.- URL: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013–1/4600.pdf (дата обращения: 02.05.2014).
