Актуальность: лечение больных с механической желтухой до сих пор остается одной из наиболее сложных проблем в хирургической практике. Помимо холедохолитиаза, наметилась тенденция к увеличению больных страдающих механической желтухой некалькулезного происхождения; таких как стеноз большого дуоденального сосочка (16–29 %), панкреатит (5,4–27,4 %), паразитарные заболевания печени (1,6–4 %), опухоли гепатобилиарно-панкреатодуоденальной зоны. Отмечается увеличение числа пациентов с постхолецистэктомическим синдромом.
Механический фактор закупорки внутрипеченочных желчных протоков имеет место при вирусных гепатитах, когда внутридольковые желчные ходы закупориваются желчными тромбами. Нередко механические желтухи сочетаются с гнойным холангитом (25 %) тяжелого клинического течения, что создает много диагностических, лечебно-тактических проблем.
Одной из основных причин высокой летальности в послеоперационном периоде при механической желтухе является прогрессирующая печеночная недостаточность, связанная с тяжелыми морфофункциональными нарушениями наступающими в результате интоксикации, сочетающейся с гемодинамическими и гомеостазиологическими нарушениями. Выявление гомеостазиологических, гемореологических нарушений, их коррекция во многом предопределяют исход заболевания больных с механической желтухой и являются актуальной и нерешенной проблемой.
Цель и задачи: Выявление глубины нарушений гомеостаза и физико-химических свойств крови в различные сроки механической желтухи для коррекции.
Материалы и методы исследования: Изучено состояние гомеостаза у 76 больных с механической желтухой. находившихся в клинике. Возраст больных колеблется от 20 до 86 лет, мужчин было 30 (40 %), женщин 46 (60 %). Среди причин вызвавших механическую желтуху: холедохолитиаз — 46 больных (60 %), хронических панкреатит — 9 больных (12 %), рубцовая стриктура холедоха — 8 больных (10,5 %), опухоль гепато-панкреатодуоденальной зоны — 8 больных (10,5 %), стеноз большого дуоденального сосочка — 2 больных (3 %), паразитарные заболевания — 3 больных (4 %) (см. Диаграмму 1).
В зависимости от продолжительности желтухи выделили 3 группы:
I группа — желтуха продолжительностью до 10 дней — 48 больных (63 %);
II группа — желтуха продолжительностью до 2-х недель — 18 больных (24 %);
III группа — желтуха продолжительностью свыше 2-х недель — 10 больных (13 %) (см. Диаграмму 2).
Всем пациентам производили общий анализ крови с определением количества тромбоцитов. Изучались показатели системы гемостаза (протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, фибриноген, фибринолитическая активность). Функциональное состояние печени оценивалось по результатам биохимических исследований крови (билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, белковые фракции, глюкоза крови).
Рис. 1. Диаграмма 1
Рис. 2. Диаграмма 2
Результаты: При билиарной окклюзии длительностью до 10 дней отмечено нормальное содержание уровня белка со снижением уровня альбуминов у 28 больных (58 %) до 30 %, общий билирубин повышен в 2 раза у 12 больных (25 %), в 3–4 раза повышен у 30 больных (63 %), уровень АЛТ и АСТ оставался в пределах нормы, снижение содержания эритроцитов у 17 больных (35 %) до 3,0*1012/л, гематокрит в пределах нормальных величин с размахом от 33 до 38 %. У 10 больных (21 %) отмечалась умеренная активация фибринолиза.
Во второй группе отмечается умеренная трансаминаземия. Наряду с диспротеинемией у 12 больных (67 %) наблюдается гипопротеинемия с билирубинемией до 210ммоль/л.
У больных с длительностью механической желтухи свыше 2-х недель у всех выявлена гипопротеинемия, у 8 больных (80 %) билирубин выше 300 ммоль/л, АЛТ выше 3-х норм 0,68 мккат/л. В свертывающей системе снижение протромбинового индекса, фибриногена, повышение толерантности плазмы к гепарину. У 80 % больных выявлена гипокоагуляция, у 2 больных гиперкоагуляция, что свидетельствует о глубоких нарушениях в системе гемостаза (см. Диаграмму 3).
У больных с механической желтухой на фоне возникших нарушений белковосинтетического обмена, роста холестаза, эндогенной интоксикации и нарушения физико-химических свойств крови наблюдается снижение свертывающего потенциала крови. Наиболее значительные изменения определялись у больных третьей группы, когда наряду с возникшими холестатическими нарушениями развиваются и прогрессируют цитолитические процессы.
Рис. 3.
Выводы: Сравнительный анализ проведенных исследований показывает глубину нарушений гомеостаза и функциональных способностей печени. Выявленные нарушения требуют проведения комплексной многокомпонентной терапии с учетом тяжести состояния больного и длительности желтухи. Эта терапия должна быть направлена на коррекцию гемостазиологических, реологических нарушений и улучшение функций печени с целью снижения летальности при хирургических вмешательствах. Исход хирургического лечения больных с механическими желтухами находятся в прямой зависимости от длительности заболевания и глубины выявленных нарушений в системе гомеостаза и эффективности многокомпонентной терапии.
Литература:
1. Гальперин Э. И. Новые критерии оценки тяжести механической желтухи и гнойного холангита / Э. И. Гальперин, Г. Г. Татишвили, Г. Г. Ахаладзе // Сборник «Механическая желтуха».- 1993.-С. 19–20.
2. Андреев Г. Н., Аблаев Н. Р.,Архипов Т. С., Ибадильдин А. С., «Гепатология и клиническая биохимия». Великий Новгород, 2009.- С.533
3. Борисов А. Е., Земляной В., Ибадильдин А.С и др. «Руководство по хирургии печени и желчных путей» М. Медицина, 1–2 том. 2007
4. Ибадильдин А. С. Мухамеджанов Г. К. Байзакова А. П. Морфо-функциональные изменения при портальной гипертензии, осложненный внутрипеченочным холестазом. — Журнал «Морфология и доказательная медицина». — Алматы, 2010. — № 2. — С. 13–15.
