Современные возможности профилактики гестационной гипертензии

Целью исследования явилось изучение влияния раннего назначения L-аргинина (Аргинин-ликво) на некоторые показатели нитрооксидазной системы и уровень аутоиммунных антител в крови у женщин с риском развития гестационной гипертензии. Материал и методы. В сроки беременности 10–20, 21–30 и 31–38 недель были обследованы 51 пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом с высоким риском развития гестационной артериальной гипертензии (ГАГ), получавших в 10–20 недель беременности курс превентивной терапии с включением препарата L-аргинин (Аргинин-ликво) (1-я группа); 50 беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, которые L-аргинин не получали (2-я группа). Контрольную группу составили 25 женщин с физиологическим течением беременности и родов. В сыворотке крови определяли содержание аутоантител (ААТ) к двухцепочной ДНК, антигенам мембран тромбоцитов (Тrm-0,001–1,5, Тrm-0,15–12), антигенам почек (Kim-0,5–300, Kis-0,7–120), антигенам митохондрий печени (HMMP) иммуноферментным анализом, а также концентрацию оксида азота по уровню нитритов (NO^-₃) и нитратов (NO^-₂), активность ферментов eNOS, iNOS, уровень пероксинитрита (ONO^-₂) спектрофотометрически. Статистический анализ проводился с использованием t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни, коэффициентов корреляции по Пирсону (r) и Спирмена (R). Достоверными считали различия при P<0,05. Результаты. Проведенные исследования показали, что L-аргинин в ранние сроки беременности (10–20 нед) эффективно восстанавливает нарушенный баланс ААТ через механизмы нормализации функциональной активности нитрооксидазной системы, способствует предупреждении развития ГАГ 90 %(P<0,001) (ОШ=1,8; 95 % ДИ=1,1–4,8; χ² =2,3) у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и риском развития при беременности АГ. Одновременно установлено, что снижение уровня ААТ и уменьшение степени дисфункции эндотелия имеют прямое отношение к формированию ГАГ. Заключение. С целью профилактики осложнений, связанных с развитием ГАГ целесообразно включить препарат L-аргинин в качестве средства для коррекции аутоиммунных нарушений и дисфункции эндотелия.

Ключевые слова:аутоиммунные антитела (ААТ), двухспиральная ДНК (дсДНК), гестационная артериальная гипертензия (ГАГ), нитрооксидазная система, L-аргинин.

The aim of our studywas to investigate the effect of early administration of L- arginine (Arginin-liqvo) on some parameters of nitric oxide system and the levels of autoantibodies (AAT) in blood serum of women at risk for gestational hypertension. Material and methods. At 10–20, 21–30 and 31–38 weeks of pregnancy we examined 51 pregnant women with severe obstetric and gynecological history with high risk of developing gestational hypertension (GH) treated at 10–20 weeks of pregnancy with course of preventive therapy with inclusion L-arginine (Arginin-liqvo) (group 1); 50 pregnant women with severe obstetric and gynecological history who that did not receive L-arginine (group 2). The control group consisted of 25 women with physiological pregnancy and childbirth. In blood serum, we studied the levels of AAT to double-stranded DNA, platelet membrane antigens (Тrm-0,001–1,5, Тrm-0,15–12), kidney antigens (Kim-0,5–300, Kis-0,7–120), liver mitochondrial antigens (HMMP) by enzyme immunoassay, and the concentration of nitric oxide by levels of nitrite (NO^-₃) and nitrates (NO^-₂), enzyme activities of eNOS, iNOS, peroxynitrite level (ONO^-₂) spectrophotometrically. Statistical analysis was performed using Student t-test, Mann-Whitney U-test, Pearson (r) and Spearman (R) correlation coefficients. Differences were considered significant at P<0.05. Results. Studies have shown that L-arginine in early pregnancy (10–20 weeks) effectively restores imbalance of AAT through the mechanisms of normalization of functional activity of nitric oxide system, contributing to prevention of GH 90 % (P<0,001) (OR = 1,8; 95 % ДИ=1,1–4,8; χ²=2,3) in women with severe obstetric and gynaecological history and the risk of GH. At the same time, we found that reduction of AAT and endothelial dysfunction are directly related to the formation of GH. Conclusion. In order to prevent complications associated with the development of CH the drug L-arginine should be used as a mean to correct autoimmune disorders and endothelial dysfunction.

Keywords:autoimmune antibodies (AAT), double-stranded DNA (dsDNA), gestational hypertension (GH), nitric oxide system, L-arginine.

Введение. Одним из перспективных направлений в современном акушерстве является поиск информативных методов прогнозирования возможных перинатальных осложнений, разработка эффективных мер профилактики и внедрение адекватных средств превентивной терапии в ранние периоды гестации [1]. Артериальная гипертензия (АГ) — важнейшая проблема современного акушерства, решению которой будет способствовать поиск путей коррекции возможного развития гестационной гипертензии как клинического проявления синдрома АГ и гипертонической болезни [2]. Сложность проведения превентивной терапии у женщин с гестационной артериальной гипертензией (ГАГ) заключается в том, что клинические симптомы этого заболевания, как у некоторой части здоровых женщин, так и у пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом проявляются лишь после 20–22 недель гестации. Частота ГАГ колеблется от 15 до 23,2 % [3], а среди беременных с АГ может достигать 60,7 % [4].

Установлено, что в развитии ГАГ большую роль играют особенности перестройки иммунных механизмов — иммуноконфликт в периоды эмбриогенеза, ранней имплантации и плацентации [5]. Запуск аутоиммунных процессов связан с ангиогенезом, продукцией ангиогенных факторов, контролирующих рост, развитие и регресс сосудов, а также инициирующих пролиферацию клеток и тканей трофобластов [6]. Важное место в этом процессе отводится повышению уровня Th1 — провоспалительных цитокинов, оказывающих повреждающее действие на трофобласт. Образующиеся аутоантитела (ААТ) через плацентарный кровоток поступают в системное кровообращение матери. Уровень ААТ в динамике гестации изменяется, что позволяет использовать его в качестве предиктора развития патологии беременности, в том числе и гипертензивных состояний беременности [7]. Одновременно установлено, что параллельно с увеличением уровня антигенов в системе мать-плацента-плод наблюдается увеличение уровня специфических рецепторов, белков цитоскелета, активность ферментов, ДНК, компонентов межклеточного матрикса, гестонов маркеров главного комплекса гистосовместимости, функции органов и систем [8].

Важное место в этих процессах занимает дисфункция эндотелия (ДЭ). Дисбаланс продукции, ускоренное использование L-аргинина и ДЭ могут приводить к модификации структуры мембран клеток, повреждать эндотелий, повышать адгезивную активность кровяных пластинок и лимфоцитов [9]. Значительное место в этом процессе занимают высокореакционные продукты оксида азота (NO), так называемые активные формы азота — нитрооксид, пероксинитрит (ONO^-₂). В результате поврежденный эндотелий приобретает антигенные свойства, которые лежат в основе развития генерализованного эндотелиоза, нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод и развитии АГ [10].

Пусковым механизмом ДЭ является генерализованный вазоспазм вследствие снижения базального уровня NO [11]. С уровнем NO связывают процессы ангиогенеза, стимуляции и роста вневорсинчатого тромфобласта. При имплантации NO оказывает на эндометрий регуляторное действие [12]. В период беременности NO участвует в регуляции вазодилатации сосудов матери, повышении маточного и фетоплацентарного кровотока в зависимости от потребности плода в кислороде.

Основным регулятором базального уровня NO является L-аргининзависимая эндотелиальная NO-синтаза (eNOS) [13]. В плаценте человека eNOS, которая определяется уже на начальных стадиях формирования трофобласта, сохраняет свою функциональную активность вплоть до наступления родов. Установлено, что наибольшая активность eNOS наблюдается в ранних сроках беременности [14], что способствует торможению сократительной деятельности матки, снижению периферического сосудистого сопротивления и поддержанию адекватного кровотока у матери и плода.

Имеются сведения, что низкая активность eNOS является патогенетическим звеном развития перинатальной патологии и смерти плода. При развитии гипертензии беременных снижается уровень L-аргинина — главного источника NO [14]. В связи с важной ролью L-аргинина в регуляции иммунных процессов, активности eNOS большинства функции органов и систем ряд исследователей предлагают включать его в качестве лечебного средства в комплексе с антиоксидантами для предупреждения преэклампсии (ПЭ) у женщин группы повышенного риска. Включение L-аргинина в терапию плацентарной недостаточностью (ПН) повышает его синтез в печени, активирует ферменты орнитинового цикла, увеличивает эффективность антибактериальной терапии при ПН, протекающей на фоне хронической урогенитальной инфекции, при акушерских осложнениях в конце III триместра, ассоциированных с АГ [14].

Есть сведения, что L-аргинин увеличивает активность Т-клеточного звена иммунитета, повышает синтез ДНК в Т-лимфоцитах, снижает выброс провоспалительных цитокинов интерлейкинов (ИЛ-8), уровень растворимых рецепторов, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) [15]. В связи с этим, некоторые исследователи рекомендуют назначать L-аргинин с целью коррекции нарушений NO-системы и иммунных изменений доклинических проявлений патологии беременности, дисфункциональных расстройств в системе кровотоке мать-плацента-плод.

Вместе с тем, влияние L-аргинина на рост аутоиммунных антител при назначении его для профилактики ГАГ остается не изученным.

Цель исследования

Изучение влияния раннего назначения L-аргинина (Аргинин-ликво) на некоторые показатели нитрооксидазной системы и уровень аутоиммунных антител в крови у женщин с риском развития гестационной гипертензии.

Материал и методы исследования

Проведено проспективное динамическое наблюдение за 126 пациентками в возрасте от 18 до 26 (19,5±3,4) лет в сроки беременности 10–20, 21–30 и 31–38 недель. Исследования носили скрининговый характер. Условно беременные были разделены на две группы. 1-ю группу составила 51 пациентка с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом с высоким риском развития гипертензии, индуцированной беременностью. Этим женщинам в сроки беременности 10–20 недель назначали курс превентивной терапии, куда включали L-аргинин (Аргинин-ликво, «Ликвор» Армения) в дозе 2–4г аргинина (10–20 мл на физиологическом растворе) в сутки. Курс лечения — 7 дней.

После 20 недель курс Аргинин-ликво также в дозе 2–4 г аргинина 1 раз в день в течение 7 суток повторяли. При назначении Аргинин-ликво учитывали уровень ААТ в плазме и активность нитрооксидазной системы. Во 2-ю группу были включены 50 беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, которые Аргинин-ликво не получали. Контрольную группу составили 25 женщин с физиологическим течением беременности и родов.

Диагноз ГАГ устанавливали на основании рекомендаций ВОЗ (Женева, 2002). Основными критериями служили наличие белка в моче в пределах нормы (0,0001–0,0002 г/л), креатинина 112,3–118,6 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 115,8–162,3 мл/мин, уровень ДАД более 90 мм рт. ст. и САД более 140 мм рт. ст.

Для клинического анализа использовали сыворотку крови, в которой с помощью тест-наборов (ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ», Новосибирск) определяли содержание ААТ класса IgG к двухцепочной ДНК, двум антигенам мембран тромбоцитов (Тrm-0,001–1,5, Тrm-0,15–12), двум антигенам почек (Kim-0,5–300, Kis-0,7–120), антигенам митохондрий печени (HMMP) [8]. Эти исследования проводили с помощью иммуноферментного анализатора ИФА-858 (ЛТД, Китай) в диапазоне 450 нм, референтный фильтр 620–650 нм. Общепринятыми методами, спектрофотометрически на двухлучевом спектрофотометре UV VIS 2100 (ЛТД, Китай) в сыворотке крови определяли концентрацию оксида азота по количеству стойких метаболитов в крови нитритов (NO^-₃) и нитратов (NO^-₂)(Метельская В. А., 2005), активность ферментов эндотелиальной eNOS, индуцибельной (iNOS) (Сумбаев В. В., Ясинская И. М., 2000), а также уровень периоксинитрита (ONO^-₂) (Комарин А. С., Азимов Р. К., 2005).

Результаты обрабатывали с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Office Statistic (Version 7.0) с использованием t-критерия Стьюдента. При параметрическом распределении рассчитывали критерии U Манна-Уитни. Связи между показателями оценивали с помощью корреляционного анализа: при нормальном распределении признаков рассчитывали коэффициенты корреляции по Пирсону (r), при ненормальном распределении — коэффициент корреляции Спирмена (R). Достоверными считали различия, удовлетворяющие P<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

У беременных 1-й и 2-й групп до начала коррекции нарушений аутоиммунных процессов и NO-системы в сроки гестации 10–20 недель показатели ААТ были сопоставимы. В этот период отмечается существенное снижение уровня дсДНК на 19,8 (P<0,05), Тrm-0,01 — на 17,3 % (P<0,05), Тrm-0,15 — на 18,1 % (P<0,05). При этом показатели Kim-05–300, Kis-07–120, HMMP оставались в пределах контрольных значений (табл. 1).

Таблица 1

Содержание ААТ (нм/мл) у беременных групп риска развития ГАГ и лиц контрольной группы, M±m

* — P<0,05 по сравнению с контролем.

Вместе с тем в этот срок отмечается напряжение в нитрооксидазной системе, которое характеризуется снижением активности eNOS на 16,8 % (P<0,05) на фоне экспрессии NO на 17,8 % (P<0,05), активности iNOS на 17,1 % (P<0,05) и уровня ONO^-₂ — на 19,8 % (P<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели нитрооксидазной системы у беременных групп риска развития ГАГ и лиц контрольной группы, M±m

* — P<0,05 по сравнению с контролем.

Снижение уровня дсДНК прямо и сильно коррелировало с уменьшением параметра eNOS (r=-0,81, P<0,001) и обратно умеренно с высоким содержанием в крови NO (r=-0,58 (P<0,05), iNOS (r=-0,67, P<0,002) и ONO^-₂ (r=-0,66, P<0,01). Та же картина наблюдалась и при анализе показателей активности тромбоцитов. С параметрами Тrm-0,01 (r=0,58) и Тrm-0,15 (r=-0,61) (P<0,05) выявлена прямая умеренная связь с eNOS и обратная связь r=-0,55–0,57(P<0,05) с высоким уровнем NO, r=-0,63–0,68 (P<0,01) c iNOS и r=-0,66–0,64 (P<0,01) с ONO^-₂.

Следовательно, в ранние сроки гестации у беременных с риском развития ГАГ имеет место нарушение образования аутоантител к дсДНК, Тrm-0.01 и Тrm-0,15 на фоне дисфункции нитрооксидазной активности. Корреляция дсДНК, TrM-0,01 и TrM-0,15 с параметрами нитрооксидазной системы свидетельствует об их взаимосвязи в развитии аутоиммунных процессов у женщин с риском развития ГАГ.

Интересные данные получены нами в отношении уровня аутоантител и состояния нитрооксидазной систем после коррекции Аргинин-ликво. У пациенток 1-й группы на 21–30-й и 31–39-й неделях прослеживается некоторая тенденция к увеличению в сыворотке крови уровня дсДНК, Тrm-0,01 и Тrm-0,15. Однако эти показатели не выходили за пределы доверительных границ контроля (P>0,05). Такая же тенденция была характерна и для показателей нитрооксидазной системы, которые в эти сроки не отличались от контроля. Вместе с тем следует отметить, что у 5 (9,8 %) пациенток 1-й группы показатели дсДНК, Тrm-0,01 и Тrm-0,15 существенно снижались (P<0,01). У 4 (80,0 %) из них развилась ГАГ, а у одной (20,0 %) ГАГ осложнилась ПЭ легкой степени.

У больных 2-й группы средние показатели ААТ были существенно ниже контроля. Так, в сроки гестации 21–30 недель уровень дсДНК был снижен на 22,9 % (P<0,01), а в 36–39 недель — на 36,3 % (P<0,001), Тrm-0,01 и Тrm-0,15 — соответственно на 21,5–24,2 % (P<0,01) и 25,5–33,8 % (P<0,01-P<0,001). У 39 (78 %) из 50 обследованных этой группы после 27,6±3,38 недель гестации развилась ГАГ, у 6 (12 %) в 34,2±3,42 недели ГАГ осложнилась ПЭ легкой, а у 8 (16 %) — тяжелой степени. У 3 (6 %) женщин в 33,2±4,62 недели выявлены перинатальные осложнения — угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода.

При анализе активности нитрооксидазной системы у беременных 2-й группы выявлено дальнейшее снижение активности eNOS: в сроке беременности 21–30 недель — на 19,8 % (P<0,05), 31–38 недель — на 26,1 %. Содержание NO превышало норму соответственно на 29,4 и 30,6 % (P<0.01), активность iNOS — на 17,7 и 25,9 % (P<0,05 и P<0,01), ONO^-₂ — на 23,6 и 34,2 % (P<0,05 и P<0,01). У беременных 2-й группы обнаружена четкая сильная обратная корреляционная зависимость между снижением показателя дсДНК, Тrm-0,01 и Тrm-0,15 и увеличением активности iNOS=-0,81 (Р<0,001); 0,73 и 0,76 (P<0,01), концентрацией ONO₂=r=-0,80 (P<0,001); 0,69 и 0,67 (P<0,01).

Следовательно, у женщин с риском развития ГАГ аутоиммунные нарушения характеризуются дисфункциональными расстройствами эндотелиальной системы, связанными с угнетением активности eNOS на фоне экспрессии NO, iNOSиONO^-₂.

Важно отметить, что у беременных 1-й и 2-й групп, в сроки беременности 10–20 недель уменьшение уровня ААТ было характерно для дсДНК и двух антигенов мембран тромбоцитов — Тrm-0,01 и Тrm-0,15. По данным литературы, снижение уровня ААТ и дсДНК, коллагена, β₂-гликопротеина наблюдается при поликлональной иммуносупрессии [16]. В этих условиях снижается клиренс образующихся в процессе жизнедеятельности токсических иммунных комплексов, циркулирующих в организме [17]. Снижение концентрации ААТ к дсДНК и антигенам Тrm-0,01 и Тrm-0,15 позволяет предположить, что в механизмах нарушения гемостаза и микроциркуляции, повышенном микротромбообразовании принимают участие циркулирующие иммунные комплексы, накопившиеся на адсорбированных поверхностях тромбоцитов.

Важно подчеркнуть, что при развитии ГАГ ААТ к Kim-05–30, Kis-07–120, к мембранным антигенам почек, а также HMMP к антигену митохондрий печени в крови беременных с риском развития ГАГ в динамике гестации находятся в пределах контроля. По-видимому, это отличает ГАГ от других форм патологии и имеет дифференциально-диагностическое значение. Вместе с тем снижение уровня дсДНК и Kim-0.01, Kis-0,15 может служить и прогностическим маркером развития ГАГ, что имеет принципиальное значение для разработки мер профилактики и проведения целенаправленной коррекции этих нарушений.

Следует подчеркнуть, что в наших исследованиях выявлена четкая связь уменьшения количества ААТ с угнетением активности eNOS и экспрессией NO, iNOS, ONO^-₂. В связи с этим можно предположить, что одной из важных причин формирования поликлональной иммуносупресии являются процессы, связанные с ДЭ. По-видимому, угнетение eNOS ведет к компенсаторной активации патологической формы iNOS, за счет которой повышается уровень NO. В свою очередь избыток NO стимулирует процесс вазоспазма, снижение микроциркуляции, способствует усилению свободнорадикальных реакций, при которых образующийся супероксидный анион радикал (О^-₂) вступает в реакцию образования ONO^-₂ — мощного цитостатического и цитотоксического соединения [18,19].

Снижение уровня eNOS, выявленное в наших исследованиях, указывает на возможность его участия в формировании аутосенсибилизации и поликлональной иммуносупрессии. В то же время назначение пациенткам 1-й группы в ранние сроки беременности L-аргинина нормализует [9,13,14] уровень в крови дсДНК, TrM-0,01 и TrM-0,15, приводит к угнетению активности eNOS, восстановлению до уровня контроля показателей NO, iNOS, ONO^-₂, что обосновывает необходимость использования его для профилактики ГАГ. Одновременно под влиянием препарата снижается риск развития ГАГ: так, риск развития этого состояния у больных 1-й группы был ниже, чем во 2-й на 90 % (P<0,001). Отношение шансов (ОШ) = 1,8; 95 % ДИ=1,1–4,8; χ²=2,3).

Заключение. Таким образом, проведенные исследования показали, что L-аргинин в ранние сроки беременности (10–20 нед.) эффективно восстанавливает нарушенный баланс ААТ через механизмы нормализации функциональной активности нитрооксидазной системы, способствует предупреждению развития ГАГ у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и риском развития при беременности АГ. Одновременно установлено, что снижение уровня ААТ и уменьшение степени ДЭ имеют прямое отношение к формированию ГАГ. Это обосновывает целесообразность включения L-аргинина в качестве средства для коррекции аутоиммунных нарушений и дисфункции эндотелия с целью профилактики осложнений, связанных с развитием ГАГ.

Литература:

1.      Сухих Г. Т., Мурашко Л. Е. Преэклампсия. — М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2010. — 558 с.

2.      Мурашко Л. Е., Ткачева О. Н., Тумбаев И. В. Оценка эффективности гипотензивных средств, применяемых при гестозе, и их влияние на эндотелиально-сосудистой фактор гипертензивного синдрома при беременности. Акушерство и гинекология. 2007; 2: 32–36.

3.      Макаров О. В., Николаев Н. Н., Волкова Е. В. Особенности центральной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией. Акушерство и гинекология. 2003; 4: 18–22.

4.      Волкова Э. Г., Синицин С. П. Артериальная гипертензия у беременных. Терапевтические аспекты проблемы. Челябинск; 2010: 196 с.

5.      Замальева Р. С., Мальцева Л. И., Черепанова Н. А. и др. Клиническое значение определение уровня регуляторных аутоантител для оценки риска развитие гестоза. Практическая медицина. 2009; 2: 68–71.

6.      Макаров О.В, Волкова Е.В, Винокурова И. Н., Джохадзе Л. С. Иммунологическая теория возникновения преэклампсии. Проблемы репродукции. 2012; 2: 93–97.

7.      Мальцева Л. И., Замалеева Р. С., Полетаев А. Б. и др. Клиническое значение регуляторных аутоантител в развитии плацентарной недостаточности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Гинекология. 2005; 11 (5): 86–88.

8.      Макаров О. В., Богатырёв Ю. А., Осипова Н. А. Значение аутоантител в патогенезе преэклампсии. Акушерство и гинекология. 2012; 4 (1): 16–21.

9.      Krukier Y. Y., Pogorelova T. N., Orlov V. Y. Production and reception of growth factors in the placenta during physiological and gestosis complicated pregnancy. Biochemistry (Moscow). Suppl. Ser. B: Biomed. Chem. 2007; 1 (3): 267–269.

10.  Neri Y., Yasonni V. M., Gori G. F. et al. Effect of L-arginine on blood pressure in pregnancy-induced hypertension: a randomized placebo-controlled trial. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2006; 19 (5): 277–281.

11.  Айламазян Э. К., Алихаджаева М. А., Костючек И. Н. и др. Влияние эндотелиальной NO-синтазы в плаценте и оксида азота в сыворотке крови беременных женщин в комплексной оценке эффективности лечения гестоза. Арх. пат. 2010; 1: 26–29.

12.  Климов В. А. Эндотелий фетоплацентарного комплекса при физиологическом и патологическом течении беременности. Акушерство и гинекология. 2008; 2: 7–10.

13.  Линде В. А., Погорелова Т. А., Друккер Н. А. и др. Роль аргининового дисбаланса в развитии плацентарной недостаточности. Акушерство и гинекология. 2011; 4: 26–30.

14.  Хлыбова С. В., Циркин В. И., Дворский С. А. и др. Содержание аргинина в сыворотке крови при физиологическом и осложненном течении беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2007; 2: 4–7.

15.  Степанов Ю. М., Колонов И. Н., Журбина А. И., Филипкова А. Ю. Аргинин в медицинской практике. Журн. АМН Украины. 2004; 10 (1): 940–352.

16.  Notking A. L. New predictors of disease. Sci. Amer. 2007; 296 (3): 72–79.

17.  Полетаев А. Б., Кузьменко Л. Г. Иммуномолекулярная диагностика. Москва; 2008. 198 с.

18.  Манухина Е. Б., Дауни Х. Ф., Маллет Р. Т., Малышев И. Ю. Защитные и повреждающие эффекты периодической гипоксии: роль оксидов азота. Вестник РАМН. 2007; 2: 25–33.

19.  Покровский В. И., Виноградов М. А. Оксид азота, его физиологические и патофизиологические свойства. Тер. арх. 2005; 1: 82–87.