Микроальбуминурия как специфический прогностический маркер при сердечной недостаточности

Ключевые слова: кардио-васкулярный риск, эндотелиальная дисфункция сосудов, микроальбуминурия, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия.

The patients with microalbuminuria have high risc of mortality or rehospitalization due to heart failure. Therefore microalbuminuria can be considered as reliable early pre-clinica sign of endothelial dysfunction and cardiovascular risc.

Введение

Многочисленные работы в последние десятилетия посвящены исследованию клинической, в том числе прогностической, значимости микроальбуминурии, методов ее выявления и количественного определения, а также лечебных мер, направленных на борьбу с данным патологическим состоянием. Интерес к проблеме объясняется тем, что МАУ расценивается как один из ранних неблагоприятных прогностических признаков и факторов риска развития поражения органов-мишеней при таких широко распространенных заболеваниях, как АГ и СД. В то же время, по данным исследованиям Copenhagen City Heart Study-3 [5,6], и более низкая экскреция альбумина с мочой также может указывать на повышенный риск заболеваний ССС и кардиоваскулярной смерти.

МАУ является важнейшим ранним признаком поражения почек, отражающим начальные стадии патологии сосудов (эндотелиальной дисфункции, атеросклероза), и неизменно коррелирует с увеличением заболеваемости ССС и смертности. По данным клинических исследований, даже небольшое повышение экскреции альбумина с мочой ассоциируется со значительным ростом риска кардиоваскулярных событий, в том числе фатальных. Прогрессирующее увеличение уровня МАУ однозначно указывает на ухудшение состояния сосудов и, соответственно, обуславливает дополнительное повышение риска [4,7]. В связи с этим МАУ признана независимым фактором сердечно-сосудистого риска и наиболее ранним (доклиническим) признаком поражения таких уязвимых органов-мишеней, как почки.

МАУ — следствие повышенной потери альбумина из плазмы крови через эндотелий и потому определяется как маркер развития системной эндотелиальной дисфункции. А эндотелиальная дисфункция характерна для ранних стадий атеросклероза и непосредственно связанна с повышением сердечно-сосудистого риска [3,4,7,10]. Недавно установлена связь микроальбуминурии с выраженным коронарным атеросклерозом по данным ангиографии [8]. В одном из субисследований LIFE [10] было выявлено, что повышенная экскреция белка с мочой четко ассоциировано с левожелудочковой гипертрофией, причем независимо от возраста, пола, расы, уровня артериального давления (АД), наличия сахарного диабета (СД), курения, уровня креатинина в крови. Особенно часто выявляется МАУ при СД и АГ. По разным данным МАУ встречается у 10–40 % больных СД 1-го типа и у 15–40 % больных СД 2-го типа [4,7,9]. Так, например в исследовании EUCLID МАУ определялась примерно у 15 % из 530 больных СД 1-го типа. Частота обнаружения МАУ возрастает с увеличением длительности заболевания при СД обеих типов. В крупном британском исследовании UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) МАУ выявлялась у 12 % больных с впервые выявленным СД 2-го типа и почти у 30 % больных с длительностью заболевания более 12 лет. Согласно H. Parving et al., выявляемость новых случаев МАУ у больных СД колеблется от 1 до 3 % в год.

Под наблюдением большинства исследований, среди нелеченных больных с мягкой и умеренной АГ распространенность МАУ варьирует от 15 до 40 %, составляя в среднем около 25 %. Частота обнаружения МАУ выше у больных с впервые выявленной АГ и при неадекватной гипотензивной терапии. В недавно завершенном крупномасштабном исследовании i-SEARCH (2007) с участием около 22 тыс. больных из 1750 центров МАУ встречалась у большинства пациентов с АГ: в 53–71 % случаев, при этом самые высокие уровни экскреции белка с мочой регистрировались при неконтролируемой АГ. В исследовании DIABHYCAR (2003) достоверно продемонстрировано, чти выявление МАУ ассоциировано с высоким риском развития сердечной недостаточности. В исследовании MICROHOPE (Microalbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes Heart Outcomes Prevention Evaluation) пациенты с исходной микроальбуминурией имели достоверно выше риск больших кардиоваскулярных проявлений, общей смертности и госпитализаций, связанных с сердечной недостаточностью по сравнению с больными, не имевшими исходно МАУ, причем независимо от наличия сахарного диабета [2].

В опубликованном недавно метаанализе изучалась взаимосвязь МАУ и кардиоваскулярной заболеваемости по данным 26-когортных исследований, включавших почти 170000 больных. Пациенты с микроальбуминурией имели на 50 % выше риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем без МАУ. Результаты исследования PREVEND (Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease) дали убедительные доказательства того, что МАУ — мощный предиктор сердечно-сосудистой смертности в популяции, независимо от других факторов риска [1].

Необходимо отметить, что взаимосвязь между микроальбуминурией и сердечно-сосудистой заболеваемостью удавалось обнаружить даже при очень низких показателях экскреции белка с мочой. Так, в исследовании Copenhagen City Heart-3 (Klausen et al.,2004) риск ишемической болезни сердца и смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы повышался (причем независимо от наличия АГ, СД и патологии почек) уже при уровне альбуминурии > 4.8 мкг/мин, что значительно меньше общепринятого нижнего порога для диагносцирования микроальбуминурии (20 мкг/мин) [5].

Многочисленные экспериментальные, клинические и эпидемиологические исследования указывают на то, что микроальбуминурия является одним из важнейших независимых факторов риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий, также смерти от них.

Материалы и методы.

Под МАУ понимают уровень экскреции альбумина с мочoй от 30 до 300 мг/сут (или от 20 до 200 мкг/мин). В европейских странах для определения потерь белка с мочoй нередко используют величину отношения альбумин/креатинин в моче — на микроальбуминурию соответственно указывают цифры 2,5–30 мг/ммоль у мужчин и 3,5–30 мг/ммоль у женщин [4]. Определение экскреции альбумина с мочой проводится в утренней или суточной порции мочи. Уровень альбуминурии имеет высокую вариабельность — до 30 %, на которую влияют: физическая активность, лихорадка, а также сопутствующая патология: неконтролируемая гипертензия и гипергликемия, сердечная недостаточность.

Уровни альбуминурии, расцениваемые как микроальбуминурия, используются для диагностики состояния всех категорий больных и здоровых лиц.

В исследовании принимало участие 30 больных (23 мужчины и 7 женщин), находящихся на стационарном лечении в отделении кардиопульмонологии МЦ “Эребуни” по поводу сердечной недостаточности (III — IV класс по NYHA) (Таблица 1). Средний возраст пациентов составил 66,5 лет. Сахарный диабет отмечался у 14 больных (46,7 %), артериальная гипертензия у 23 пациентов (76,7 %). У 5 больных (16.7 %) не было ни сахарного диабета, ни артериальной гипертензии.

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и сопутствующим патологиям

Обследование включало ЭКГ, ЭХОКГ, биохимический анализ крови и определение микроальбуминурии в утренней моче (в мкг/мин). Определение уровня альбуминурии производился турбодиметрическин методом на биохимическом анализаторе “HITACI cobaс c 311” (Roche) с использованием диагностических наборов Tina-Qant.

Результаты исследований

Количество больных с микроальбуминурией составило 17 человек (57 %). У 9 больных уровень альбумина в моче не превышал уровень 20 мкг/мин — норма (30 %). 4 пациента имели макроальбуминурию — уровень выше 200 мкг/мин (13 %) (Рис. 1–2). Повторная госпитализация наблюдалась у 8 больных с микроальбуминурией и у 1 больного с макроальбуминурией. Летальный исход зарегистрирован у 1 пациента с микроальбуминурией и у 2 пациентов с макроальбуминурией.

Рис. 1. Уровень альбумина в моче пациентов

Рис. 2. Процентное соотношение больных с различным уровнем альбумина в крови

Обсуждение.

Таким образом, проведенные исследования еще раз подтвердили,что пациенты с исходной МАУ имели более высокий риск общей смертности, повторных госпитализаций, связанных с сердечной недостаточностью, чем пациенты без МАУ. На основании этих данных можно заключить, что МАУ является ранним доклиническим признаком эндотелиальной дисфункции сосудов и достоверным маркером высокого сердечно-сосудистого риска.

Литература:

1.                  Бильченко А. В., Дзяк Г. В. Микроальбуминурия — специфический маркер высокого кардиоваскулярного риска и ее коррекция у больных артериальной гипертензией (методическое пособие).Киев, 2011. http://medlink.ucoz.ru/dir/0–0-0–1722–20

2.                  Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000 Sep 2;356(9232):860.

3.                  Gerstein H. C., Mann J. F., Yi Q. et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA, 2001; 286: 421–6.

4.                  Karalliedde J., Viberti G. Microalbuminuria and cardiovascular risk. Am J Hypertens 2004; 17: 986–93.

5.                  Klausen K, Johnsen KB, Rasmussen F et al. Very low levels of microalbuminuria are associated with an increased risk of coronary heart disease and death independent of renal function, hypertension, and diabetes. Am Heart Association 2004; 110:32–35.

6.                  Klausen K., Scharling H., Jensen J. Very low level of microalbuminuria is associated with increased risk of death in subjects with cardiovascular or cerebrovascular diseases // Intern. Med. — 2006; 260 (3): 231–237.

7.                  Pedrinelli R., Dell’Omo G., Di Bello V. et al. Microalbuminuria, an integrated marker of cardiovascular risk in essential hypertension. J Hum Hypertens, 2002; 16: 79–89.

8.                  Rein P., Boehnel C., Vonbank A. et al. Albuminuria is associated with angiographically determined coronary atherosclerosis both in patients with type 2 diabetes and in non–diabetic individuals. European Heart Journal, 2010; Vol. 31 (Abstract Supplement):802.

9.                  Volpe M. Microalbuminuria screening in patients with hypertension: Recommendations for clinical practice. Int J Clin Pract 2008, 62 (1): 97–108.

10.              Wachtell K., Ibsen H., Olsen M. H. et al. Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study. Ann Intern Med, 2003; 139: 901–6.