О роли социального фактора при совершении больными шизофренией тяжких общественно опасных действий

На основе изучения 201 больных шизофренией, совершивших в болезненном состоянии тяжкие общественно опасные действия, предпринята попытка исследовать роль социального факторавгенезе этих действий. Было выявлено меньшее влияние социального фактора на совершение общественно опасных действий представителями коренных народов Центральной Азии по сравнению с представителями других этнических групп.

Ключевые слова: шизофрения, общественно опасные действия, судебная психиатрия, социальный фактор

The paper attempts to explore on the basis of a study of 201 individuals with schizophrenia who have committed serious assaultive acts in a morbid state the role of the social factor in genesis of these acts. The lesser influence of the social factor on the commitment of serious assaultive acts by representatives of indigenous ethnic groups of Central Asia in comparison with representatives of other ethnic groups was revealed.

Key words: schizophrenia, dangerous assaultive acts, forensic psychiatry, social factor

В 1996 г. Сорок девятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла Резолюцию WHA 49.25, объявившую насилие важнейшей и все более обостряющейся проблемой здравоохранения во всем мире [6]. Возможность совершения психическими больными опасных действий и их реализация, зачастую влекущая за собой тяжкие последствия, объясняет то большое общественное значение, которое придается предупреждению общественно опасных действий (ООД) психически больных [5]. Совершение больными шизофренией тяжких ООД, направленных против жизни и здоровья личности, представляет собой сложную проблему, немаловажную роль в которой играет социальный фактор. Было установлено, что больные шизофренией, совершившие тяжкие ООД, чаще росли вне родительской семьи, в неполных семьях, в искаженной атмосфере воспитания [1, 3, 10]. Ряд авторов указывает на низкий общеобразовательный уровень как на один из факторов совершения ООД больными шизофренией [2, 7], что подтверждено исследованиями ВОЗ [11]. Также учитывается уровень трудовой адаптации: наиболее высокие показатели инвалидности коррелируют с наибольшей частотой опасных действий больных, ввиду чего ООД рассматриваются как одна из форм проявления социальной дезадаптации больных [2, 4, 9]. Этнокультуральные особенности общественно опасного поведения психически больных являются малоизученным разделом в психиатрии, недостаточно данных о вкладе конкретных культуральных факторов в формирование общественно опасного поведения, отсутствуют дифференцированные подходы к предупреждению ООД психически больных с учетом их этнической принадлежности. Есть мнение, что структура криминальных деликтов психически больных в первую очередь зависят от социокультуральной среды, и только во вторую очередь — от этнической принадлежности [8].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение социальных характеристик больных шизофренией, совершивших тяжкие общественно опасные действия, направленные против здоровья и жизни личности, с позиций этнокультурального подхода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом исследования были больные шизофренией, совершившие тяжкие общественно-опасные действия, направленные против здоровья и жизни личности, и проходившие принудительное лечение в Ташкентской республиканской психиатрической больнице с интенсивным наблюдением в 2011–2013 гг. Больные отбирались методом сплошной выборки в соответствии со следующими критериями: верифицированный по МКБ-10 диагноз шизофрении (F 20); совершение правонарушений, предусмотренных статьями 97, 25–97, 104 УК РУз (умышленное убийство, покушение на умышленное убийство, умышленное нанесение тяжких телесных повреждений); решение комиссии судебных экспертов-психиатров о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими на момент совершения ООД; назначение судом принудительных мер медицинского характера в связи с общественной опасностью больного. Критериями исключения были: начало заболевания после совершения ООД; начало заболевания во время отбывания наказания в местах лишения свободы. На основании паспортных данных (национальность) больные были разделена на две группы: первая группа, насчитывающая 174 человек, была сформирована из представителей коренных народов Центральной Азии, имеющих сходные менталитет, традиции, обычаи и вероисповедание (узбеки, казахи, каракалпаки, туркмены, таджики и др.), вторая группа, состоящая из 27 человек, включала в себя представителей других национальностей (русские, украинцы, корейцы и др.). Статистический анализ проводился с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 10. В работе использовались методы описательной статистики, для сравнения качественных значений использовался критерий χ2 Пирсона, при необходимости учитывалась поправка Йетса на непрерывность. В случае анализа нескольких параметров при выявлении статистической значимости различий проводился анализ четырехпольных подтаблиц, полученных путем объединения столбцов (строк). При выявлении статистически значимых различий при сравнении трех независимых групп проводилось процедура множественных парных сравнений групп. При проведении анализа результатов статистически значимыми считали значения при p<0,05, при процедуре множественных парных сравнений групп учитывалась поправка Бонферонни.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Ввиду того, что формирование личности происходит в детстве в условиях родительской семьи, был проанализирован состав семьи, образовательный уровень родителей, характер взаимоотношений в родительской семье между родителями и по отношению к обследуемым лицам (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от условий воспитания

Основная часть больных всех групп воспитывалась в полных семьях. При этом 7 представителей (25,9 %) второй подгруппы выросло в неполных семьях и воспитывалось матерями-одиночками, что намного превышает показатель первой подгруппы (13–7,5 %).

6 представителей (22,2 %) второй подгруппы воспитывались в семьях, где отмечались частые конфликты между родителями, чего практически не наблюдалось у представителей первой подгруппы (5–2,9 %).

Статистический анализ показал на отсутствие патологических форм воспитания в большинстве родительских семей всех исследуемых групп больных. При этом из патологических форм воспитания выявлено преобладание воспитания в условиях жестоких взаимоотношений в семьях 4 больных (14,8 %) второй подгруппы, что значительно превышает аналогичный показатель первой подгруппы (5–2,9 %).

С учетом возможного влияния на совершение тяжких ООД больными шизофренией был проанализирован ряд социальных факторов, таких как место проживания, уровень полученного образования, трудоустроенность и семейное положение (табл. 2).

На систему мировоззрений как самого обследуемого, так на его родительскую семью и круг общения, оказывает влияние характер местности проживания (городская или сельская). Основная часть больных второй подгруппы (19–70,4 %) проживала в городах, что значительно превышало аналогичный показатель первой подгруппы (48–27,6 %) и группы сравнения (7–14 %).

Важным фактором, демонстрирующим характер социальной адаптации, интеллектуальных способностей и уровень притязаний личности, является полученное образование. Статистический анализ выявил во второй подгруппе наличие большего числа лиц с высшим образованием (7–25,9 %) и меньшего со средним образованием (18–66,7 %), по сравнению с первой подгруппой (16–9,2 % с высшим образованием и 150–86,2 % со средним образованием).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от показателей социальной адаптации

Следующим показателем, отражающим уровень социальной, профессиональной и личностной адаптации больного во взрослом возрасте, является трудоустроенность. Статистический анализ выявляет преобладание в первой подгруппе лиц с постоянным местом работы (89–51,1 %), что значительно превышает аналогичные показатели во второй подгруппе (7–25,9 %) и группе сравнения (4–8 %). При этом 14 больных (51,9 %) второй подгруппы имели второю группу инвалидности, что превышало показатель первой подгруппы, составивший 50 больных (28,8 %).

Другим важным социально-демографическим показателем является семейное положение, так как зачастую наличие психически больного в семье обуславливает деформацию отношений между её членами. Статистический анализ демонстрирует наибольшее количество женатых (замужних) больных в первой подгруппе (95–54,6 %), что значительно превышает этот показатель во второй подгруппе (2–7,4 %) и группе сравнения (17–34 %). Представители второй подгруппы значительно чаще были холостыми (незамужними) (13–48,2 %) или разведенными (12–44,4 %), по сравнению с первой подгруппой (41 -23,6 % и 38–21,8 % соответственно).

Учитывая влияние психиатрического лечения на клинику и динамику эндогенного процесса, были изучена обращаемость за психиатрической помощью, которая во многом зависела от этнокультуральных особенностей семей больных (таблица 3). Как показывает анализ, более трети больных первой группы (67–38,5 %) до совершения ООД никогда не попадало в поле зрения психиатров, и диагноз шизофрении был установлен уже во время проведения судебно-психиатрической экспертизы. Аналогичный показатель второй подгруппы был значительно ниже (3–11,1 %). Больных, состоящих на диспансерном учете, напротив, было больше во второй группе (23–85,2 %), по сравнению с первой группой (100–57,5 %)

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от обращаемости за психиатрической помощью и формы амбулаторного наблюдения

При выяснении причин различий в обращаемости были оценены такие факторы, как популярность среди народов Центральной Азии нетрадиционных методов лечения шизофрении и стремление скрыть наличие психического заболевания у члена семьи от окружающих. Больные и их родные часто обращались за помощью к знахарям и народным целителям, которые практиковали лечение психических расстройств. Во всех случаях основным методом были мусульманские молитвы, дополнительно использовались и языческие ритуалы с применением ножей, плетей и других предметов. Всего подобными методами лечения пользовались 104 больных (59,8 %) первой группы и 1 больной (3,7 %) второй группы (χ²=27,24 p<0,001). При этом 29 больных (16,7 %) первой группы лечилась исключительно такими методами, не обращаясь к услугам официальной медицины, тогда как среди больных второй группы такой тенденции не наблюдалось (χ²=3,99 p=0,046). В первой группе было выявлено 15 больных (8,6 %), родные которых замечали у них наличие психических нарушений, но не обращались за помощью ни к психиатрам, ни к услугам народных целителей, опасаясь огласки, чего не наблюдалось среди больных второй группы.

ВЫВОДЫ

При изучении социальных факторов было установлено, что представители коренных народов Центральной Азии, совершившие тяжкие ООД, чаще проживали в сельской местности, в основном воспитывались в благоприятных условиях, имели достаточно высокий уровень социальной и трудовой адаптации. При этом при появлении проявлений шизофрении больные реже обращались за психиатрической помощью, что в части случаев было обусловлено высокой популярностью народных методов лечения. У больных, являющихся представителями других национальностей, был выявлен ряд негативных социальных факторов, воздействующих во все периоды жизни. Представители этой подгруппы чаще воспитывались в неполных семьях, с частыми внутрисемейными конфликтами, наличием патологических форм воспитания по типу жестоких взаимоотношений. Несмотря на более высокий образовательный уровень, проживание в городах и наблюдение у психиатров, на момент совершения ООД у большинства представителей второй подгруппы отмечалась выраженная семейная и трудовая дезадаптация. Воздействие на данные факторы выходит за рамки деятельности психиатров и требует также участия социальных работников, сотрудников правоохранительных органов, членов семей больных шизофренией, а также проведения санитарно-просветительской работы со всеми слоями населения, особенно направленной на уменьшение стигмы психиатрии.

Литература:

1.                  Базарбаева Л. Е. Судебно-психиатрический аспект у больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия (клинико-социальное, клинико-психопатологическое исследование): Автореф. дис. … докт. мед. наук. — Алматы, 2010. — 36 с.

2.                  Гущина С. А. Факторы риска агрессивного поведения больных шизофренией с паранойяльным бредом ревности // Социальная и клиническая психиатрия. — М., 1994. — № 3. — С. 35–39.

3.                  Кудеринов С. В. Гомицидное поведение несовершеннолетних, страдающих шизофренией // Российский психиатрический журнал. — М., 2003. — № 4. — С. 49–54.

4.                  Морозов Г. В. Основные принципы реабилитации психически больных и профилактика их опасных действий // Вопросы терапии и реабилитации психически больных. — Львов, 1975. — С. 72–74.

5.                  Морозов Г. В., Шостакович Б. В. Теоретические и методологические вопросы профилактики общественно опасных действий психически больных // Меры медицинского характера в системе профилактики общественно опасных действий психически больных. — М., 1987. — С. 3–24.

6.                  Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире (Материалы ВОЗ). — М., 2002. — 349 с.

7.                  Тальце М. Ф., Ландау Я. Л., Герасимова С. М., Табакова Л. И., Фокин А. А. Сравнительная характеристика больных шизофренией, совершивших и не совершивших опасные действия // Проблемы вменяемости в судебной психиатрии. — М., 1983.- С. 116–121.

8.                  Чуркин A. A., Ахапкин Р. В., Кокарев Е. Г. Сравнительная транскультуральная характеристика общественно опасных действий психически больных // Культуральные и этнические проблемы психического здоровья: Сб. науч. тр. М.-Ижевск, 1997. С.187–191.

9.                  Шумаков В. М. О соотношении клинических проявлений шизофрении с некоторыми свойствами личности больных и особенностями их социальной адаптации // Вопросы реабилитации больных нервно-психическими заболеваниями. — Томск, 1975. — С. 95–97.

10.              Шумаков В. М., Еремина Л. Е. О значении условий социальной микросреды на ранних этапах жизни в формировании антисоциального поведения больных шизофренией // Судебно-психиатрическая экспертиза (Особенности психиатрической оценки шизофрении). — М., 1981. — Вып. 36. — С. 103–109.

11.              Volavka J., Laska E., Baker S., Meisner M., Czobor P. and Krivelevich I. History of violent behaviour and schizophrenia in different cultures // The British Journal of Psychiatry. — 1997. — vol. 171. — pp. 9–14