Субклинический гипотиреоз (СГТ) — это клинико-лабораторный синдром, который характеризуется повышенным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальном уровне тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Значение СГТ для развития заболеваний сердечно-сосудистой системы в настоящее время остаётся неоднозначным. Целью статьи является анализ литературы по данной проблеме и подбор наиболее эффективной тактики лечения пациентов с СГТ.
Ключевые слова:субклинический гипотиреоз, сердечно-сосудистая система, эндотелий-зависимая вазодилатация.
С появлением новых высокоточных способов диагностики нарушений функции щитовидной железы (ЩЖ) возникло понятие о субклинических формах её дисфункции. Субклинический гипотиреоз (СГТ) — это клинико-лабораторный синдром, который характеризуется повышенным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) и нормальном уровнем тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) [1]. Уровень ТТГ различают подавленный (менее 0,1 мЕд/л), сниженный (0,1–0,4 мЕд/л), низконормальный (0,4–2,5 мЕд/л), высоконормальный (2,5–4,0 мЕд/л) и повышенный (более 4,0 мЕд/л). Европейская тиреоидная ассоциация рекомендует различать лёгкое повышение ТТГ (4,0–10,0 мЕд/л) и более выраженное повышение (более 10,0 мЕд/л). Деление СГТ по уровню повышения ТТГ позволяет предположить степень выраженности неблагоприятного влияния на органы и системы организма, определить показания для назначения заместительной терапии и оценить её эффективность [2, 3]. Отсутствие явных клинических проявлений стало причиной множества дискуссий о том, является ли СГТ патологическим состоянием, требующим заместительной терапии, или лабораторным феноменом, не нуждающимся в коррекции гормональными препаратами.
Распространённость СГТ варьирует в зависимости от пола, возраста, региона проживания, этнической принадлежности. В общей популяции распространённость СГТ, по данным различных исследователей, колеблется в широком диапазоне: 4–10 % в общей популяции и 7–26 % у пожилых людей [4–8].
Различная распространённость СГТ в разных возрастных группах была выявлена в нескольких крупномасштабных исследованиях, проведённых в последние годы. Так, по итогам Викгемского исследования (обследовано 2779 человек старше 18 лет) распространённость СГТ составила 4–5 % среди женщин 18–44 лет, 8–10 % — среди женщин 45–74 лет и 17,4 % — среди женщин старше 75 лет. Среди мужчин распространённость СГТ составляет 1–3 % у лиц в возрасте 18–65 лет и 6,2 % — старше 65 лет [8]. Фрамингемское исследование продемонстрировало высокий уровень ТТГ у 10,3 % (из них 13,6 % женщин и 5,7 % мужчин) из 2139 обследованных старше 60 лет, Колорадское — у 9,0 % из 25862 обследованных, Роттердамское — у 10,8 % [4,5]
Недавнее исследование EPIC-Norfolk (обследовано 11554 человека: 5206 мужчин и 6348 женщин в возрасте 45–79 лет) показало, что распространённость СГТ среди мужчин составляет 4,6 %, среди женщин — 8,8 % [9].
Таким образом, в распространённости СГТ можно выявить следующие закономерности: 1) частота возрастает с увеличением возраста обследуемых; 2) среди женщин значительно больше, чем среди мужчин. Важность обусловлена также и тем, что в течение года у 5–15 % пациентов СГТ переходит в манифестный [1].
Метаанализ множества исследований, посвящённых СГТ, продемонстрировал изменения в работе органов и систем организма, нарушения метаболизма и эффект заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на возникшие нарушения и качество жизни пациентов. Вместе с тем было установлено негативное влияние СГТ на течение других заболеваний, в том числе инфекционной природы [10–12].
В настоящее время активно обсуждается значение СГТ в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС). По данным исследований последних 40 лет подтверждается неблагоприятное влияние СГТ на течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [13–15]. Метаанализ 11 проспективных исследований, в которых было обследовано в общей сложности более 50 000 человек, показал, что смертность от ИБС больше при уровне ТТГ, превышающем 7,0 мЕд/л, а риск ИБС среди лиц, не имеющих сердечно-сосудистой патологии, увеличивается при значениях ТТГ более 10 мЕд/л. Первоначальный анализ результатов Викгемского исследования не выявил отрицательного влияния аутоиммунного тиреоидита на течение ССЗ [16]. Однако, при повторном анализе этих же данных среди лиц с выявленным СГТ обнаружили более высокую заболеваемость ИБС и смертность от сердечно-сосудистой патологии [17]. По данным Роттердамского исследования женщины с СГТ имеют риск развития атеросклероза и инфаркта миокарда в 2 раза больший по сравнению с женщинами с эутиреоидным статусом. A. E. Hak et al. утверждают, что степень риска инфаркта миокарда при СГТ сопоставима с риском инфаркта миокарда при сахарном диабете и курении [18]. Многие авторы сходятся во мнении, что даже минимальное увеличение концентрации ТТГ влечёт за собой значительные отклонения в работе ССС.
А. В. Будневским и М. Ю. Каверзиной (2011г.) были оценены особенности клинического течения и эффект лечения L-тироксином СГТ у 107 пациентов с ИБС. У них были зарегистрированы частые приступы как болевой, так и безболевой ишемии миокарда по результатам суточного мониторирования ЭКГ. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от проведения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) L-тироксином. Пациенты первой группы в течение 12 месяцев получали L–тироксин в дозе 12,25–25 мкг/сутки; пациенты второй группы не получали L–тироксин. В результате коррекции СГТ у пациентов первой группы улучшилось клиническое течение ИБС: приступы болевой и безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ уменьшились по частоте и длительности. Пациенты второй группы не продемонстрировали положительной динамики течения ИБС [19, 20]. Изменения, развивающиеся в сердечно-сосудистой системе при СГТ обусловлены как прямым действием тиреоидных гормонов на миокард, так и влиянием на периферическую гемодинамику. Для оценки нарушений функции миокарда пациентов с СГТ используются такие методики, как эхокардиография и радиоизотопная вентрикулография. Показатели систолической и диастолической функции левого желудочка определяли как в покое, так и при нагрузке. В 2001 году G. Brenta et al. методом радионуклидной вентрикулографии установили нарушение диастолической функции миокарда. Изолированная диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка, по мнению M. R. Zile, является неблагоприятным прогностическим фактором, поскольку в общей популяции она ассоциирована с повышением смертности от сердечно-сосудистой патологии [21]. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка при СГТ заключается в удлинении периода изоволюметрической релаксации и нарушения наполнения левого желудочка. В исследованиях систолической функции сердца у пациентов с СГТ с использованием методики Weissler (параллельная регистрация ЭКГ, фонокардиограммы и каротидной пульсации) J. J. Staub et al. не выявили патологических изменений, однако при использовании эхокардиографии М. Yazici et al. в 2004 году, F. Aghini-Lombardi et al. в 2006 году подтверждили увеличение соотношения «время пресистолы/время систолы левого желудочка [22, 23]. F. Monzani et al. методами доплерографии и ультразвуковой видеоденситометрии обнаружили более низкий индекс систолической вариации миокарда левого желудочка у больных СГТ. Дисфункция миокарда при СГТ, кроме того, может быть причиной снижения толерантности к физическим нагрузкам и развития диастолической сердечной недостаточности у лиц старших возрастных групп. Известно, что при, манифестном гипотиреозе происходит снижение экспрессии кальциевой АТФ-азы саркоплазматического ретикулума, что приводит к снижению обратного захвата кальция во время диастолы и, как следствие этого, к нарушению процесса релаксации миокарда. Предполагается, что диастолическая дисфункция при СГТ развивается по аналогичному механизму.
Помимо нарушений функций миокарда при СГТ отмечается также нарушения со стороны сосудистой стенки. В первую очередь страдает вазодилатирующая функция эндотелия. N. Caraccio et al. изучал NO-опосредованную эндотелий-зависимую вазодилатацию и выявил значительное её снижение у лиц с СГТ по сравнению с контрольной группой. В 2006 году Taddei et al. исследовали функцию эндотелия при СГТ. В ходе исследования определяли степень дилатационного ответа на введение ацетилхолина, медиатора эндотелий-зависимой вазодилатации, до и после инфузии N-монометил-L-аргинина (LMMNA), угнетающего продукцию NO, у пациентов с СТГ. По сравнению с контрольной группой эндотелийзависимая вазодилатация была значительно снижена у пациентов группы СГТ. При этом введение LMMNA не оказывало дополнительного эффекта, что позволило сделать вывод об опосредованности эндотелиальной дисфункции дефектом синтеза NO [24].
В некоторых исследованиях было выявлено более высокое сосудистое сопротивление и большая величина среднего артериального давления (АД) у пациентов с нормальным АД и СГ в сравнении с эутиреоидными лицами [25]. Ripoli et al. обнаружил повышенное системное сосудистое сопротивления у 30 пациентов с СГТ (ТТГ 8,7±3,7 мМе/л) по сравнению с группой из 20 здоровых лиц с использованием компьютерного магнитного резонанса [26].
СГТ способствует также снижению эластичности артериальной стенки. О повышении жёсткости стенки артерии при СГТ свидетельствует больший градиент нарастания давления в центральном сосуде во время систолы по сравнению этого же показателя у лиц с эутиреоидным статусом. Скорость распространения пульсовой волны тесно связана с жёсткостью стенки артерии и также является фактором сердечно-сосудистого риска. Плече-лодыжечная скорость пульсовой волны, являющаяся предиктором атеросклероза коронарных артерий, исследовалась как при манифестном гипотиреозе, так и при субклиническом. Для групп пациентов с отклонениями в тиреоидном статусе были получены показатели скорости распространения пульсовой волны и жёсткости артериальной стенки выше чем в контрольной группе, при этом в группе пациентов, имеющих СГТ наблюдались самые высокие показатели [27].
Исходя из результатов исследований, можно сделать вывод, что СГТ может являться фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Предположительно, ведущая роль при этом, играют повышение периферического сосудистого сопротивления, увеличение жесткости артериальной стенки и развитие эндотелиальной дисфункции.
Литература:
1. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Гипотироз: Руководство для врачей. М.: РКИ Северо пресс, 2002.
2. В. В. Фадеев. По материалам клинических рекомендаций по субклиническому гипотиреозу европейской тиреоидной ассоциации 2013 года. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2013; 9(4): 10–14
3. Будневский А. В., Каверзина М. Ю. Прогнозирование клинического течения ишемической болезни сердца у больных с субклиническим гипотиреозом. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2011; 43: 44–48.
4. Canaris G. J., Manowitz N. R., Mayor G., Ridgway E. C. The Colorado Thyroid disease prevalence study. Arch. Intern. Med. 2000;160: 526–534.
5. Hak A. E., Pols H. A., Visser T. J., Drexhage H. A., Hofman A., Witteman J. C. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study. Ann. Intern. Med. 2000; 132: 270–278.
6. Hollowell J. G., Staehling N. W., Flanders W. D. et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87: 489–499.
7. Sawin C. T., Castelli W. P., Hershman J. M. et al. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Stud. Arch. Intern. Med. 1985; 145 (8): 1386–1388.
8. Tunbridge W. M., Evered D. C., Hall R. et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin. Endocrinol. (Oxf.). 1977; 7: 481–493.
9. Boekholdt S. M., Titan S. M., Wiersinga W. M. et al.: Initial thyroid status and cardiovascular risk factors: the EPIC-Norfolk prospective population study. Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2010;72: 404–410.
10. Будневский А. В., Грекова Т. И., Бурлачук В. Т. Гипотиреоз и нетиреоидные заболевания. М.: 2003.
11. Будневский А. В., Бурлачук В. Т., Грекова Т. И. Гипотиреоз и сердечно-сосудистая система. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2004; 2(2): 12.
12. Дробышева Е. С., Семынина Н. М., Чернов А. В. Распространенность и клинические аспекты кордарон-ассоциированных тиреопатий у женщин в постменопаузе с фибрилляцией предсердий и сопутствующей патологией. Молодой ученый. 2014;5:141–43.
13. Будневский А. В., Каверзина М. Ю. Качество жизни и особенности терапии субклинического гипотиреоза у больных ишемической болезнью сердца. Прикладные информационные аспекты медицины. 2014; 14(1): 52–57.
14. А. В. Будневский [и др.] Системный подход к оценке клинического течения патологии сердечно-сосудистой системы у больных с субклинической гипофункцией щитовидной железы. Вестник новых медицинских технологий. 2010; XVII (2): 144–145.
15. Провотов В. М., Грекова Т. И., Будневский А. В. Тиреоидные гормоны и нетиреоидная патология. Российский медицинский журнал. 2002; 5: 30.
16. Vanderpump M. P., Tunbridge W. M., French J. M. et al. The development of ischemic heart disease in relation to autoimmune thyroid disease in a 20-year follow-up study of an English community. Thyroid. 1996; 6: 155–60.
17. Razvi S., Weaver J. U., Vanderpump M. P., Pearce S. H. S. The incidence of ischemic heart disease and mortality in people with subclinical hypothyroidism: re-analysis of the Whickham Survey cohort. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010; 95: 1734–1740.
18. Hak A. E., Pols H. A., Visser T. J., Drexhage H. A., Hofman A., Witteman, J. C. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study. Ann Intern Med. 2000; 132: 270–278.
19. Будневский А. В., Бурлачук В. Т., Каверзина М. Ю. Анализ клинического течения ишемической болезни сердца у больных с субклиническим гипотиреозом. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010; 9(1): 87–89.
20. Будневский А. В., Каверзина М. Ю., Феськова А. А. Клинико-патогенетические взаимосвязи субклинического гипотиреоза и сердечно-сосудистой патологии. Врач-аспирант. 2014; 64 (2.3): 47–52.
21. Zile, M. R. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: Part II: causal mechanisms and treatment.Circulation. 2002; 26(105): 1503–1508.
22. М. Yazici, S. Gorgulu, y. Sertbas et al. Effects of thyroxin therapy on cardiac function in patients with subclinical hypothyroidism: index of myocardial performance in the evaluation of left ventricular function. Int J Cardiol. 2004; 95: 135–143.
23. Aghini-Lombardi F., Di Bello V., Talini E., Di Cori A.et al. Early textural and functional alterations of left ventricular myocardium in mild hypothyroidism. Eur J Endocrinol. 2006; 155(1): 3–9.
24. Taddei S., Caraccio N., Virdis A. et al. Impaired endothelium-dependent vasodilatation in subclinical hypothyroidism: beneficial effect of levothyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 3731–3737.
25. Faber J., Petersen L., Wiinberg N. et al. Hemodynamic changes after levothyroxine treatment in subclinical hypothyroidism. Thyroid. 2002; 12: 319–332.
26. Ripoli A., Pingitore A., Favilli B.et al. Does subclinical hypothyroidism affect cardiac pump performance? Evidence from a magnetic resonance imaging study. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 439–445.
27. Owen P. J. D., Rajiv C., Vinereanu D.et al. Subclinical hypothyroidism, arterial stiffness and myocardial reserve. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 9: 2126–2213.
