Особенности терапии бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом в контексте проблемы достижения контроля над заболеванием у пациентов с сопутствующей патологией

В статье представлены результаты исследования клинической эффективности применения беклометазона дипропионата (БДП) и флутиказона по сравнению с БДП в форме дозированного аэрозольного ингалятора и БДП спрей назальный дозированный Насобек у больных неконтролируемой бронхиальной астмой (БА) в сочетании с аллергическим ринитом (АР). Показана высокая эффективность и безопасность предложенных вариантов терапии неконтролируемой БА в сочетании с АР.

Ключевые слова: бронхиальная астма, аллергический ринит, бекламетазона дипропионат, флутиказона пропионат.

Актуальность. Бронхиальная астма (БА) — наиболее распространенное хроническое заболевание нижних дыхательных путей неинфекционного воспалительного характера [4, 10, 14, 24–27]. Результаты эпидемиологических исследований показали, что даже в странах с развитой системой здравоохранения уровень контроля над симптомами БА у больных в целом невысок: у 30 % опрошенных, по крайней мере, 1 раз в неделю отмечались ночные симптомы БА, 29 % больных в течение года пропускали работу/учебу из-за БА, а 46 % опрошенных сообщили о том, что заболевание ограничивает их физическую активность [27]. Таким образом, проблема контроля над БА чрезвычайно актуальна во всем мире, несмотря на достижения современной фармакотерапии [2, 7–11, 18, 11, 22–28]. Причины отсутствия контроля астмы при правильно установленном диагнозе подразделяются на экзогенные и эндогенные. При этом среди внешних причин ведущая роль принадлежит сопутствующей патологии [1, 3–6], среди которой особое место занимает аллергический ринит (АР) [13, 15, 20, 21].

Известно, что аллергический ринит нередко представляет сопряженную с астмой проблему, часто предшествуя БА или развиваясь одновременно с ней у 50–90 % пациентов. При этом значимость влияния АР на степень контроля над БА среди других экзогенных и эндогенных факторов в настоящее время до конца не изучена [13, 21].

В некоторых, хотя и не во всех исследованиях показано, что применение интраназальных глюкокортикостероидов (ГКС), являющихся наиболее доступными в общей врачебной практике препаратами, для лечения сопутствующего АР оказывает небольшое влияние на уменьшение симптомов БА и снижение частоты осложнений. Антилейкотриеновые препараты, аллергенспецифическая иммунотерапия и антитела к IgE хоть и эффективны при обоих заболеваниях (уровень доказательности A), но являются дорогостоящими методами лечения БА в сочетании с АР [28].

Недостаточно изученными остаются и вопросы индивидуализации терапии БА в сочетании с АР с учетом фармакоэкономических аспектов лечения, что особенно актуально для системы первичной медико-санитарной помощи в России, влияние различных лекарственных форм традиционно применяемых топических ГКС на контроль и качество жизни (КЖ) пациентов [8, 9, 16–19, 29].

Цель исследования − изучение клинической эффективности применения Беклазона Эко Легкое Дыхание и спрея назального дозипрованного Назарел по сравнению с бекламетазоном в форме ДАИ и бекламетазона в виде спрея назального дозированного (Насобек).

Материалы и методы

В сравнительное рандомизированное исследование, которое проводилось в двух параллельно набираемых группах, были включены 50 пациентов (12 мужчин и 38 женщин, средний возраст 43,21±0,89 года) с диагнозом: бронхиальная астма смешанного генеза, средней тяжести, неконтролируемая в сочетании с круглогодичным аллергическим ринитом средней тяжести.

Диагностику бронхиальной астмы проводили в соответствии с критериями Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2007 года» на основании детального комплексного клинико-аллергологического, лабораторного и инструментального обследования [15]. Оценивали клинические симптомы — число дневных, ночных симптомов астмы, потребность в бронхолитиках короткого действия по данным дневников самоконтроля, уровень контроля БА по данным Asthma Control Test (АСТ).

Спирометрию осуществляли с использованием спироанализатора «Диамант» (ООО «Алекс Медика», Россия). Диагноз «Аллергический ринит» выставлялся в соответствии с критериями программы ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, 2001). Оценка тяжести основных 4-х симптомов АР (ринорея, заложенность носа, чихание и зуд в носу) проводилась по 4-х балльной шкале (0 — симптом отсутствует, 1 — слабые проявления, 2 — умеренные проявления, 3 — выраженные проявления).

На первом визите (М0) пациенты подписывали информированное согласие, врачом проводилось клиническое обследование, оценка симптомов БА и АР, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой (400 мкг сальбутамола/фенотерола), запись электрокардиограммы (ЭКГ), осуществлялись обучение технике ингаляции и коррекция лечения в соответствие в критериями включения/исключения.

На визите М 1 (через 2 нед. от включения больного в исследование) пациентам, входившим в первую группу, назначали дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) беклометазона (250 мкг 4 раза в сутки) и беклометазона в виде спрея назального дозированного Насобек (200 мкг 2 раза в сутки в каждый носовой ход), 2 группе — Беклазон Экко Легкое Дыхание (БЭЛД) 250 мкг 4 раза в сутки и флютиказон в виде спрея назального дозированного Назарел (100 мкг 1 раз в сутки в каждый носовой ход). Дополнительно при необходимости пациенты обеих групп сравнения могли принимать препараты симптоматической терапии (деконгестанты).

Проводили клинико-инструментальное обследование, оценивали качество жизни с использованием опросника SF-36, контроль БА с использованием АСТ, оценку симптомов АР проводили с использованием шкалы АР.

На визите М2 оценивалась динамика клинических и инструментальных параметров, качества жизни, нежелательные явления. Нежелательные явления от приема препарата регистрировались в специальной карте, где указывалась дата возникновения, выраженность, связь с приемом исследуемого препарата.

Пациенты досрочно исключались из исследования в случае ошибочного включения в наблюдение; желания пациента выйти из исследования; не соблюдения рекомендаций врача в отношении исследуемого препарата; проявления серьезных нежелательных явлений, требующих отмены назначенной терапии; серьезного ухудшения состояния пациента, требующего назначения терапии, не предусмотренной дизайном исследования. Всего закончили исследование 42 человека (22 больных в первой и 20 пациентов во второй группах). Общая продолжительность исследования составила 12 недель.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием параметрических и непараметрических критериев в зависимости от типа распределения в рядах. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости <0,05.

Результаты и обсуждение

Через 8 нед. терапии полного контроля удалось достичь в первой группе 11 пациентам (50,00 %), во второй группе — 5 (25,00 %), частично контролируемым течение БА стало у 6 (27,27 %) больных в первой и 2 (10,00 %) во второй группах, не удалось достичь контроля над заболеванием 5 (22,73 %) больным, получавшим терапию БЭЛД и Назарелом, и 13 (65,00 %) беклазоном ЭКО и Насобеком. Различия статистически значимы (χ2=7,73, р=0,0210).

В табл. 1 представлена динамика дневных, ночных симптомов и потребности в бронхолитиках короткого действия. Как видно из табл. 1, в первой и второй группах достоверно снизилось частота дневных симптомов с 3,05±0,24 до 0,50±0,20 в сутки (F=64,44, p=0,0000) и 3,15±0,22 до 0,90±0,14 в сутки (F=63,39, p=0,0000) соответственно. Различия между частотой дневных симптомов между первой и второй группами были статистически значимы (W=308,5, p=0,0139).

Аналогичная закономерность выявлена и в отношении частоты ночных симптомов, которая статистически значимо снизилась и у пациентов, получавших терапию БЭЛД и Назарелом, и больных, использовавших для лечения комбинацию Беклазона ЭКО и Насобека (табл. 1). Однако межгрупповых различий в точке М2 выявлено не было.

Таблица 1

Динамика дневных симптомов, ночных симптомов, потребности в бронхолитиках короткого действия

Потребность в бронхолитиках короткого действия уменьшилась в первой группе с 4,81±0,14 до 1,12±0,15 в сутки, во второй группе — с 4,57±0,15 до 1,78±0,16 в сутки. Различия между больными первой и второй групп сравнения достоверны через 8 нед. терапии (W=300,0, p=0,0364).

На фоне терапии АР средней тяжести Назарелом отмечено достоверное уменьшение интенсивности всех 4-х назальных симптомов (ринореи с 2,42±0,11 до 0,73±0,08 балла, заложенности носа 2,92±0,13 до 0,71±0,08 балла, чихания с 2,21±0,11 до 0,88±0,12 балла, зуда в полости носа с 2,34±0,15 до 0,76±0,10 балла) (p<0,0001).

Аналогичная динамика отмечена и у больных второй группы, получавших терапию Насобеком. Выраженность клинической симптоматики в этой группе была несколько выше через 8 нед. лечения, однако достоверных различий с больными первой группы выявлено не было (p>0,05). Среднее значение выраженности симптома ринореи снизилось с 2,29± до 0,87 балла, заложенности носа 2,78±0,15 до 0,87±0,11 балла, чихания с 2,17±0,16 до 0,95±0,14 балла, зуда в полости носа с 2,43±0,18 до 0,84±0,13 балла) (p<0,0001).

Улучшение состояния отмечалось уже к концу 1-й недели приема Назарела, и данная тенденция сохранялась в течение 8 нед наблюдения. Использование и Назарела, и Насобека, приводило к нормализации сна, восстановлению дневной активности и трудовой деятельности, что свидетельствовало об улучшении качества жизни пациента. На фоне терапии и Назарелом, и Насобеком, у всех больных первой и второй групп сравнения, до включения в исследование использовавших деконгестанты, удалось сократить потребность в их приеме, вплоть до полной отмены.

В отношении зафиксированных нежелательных явлений необходимо отметить их незначительное количество и отсутствие необходимости отменить терапию назальными ГКС в обеих группах. Пациенты, принимавшие Назарел, отмечали в 1-ом случае сухость в полости носа, Насобек — в 2-х случаях — сухость в полости носа.

Таким образом, Насобек и Назарел показали сопоставимую эффективность в отношении влияния на основные назальные симптомы АР средней тяжести и отличную переносимость у больных БА в течение 8 недель терапии.

Таблица 2

Показатели ФВД в первой и второй группах сравнения (M±m)

p<0,05 — * — различия достоверны до и после терапии, ** — p<0,05 — между первой и второй группами после терапии.

Анализ динамики показателей спирометрических показателей позволил выявить следующие закономерности (табл. 2). Исходные значения ОФВ₁ на момент включения в исследование составили в первой группе − 68,11±1,53 % от должного; во второй группе −67,20±1,95 % от должного. Через 2 мес. терапии значения ОФВ₁ в первой группе составили 88,12±2,11 % от должного, во второй группе − 78,41±2,85 % от должного. Средние значения прироста ОФВ₁ в бронхолитической пробе составили: до терапии в первой группе 378,423,9 мл, во второй группе 381,3±24,1 мл, через 8 недель терапии БЭЛД и Назарелом − 189,12±13,6 мл, Беклазоном ЭКО и Насобеком − 248,1±15,7 мл. Различия достоверны между больными первой и второй групп сравнения в отношении средних значений ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ₁ и его прироста после 8 недель терапии.

В нашем исследовании применение комбинации БЭЛД и Назарела способствовало более выраженному снижению частоты дневных симптомов и сокращению потребности в короткодействующих бронхолитиках, чем использование комбинации Беклазон ЭКО и Насобека. Успешное лечение больных БА связано с регулярным применением Беклазона Эко Легкое Дыхание, поскольку при использовании данной формы доставки препарата пациенты в подавляющем большинстве случаев демонстрируют правильную технику ингаляции БЭЛД [11]. Таким образом, Беклазон Эко Легкое Дыхание в форме доставки Легкое Дыхание, являясь часто применяемым базисным препаратом, обладает более высокой клинической эффективностью и безопасностью по сравнению с обычными бесфреоновыми ДАИ и с успехом используется для лечения больных БА и АР средней тяжести.

Назарел и Насобек могут быть рекомендованы в качестве монотерапии больным БА и АР со среднетяжелым течением заболевания. Поскольку расходы на лечение АР в России пациент оплачивает из своих собственных средств, экономическая доступность качественного лекарственного средства имеет большое значение. Комплаентность пациента определенному виду терапии и препарату в конкретном случае зависит от эффективности, уровня безопасности, удобства применения и, конечно, стоимости. Увеличение ассортимента высокоэффективных и безопасных противоаллергических препаратов за счет генерических повышает доступность качественного лечения для большего числа пациентов с БА и АР, поскольку возможно снижение суммарное финансовое бремя лечения БА в сочетании с АР за счет применения доступных, высокоэффективных и безопасных ГКС для лечения и БА, и АР.

Выводы

1.                  Бекламетазона дипропионат в форме доставки Легкое Дыхание, обладает высокой клинической эффективностью и безопасностью, и может быть препаратом выбора для лечения больных БА в сочетании с АР средней тяжести.

2.                  Назарел и Насобек показали высокую клиническую эффективность в отношении терапии АР у больных БА средней тяжести за уменьше¬ния заложенности носа и восстановления нормального носового дыхания при низкой частоте побочных эффектов.

3.                  Высокая эффективность, безопасность и низкая стоимость (по сравнению с аналогами) делают предпочтительным выбор в пользу Назарела и Насобека в общей врачебной практике.

Литература:

1.         Будневский А. В. Системный подход к изучению психонейроиммунологических взаимодействий при бронхиальной астме / А. В. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. − 2005. − Т. 4, № 1. − С. 20–23.

2.         Будневский А. В. Терапевтические подходы к контролю воспаления на уровне мелких бронхов при бронхиальной астме / А. В. Будневский, В. Т. Бурлачук, Н.Олышева // Российский аллергологический журнал. − 2010. № 4. − С. 85–94.

3.         Будневский А. В. Системный подход к анализу эффективности вакцинации больных бронхиальной астмой в муниципальном районе / А. В. Будневский, Л. В. Трибунцева, А. В. Разворотнев // Вестник новых медицинских технологий. − 2013. − Т. 20, № 1. − С. 53–55.

4.         Вахно О. В., Купаев В. И. Особенности бронхиальной астмы легкого течения на современном этапе // Практическая медицина. − 2011. − № 3 (51). − С. 143–146.

5.         Гамазина М. В. Бронхиальная астма и гипертоническая болезнь: особенности клинико-психологического статуса и реабилитации пациентов с сочетанной патологией / М. В. Гамазина, А. В. Будневский // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. − 2008. − № 32. − С. 63–69

6.         Гамазина М. В. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей язвенной болезнью желудка и (или) двенадцатиперстной кишки / М. В. Гамазина, А. В. Будневский // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. − 2008. − № 32. − С. 33–39.

7.         Добрынина И. С., Будневский А. В., Зуйкова А. А. Особенности психологического статуса больных бронхиальной астмой пожилого возраста с нарушениями сна на фоне терапии мелатонином // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. − 2013. − Т. 12, № 4. − С. 925–928.

8.         Ермолова А. В. Особенности достижения контроля у больных бронхиальной астмой с метаболическим синдромом / А. В. Ермолова, А. В. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. − 2013. − Т. 12, № 4. − С. 1124–1127.

9.         Ермолова А. В. Бронхиальная астма и метаболический синдром: возможности достижения контроля над заболеванием и улучшения качества жизни / А. В. Ермолова, А. В. Будневский // Врач-аспирант. −2013. −Т. 61, № 6.2. −С. 319–325.

10.     Ильина Н. И. Бронхиальная астма: оптимизации лечения и фармакоэпидемиологические аспекты / Н. И. Ильина // Consilium medicum. − 2007. — Т. 9, № 1. − С. 26–35.

11.     Княжеская Н. П. Глюкокортикостероиды в терапии бронхиальной астмы // Рус. мед. журн. − 2002. − Т. 10, № 5. — С. 245–250.

12.     Купаев В. И., Филиппова Т. Ю. Организационные аспекты контроля бронхиальной астмы у женщин в репродуктивном периоде // Практическая медицина. 2004. № 2 (7). С. 23–24.

13.     Исследование эффективности комплексной терапии беклометазоном и флутиказоном бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом / В. Т. Бурлачук, Е. В. Токмачев, Л. М. Вахтина, А. В. Будневский // Лечащий врач. − 2011. − № 4. − С. 93–95.

14.     Мищенко О. В., Павлов В. В., Купаев В. И. Новые подходы к оценке фармакотерапии больных бронхиальной астмой в Самарской области // Пульмонология. 2005. № 5. С. 108–114

15.     Немедикаментозные методы терапии в достижении контроля бронхиальной астмы / А. В. Будневский [и др.] // Справочник врача общей практики. − 2014. − № 2. − С. 45.

16.     Особенности ведения пациентов с легкой бронхиальной астмой на этапе первичного звена здравоохранения / В. И. Купаев [и др.] // Справочник врача общей практики. − 2012. − № 6. − С. 34–39

17.     Провоторов В. М. Особенности психологического статуса больных бронхиальной астмой с алекситимией // В. М. Провоторов, В. Н. Крутько, А. В. Будневский // Пульмонология. − 2000. − № 3. − С. 30.

18.     Роль индивидуального обучения в достижении контроля над бронхиальной астмой / А. В. Будневский [и др.] // Пульмонология. − 2013. − № 1. − С. 54–58.

19.     Роль нетеплового микроволнового электромагнитного излучения в достижении контроля над бронхиальной астмой / А. В. Будневский [и др.] // Пульмонология. − 2014. − № 3. − С. 78–82.

20.     Терапия бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом в общей врачебной практике / В. Т. Бурлачук, Е. В. Токмачев, Л. М. Вахтина, А. В. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. − 2011. −Т. 10, № 3. −С. 486–490.

21.     Токмачев Е. В., Бурлачук В. Т., Будневский А. В. Исследование эффективности комплексной терапии бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом // Врач-аспирант. − 2014. − Т. 63, № 2.3. − С. 444–450.

22.     Трибунцева Л. В. Системный подход к управлению терапией больных бронхиальной астмой / Л. В. Трибунцева, А. В. Будневский, А. В. Разворотнев // Врач-аспирант. — 2012. — № 1.2 (5). − С. 338–342.

23.     Управление лечебно-диагностическим процессом у больных бронхиальной астмой в общей врачебной практике (семейной медицине) / А. В. Будневский [и др.] // Справочник врача общей практики. − 2014. − № 2. − С. 21–22.

24.     Фассахов Р. С. Новые возможности терапии тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы / Р. С. Фассахов // Лечебное дело. − 2007. − № 4. − С. 41–45.

25.     Цой А. Н. Контроль над бронхиальной астмой: каким он будет завтра? / А. Н. Цой, В. В. Архипов // Пульмонология. − 2004. − № 4. — С. 92–104.

26.     GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Published November 2007. http://www.ginasthma.org

27.     Rees J. Asthma control in adults / J. Rees // BMJ. − 2006. — Vol. 332. — P. 767–771.

28.     Wilson A. M. Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and metaanalysis / A. M. Wilson, P. M. O’Byrne, K. Parameswaran // Am. J. Med. − 2004. — Vol. 116, № 5. — Р. 338–344.