Введение. Проблема повышения эффективности лечения больных деструктивными формами лекарственно устойчивого туберкулеза легких (ТЛ) является в настоящее время крайне актуальной и не до конца решенной. Как известно, выраженные проявления туберкулеза сопряжены с иммунодепрессией, что снижает клинический эффект проводимой терапии. Также необходимо отметить, что сами противотуберкулезные препараты, которые принимаются комплексно и длительно, обладают иммуносупрессивным действием [4,10].
Нарушение иммунорегуляции может корректироваться с помощью иммунотерапии [2,66]. В связи с этим особое значение в современной комплексной терапии туберкулеза придается использованию иммунотропных препаратов с целью стимуляции защитных сил организма и нормализации измененного иммунологического статуса больных туберкулезом. Клинический опыт свидетельствует о благоприятном влиянии на лечение туберкулеза таких препаратов, как спленин, левамизол, диуцифон, препараты тимуса, туберкулин, циклоферон [12]. Включение в комплексную терапию больных туберкулезом иммуномодуляторов способствует ускорению нормализации показателей иммунитета и более быстрой регрессии туберкулезного процесса.
В последние годы особый интерес вызывает у специалистов эффективность применения фитотерапии у больных туберкулезом легких. Одним из перспективных направлений фитотерапии является иммунофитотерапия [3,250, 5,106].
Проблема изучения состояния иммунной системы у больных с полирезистентным туберкулезом легких и разработка подходов к иммунокоррекции с использованием фитотерапии практически не разработана.
Целью настоящего исследования было изучение состояния иммунного статуса у больных с полирезистентным туберкулезом легких и разработка новых подходов к иммунокоррекции с применением фитотерапии.
Материал и методы: Было обследовано 150 больных ТЛ с лекарственной устойчивостью (ЛУ) к химиопрепаратам. У всех больных бактериологическим методом установлено наличие МБТ, устойчивые к препаратам первого ряда (изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину). Среди клинических форм преобладали больные с фиброзно- кавернозным туберкулезом легких 125(83,3 %). Диссеминированный туберкулез составил- 17(11,3 %) и инфильтративный- 8(5,3 %). Все больные были ранее леченными. Длительность заболевания туберкулезом составило от 2-х до 10 лет.
Больные с ЛУ получали следующую химиотерапию: изониазид внутривенно капельно+ рифампицин или офлодекс+ пиразинамид+ канамицин (амикацин)+протионамид, 30 больным было назначено дополнительно циклосерин. Дозы химиопрепаратов рассчитывали согласно весу больного. Широко применяли гепатотропную, дезинтоксикационную, гормональную, общеукрепляющую терапию. В качестве иммунокорректоров были использованы препараты- гемалин, тималин, циклоферон и лекарственная трава — череда.
Гемалин — препарат, созданный на основе плазмы животных для лечения иммунных нарушений и связанных с ней патологий. Препарат обладает иммуномодулирующим действием, стимулирует образование антител и кооперативный иммунный ответ Т- и В-лимфоцитов [1,102].
Тималин регулирует количество и соотношение Т и В лимфоцитов и их субпопуляций, стимулирует реакции клеточного иммунитета. Усиливает фагоцитоз, стимулирует процессы регенерации и кроветворения и улучшает процессы клеточного метаболизма.
Циклоферон оказывает противовоспалительное, противовирусное, иммуностимулирующее действие. Нормализует выработку интерферона, коррегирует иммунный статус организма как при иммунодефицитных состояниях, так и при аутоиммунных состояниях. Стимулирует продукцию альфа, бета, и гамма-интерферона лейкоцитами, макрофагами.
В качестве иммунофитопрепарата была использована лекарственная трава череда трехраздельная (Bidnes Tripartita L.).
Трава череды содержит флавоноиды, органические кислоты, аскорбиновую кислоту, каротин, эфирные масла, микроэлементы. Обладает антиоксидантным, противовоспалительным, патогенным действием, нормализует обмен веществ. Настой череды, полученный из местного сырья, признан иммуномодулирующим препаратом, на его применение получено разрешение Фармкомитета и Комитета по биоэтике МЗ Республики Узбекистан [6,20].
Обследованные больные в зависимости от характера иммунокоррекции были разделены на 5 групп:
1 группа — 25 больных, которые получали дополнительно иммуннокорректор гемалин. Гемалин назначали внутримышечно по схеме в течении пяти дней: начальная доза- 1,0, затем каждый день увеличивали дозу по 0,5 и доводили на пятый день до 3,0. После пятидневного цикла делается перерыв на 5–7 дней, потом проводят очередной цикл. Курс лечения состоит из 3-х циклов.
2 группа — 35 больных получали комбинацию: гемалин по схеме 3 цикла в комбинации с настоем череды со сроком 2 месяца;
3 группа — 40 больных, получавших на фоне комплексной терапии иммуннокорректор тималин внутримышечно по 1,0 № 10, затем циклоферон внутримышечно № 5 на фоне приема настоя череды сроком 1 месяц от начала лечения;
4 группа — 25 больных, получавших комбинацию 2 курса тималина по 1,0 внутримышечно № 10 и 2 курса циклоферона внутримышечно № 5 и прием настоя череды со сроком 2 месяца с перерывом на 7 дней. Между курсами тималина и циклоферона делали перерыв на 10 дней.
В качестве контроля обследованы 25 больных с ЛУ туберкулезом легких, которые получали комплексную терапию без включения иммуннокорректоров.
Всем больным проводили комплексное клинико-лабораторное, иммунологическое обследование. Для оценки иммунологического статуса определяли: Е-РОК и ЕАС-РОК. Состояние неспецифической реактивности оценивали по интенсивности фагоцитоза.
Результаты и обсуждение: Изучение иммунологического статуса показало, что у больных получавших только гемалин отмечена тенденция к повышению Е-РОК с 43±2,5 до 46±3,2 % (N — 64±1,6 %), ЕАС-РОК — с 9,2±0,8 до 10,7±0,1 % (N — 16,06±0,56 %), фагоцитоза с 41,4±0,24 до 43,7±0,2 % (N — 58,1±1,1 %). У больных во 2 группе, получавших комбинацию гемалин +настой череды, также отмечена тенденция: повышение Е-РОК– с 44±1,6 до 54±2,8 %, ЕАС -РОК — с 9,0±0,92 до 14,8±0,22 %, фагоцитоза с 42,5±0,33 до 50±1,7 %; Р>0,05. Однако полной нормализации всех показателей иммунного статуса и в этой группе не отмечено.
Иммунологические показатели у больных, получивших один курс тималина+ циклоферона+ настоя череды значительно повышаются, однако не доходили до нормальных цифр (количество Е-РОК увеличивается с 45,7±1,8 до 55,8±1,2; Р<0,01; ЕАС-РОК- с 11,9±2,1 до 14,8±1,9 Р>0,02; фагоцитоз с 44,7±1,1 до 53,6±1,6).
Таблица 1
Динамика иммунологических показателей у обследованных больных
|
Группа больных |
Е-РОК |
ЕАС-РОК |
Фагоцитоз |
|
1группа-гемалин, n=25 |
43±2,5 46±3,2 Р>0,05 |
9,2±0,8 10,7±0,1 Р>0,05 |
41,4±0,24 43,7±0,2 Р>0,05 |
|
2 группа- гемалин +череда, n=35 |
44±1,6 54±2,8 Р>0,05 |
9,0±0,92 14,8±0,22 Р>0,05 |
42,5±0,33 50±1,7 Р>0,05 |
|
3 группа (1 курс тималина+ циклоферона+ настоя череды), n=40 |
45,7±1,8 55,8±1,2 Р <0,01 |
11,9±2,1 14,8±1,9 Р >0,02 |
44,7±1,1 53,6±1,6 Р<0,01 |
|
4 группа (2 курса тималина+ циклоферона+ настоя череды), n=25 |
46,7±1,8 60,3±1,8 Р<0,05 |
10,7±1,4 16,0±0,92 Р<0,05 |
45,8±1,3 57,9±1,8 Р>0,05 |
|
5 группа-контроль, n=25 |
42±1,5 45±2,8 Р>0,05 |
9,1±1,2 10,7±0,1 Р>0,05 |
40,6±0,55 43,7±0,2 Р>0,05 |
|
Здоровые, n=15 |
64±1,6 |
16±0,6 |
58,1±1,1 |
Примечание: Достоверная разница до и после лечения
Самые лучшие результаты отмечены у больных получавших 2 курса предложенной схемы иммунокоррекции: отмечено повышение количество Е-РОК с 46,7±1,8 до 60,3±1,8; Р<0,05; ЕАС-РОК с 10,7±1,4 до 16,0±0,92 Р<0,05; фагоцитоза с 45,8±1,3 до 57,9±1,8).
Проанализировано эффективность комплексной терапии ЛУ туберкулеза в зависимости от способов иммунокоррекции. Динамические наблюдения в процессе комплексной терапии сроком в среднем 2,5–3 месяца показали, что самые высокие показатели конверсии мазка отмечены в группе больных получавших дополнительно иммунокоррекцию по схеме — тималин+ циклоферон+ настой череды: 72±9,0 % и 83±6,3 % соответственно (табл.2). В то время в контрольной группе конверсия мазка составило 60±9,7 %.
Таблица 2
Частота конверсии мазка у больных с ЛУ получавших разные схемы иммунокоррекции
|
Группы больных |
Больные с МБТ+ |
Из них МБТ- |
Без динамики |
|
1 группа, гемалин |
25(100 %) |
18(72±9,0 %) Р<0,05 |
7(28±9,0 %) |
|
2 группа, гемалин+череда |
35(100 %) |
29(83,0±6,3 %) Р<0,05 |
6(17±6,3 %) |
|
3 группа 1 курс тималин+циклоферон+ настоя череда |
40 (100 %) |
34(85,0±5,6 %) |
6(15,0±5,6 %0 |
|
4 группа 2 курса тималин+ циклоферон+ череда |
25(100 %) |
23(92±5,4) |
2(8,0±5,4 %) |
|
5. Контроль |
25(100 %) |
15(60,0±9,7 %) |
10(40,0±9,7 %) |
Примечание: Р- достоверность по сравнению с контрольной группой
Положительные рентгенологические изменения в динамике отмечены в виде уменьшения каверны и значительной или частичного рассасывания инфильтрации, очагов диссеминации. Уменьшение каверны отмечено в группе больных, получивших в качестве иммунокорректора только гемалин в 48±9,9 % (в контрольной группе -40±9,6 %) и рассасывание инфильтрации в 24±8,5 % случаях (в контрольной группе- 24±8,5 %). В тоже время в группе больных леченных комбинацией гемалина с настоем череды, уменьшение каверны отмечено у 54,3±8,4 % и значительное рассасывание инфильтрации у 46±8,4 % больных. У больных, получавших только один курс тималина+ циклоферона+ настоя череды уменьшение каверны отмечено у (57,5±7,8 %) % и значительное рассасывание инфильтрации у 62,5±7,6 % больных.
Самые высокие показатели эффективности лечения отмечены у больных, которые получали комплексную терапию с включением 2-х курсов тималина+ циклоферона+ настоя череды. В результате проведенной коррекции этой схемой отмечено повышение частоты рассасывания инфильтрации (66,6±9,4 %) и уменьшения размеров каверн (60,0 ±9,7 %, Р<0,05).
Выводы:
1. У больных с ЛУ имеет место угнетение отдельных звеньев иммунного статуса — отмечается снижение Т- и В-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов.
2. В целях коррекции выявленных иммунологических нарушений разработана схема применения комбинации медикаментозных иммуномодуляторов и настоя череды, применения которого способствует повышению общей эффективности лечения.
Литература:
1. Абдуманнапова Р. К., Хакимова Р. А., Эгамбердиев О. А., Юсупова М. М. Коррекция иммунологического статуса подростков больных туберкулезом с помощью гемалина // Сборник научных трудов IV Конгресса Евро-Азиатского респираторного общества. Ташкент.2008.-С.102
2. Авербах М. М., Литвинов В. И. Иммунология и иммуногенетика туберкулеза: состояние и перспективы развития исследований // Пробл. туберкулеза.- 1989.- № 2.- С.65–68.
3. Барнаулов О. Д. Поиск и фармакологическое изучение фитопрепаратов, повышающих резистентность организма к повреждающим воздействиям, оптимизирующих процессы репарации и регенерации: Дис. … д-ра мед.наук.- Л.,1989.- 486 с.
4. Батян А. Н. Иммунологические нарушения у больных туберкулезом легких и пути повышения эффективности лечения: Автореф. дис. … д-ра мед.наук.- Москва,1995.- 35 с.
5. Нанаева М. Т., Зурдинов А. З., Сабиров Т. С., Кудайбергенова Т. А. Растительные иммуномодуляторы и перспектива их использования в клинической практике // Центрально-Азиатский мед. журн.- 1995.- Вып.1.- № 2.- С.104–110
6. Суяров А. А. Взаимосвязь иммунологических нарушений при бронхите и ОРВИ и их иммунокоррекция чередой //Автореферат дис. канд. мед. наук.- Ташкент, 2006. -С.22.
7. Суркова Л. К., Скрягина Е. М., Егорова Н. В. Влияние циклоферона на иммунный и цитокиновый статус больных с распространенными формами туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью // Тезисы ХVII Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Казань. 2007.С.12.
