Клиническая эффективность ингибитора АПФ и АРА при кардиоренальном синдроме

Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это краеугольный камень современной кардиологии (Белоусов Ю. Н., Мареев В. Ю. 2001), поскольку ХСН является исходом всех сердечно-сосудистых заболеваний. Взаимосвязь между функцией почек и состоянием сердечно-сосудистой системы очевидна и многогранна: это участие почек в патогенезе ХСН, реализация через почки фармакологических эффектов препаратов, используемых для лечения ХСН. Это позволяет объединить поражение почек и сердца при ХСН в кардиоренальный синдром и рассматривать в повседневной практике кардиоренальный континуум.

Цель работы. Провести сравнительную оценку ингибитора АПФ Периндоприла (Престариум) и АРА Валсартанау больных с кардиоренальным синдромом на клинико-функциональное состояние больных с ХСН II-III ФК, и признаками нефропатии на фоне базисной терапии.

Материалы и методы исследования. Клиническое исследование, проведено и выполнено на базе кафедры терапии ТашПМИ в РСНПМЦ терапии и медицинской реабилитации в период с 2012 по 2014 г.

В исследование было включено 46 пациента с ХСН различных функциональных классов (ФК) с перенесенным в анамнезе (за 6 месяцев и более до исследования) инфаркт миокарда.

Включенные пациенты были рандомизированы методом случайного отбора в две группы: 1 группа — получающих ингибитор АПФ (периндоприл — Престариум) и 2 группа — АРА (валсартан — Диован). Всего, в 1 группе было 23 человека, из них 6 женщин и 17 мужчин. Во 2 группе — 23 больных, из них 8 женщин и 15 мужчин.

После рандомизации больному проводили комплексное обследование: общий осмотр, включая измерение АД, ЧСС, регистрацию сопутствующей терапии (изначально, затем на 2, 4, 6, 12 и 24 неделе от начала лечения), выполнялись общий анализ мочи + МАУ (в первой утренней порции мочи с помощью тест-полосок), общий и биохимический анализ крови, измерялся уровень С-реактивного белка (СРБ) (иммунотурбидиметрическим методом, проводилось измерение показателей центральной гемодинамики методом аппланационной тонометрии, определение функционального почечного резерва методом пероральной белковой нагрузки. В первой группе исследования в терапии использовали ингибитор АПФ (периндоприл — Престариум) 2,5 мг в сутки однократно утром. В дальнейшем проводилась титрация дозы препарата до достижения целевого АД. (менее 140/90 мм рт.ст.).

Во второй группе исследования использовали АРА (валсартан — Диован) 40 мг в сутки однократно утром. В дальнейшем проводилась титрация дозы препарата до достижения целевого АД. (менее 140/90 мм рт.ст.).

Группы были сопоставимы по основным клинически характеристикам — полу, возрасту, длительности АГ и значению СКФ. Их характеристика представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных 1 и 2 групп

Результаты. Все расчеты производились на основании данных 23 пациентов группы периндоприла и 23 — группы валсартана. 24-недельная терапия периндоприлом в дозировке 2,5–10 мг привела к достоверному снижению АД со 153,8±12,4/94,5±7,2 мм рт.ст. до 132,9±3,9/83,8±2,1 мм рт. ст. (Δ=-20,9/-10,7 мм рт. ст.; p<0,001). 24-недельная терапия валсартаном в дозировке 40–160 мг привела к достоверному снижению АД со 156,3±11,4/96,5±7,1 мм рт.ст. до 133,3±4,2/84,2±2,3 мм рт. ст. (Δ =-23,1/-12,3 мм рт. ст.; p<0,001).

Отклонений лабораторных показателей от нормы в группах до лечения не выявлено, также не произошло значимого изменений данных показателей на фоне терапии. На фоне терапии выявлено достоверное снижение СКФ в обеих группах без статистически значимой разницы между группами (рис.1)

Рис. 1. Динамика СКФ на фоне терапии периндоприлом и валсартаном

После 24 недель лечения в 1 группе число пациентов с микроальбуминурией (МАУ) снизилось с 6 до 2 (у обоих был получен результат «следы альбуминов»), во 2 группе МАУ была изначально выявлена у 8 человек, после 24 недель лечения — ни у одного пациента. Таким образом, среднее значение МАУ по группе снизилось в 1 группе с 38,0±28,1 до 4,1±26,3 мг/л, во 2 группе — с 46,6 ±29,8 до 0 мг/л.

Через 24 недели лечения в группе периндоприла функциональный почечный резерв (ФПР) повысился и составил 10,7±0,9 %, в группе валсартана — 13,5±0,3 %, причем выявлено статистически достоверное различие между двумя группами (р<0,05) с преимуществом валсартана (рис. 2).

Рис. 2. Динамика ФПР (%) в 2 группах изначально и через 24 недели лечения

Выводы. Таким образом, в результате исследования определилось, что среди больных преобладали пациенты со II ФК ХСН по NYHA. Большинство из них имели слегка сниженную систолическую функцию и эхокардиографические признаки гипертрофии миокарда, а также длительный анамнез артериальной гипертензии. Исследуемые больные имели достоверно более высокие показатели сывороточного Кр (р = 0,000008) и более низкую СКФ (р = 0,0007) по сравнению с нормой, что свидетельствовало о снижении азотовыделительной и фильтрационной функции почек у пациентов.

Назначение в период декомпенсации ХСН периндоприла (престариум) и Валсартана стабилизирует клиническое состояние больных, увеличивает переносимость физической нагрузки, сократительную способность миокарда, улучшает качество жизни.

При проведении сравнительной оценки нефропротективного эффекта и АПФ и АРА у больных с ХСН в период декомпенсации определилось, что данные классы препаратов сопоставимо нормализуют скорость клубочковой фильтрации (СКФ), однако АРА в большей степени увеличивают функциональный почечный резерв (ФПР) и снижают частоту и степень микроальбуминурии (МАУ).

Литература:

1.         Г. П. Арутюнов, Л. Г. Оганезова Бета-блокаторы, сердечно-сосудистый континуум и почечная функция. //Клиническая нефрология, № 2, 2009, с. 43–51.

2.         Беленков Ю.Н, Мареев В. Ю. и др., Национальные рекомендации по диагностики и лечению ХСН (проект). // Журнал Сердечная недостаточность. 2002. — Т. 3 (6) — С. 261–280.

3.         Бобрышев К. А. Влияние эналаприла на функцию почек у больных с тяжелой ХСН с высокой активностью РА АС. // Тезисы Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность-2002» Москва. — 2002. — С. 56.

4.         Бобрышев К. А. Влияние каптоприла и лозартана на функцию почек у больных с хронической сердечной недостаточностью в остром лекарственном тесте // Вестник клин.мед. 1999. — № 3. — С. 35–39.

5.         Даминов Б. Т., Абдуллаев Ш. С., Эгамбердиева Д. А. Ремоделирование сердца у пациентов с хронической болезнью почек на фоне сахарного диабета.Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент. Узбекистан 2011.