Факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста после холецистэктомии

Проведена оценка влияния факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и признаков бессимптомного поражения органов-мишеней на риск возникновения летального исхода на стационарном и амбулаторном (в течении 30 суток после оперативного лечения) этапах лечения у пациентов с острым холециститом пожилого и старческого возраста.

Ключевые слова: острый холецистит, пожилой и старческий возраст, факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Увеличение доли пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих вследствие возрастных изменений патологию со стороны различных органов и систем, в клиниках хирургического профиля является неоспоримым фактом. Но при этом, даже постоянное совершенствование технологий хирургического лечения желчекаменной болезни, широкое внедрение в хирургическую практику высокоинформативных методов диагностики и совершенствование периоперационной системы аналгезии, не снижают показатели послеоперационной летальности ниже 4–5 % уровня [1,3,5], а у лиц старше 60 лет с верифицированными сердечно-сосудистыми заболеваниями летальность достигает 7–13 % и более [2,4]. Поэтому выявление и оценка влияния факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и признаков бессимптомного поражения органов-мишеней на развитие фатальных и нефатальных осложнений в послеоперационном периоде является чрезвычайно актуальным.

Проведено проспективное, контролируемое исследование «случай-контроль», в основу которого положен клинический анализ результатов хирургического лечения 853 пациентов пожилого и старческого возраста на стационарном и амбулаторном этапах, поступивших в экстренном и срочном порядке в хирургических отделениях ЛПУ с диагнозом острый холецистит. Контрольной точкой исследования выбрано развитие летального исхода либо истечение 30-ти дневного срока после оперативного вмешательства.

В исследование включались пациенты старше 59 лет, которым проводился расширенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленный на оценку сердечно-сосудистого риска и изменения тактики ведение при проводимых оперативных вмешательствах, при наличии информированного согласия на включение в исследование после разъяснения цели и сущности проводимых лечебно-диагностических мероприятий.

Стационарный этап хирургического лечения завершили 832 (97,5 %) пациентов, летальность на стационарном этапе составила 2,5 % (21 пациент). В течение тридцатидневного срока после оперативного вмешательства, на амбулаторном этапе лечения летальность составила 2,7 % (23 пациента) от исходного числа пациентов, включенных в исследование. Общая летальность составила 5,2 % (44 пациента).

Средний возраст обследованных пациентов составил 70,44±6,46 лет. Из них 97 мужчин (11,37 %) и 756 женщин (88,63 %). На основании проведенных антропометрических исследований, определения индекса массы тела как фактора риска развития сердечно-сосудистых событий произведена оценка частоты встречаемости ожирения в исследуемых группах. Определение структуры нарушений питания пациентов выявило преобладание в обеих возрастных группах ожирения 1 класса — 406 (72,37 %) пациентов пожилого и 132 (45,21) старческого возраста. Средний индекс массы тела в группе пациентов (n=853), составил 31,64±7,86 (95 % ДИ 31,11 до 32,17), а в группе формирования летального исхода — 33,84±6,74 (95 % ДИ 31,79 до 35,89). При этом, выявленное ожирение 1 класса, как ни парадоксально, статистически достоверно снижало шанс летального исхода более чем в 7,5 раз (ОШ 7,68 (95 % ДИ 3,52 до 16,74), р<0,0001). В случае регистрации ожирения 2 и 3 классов возможность развития летального исхода статистически достоверно увеличивалась (ОШ 6,36 (95 % ДИ 3,4 до 11,89), р<0,0001) и (ОШ 2,99 (95 % ДИ 1,11 до 8,06), р=0,029) соответственно.

Попытка выявить влияние на послеоперационную летальность такого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний как абдоминальное ожирение не продемонстрировало достоверного влияния на исходы лечения (таб.1).

Таблица 1

Структура летальности пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от абдоминального ожирения

Оценка влияния признаков бессимптомного поражения органов-мишеней на вероятность развития летального исхода продемонстрировало резкое увеличение данного показателя у пациентов с превышением пульсового давления свыше 60 мм рт.ст. (ОШ 27,24; (95 % ДИ 9,64 до 77,01) р<0,0001) и снижением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,9 (ОШ 52,57; (95 % ДИ 16,09 до 171,75) р<0,0001).

Необходимо отметить, что плохое функциональное состояние и повышенный риск послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений были отмечены у 75 (8,79 %) пациентов второго этапа исследования: 53 (9,45 %) пожилого и 22 (7,53 %) старческого возраста. У подавляющего большинства пациентов в обеих исследуемых группах была выявлена средняя функциональная способность: 487 (86,6 %) пожилого и 266 (91,1 %) старческого возраста. И лишь единицы пациентов в обеих группах были способны к интенсивной физической нагрузке, а значит, имели хороший уровень функционального состояния и невысокий риск кардиальных осложнений (таб. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по результатам функциональной способности в зависимости от возрастных характеристик

Проведена оценка зависимости частоты развития летального исхода от функциональной способности (в МЕТ) пациента до оперативного вмешательства. Функциональная способность пациентов меньше 4 МЕТ четырехкратно повышает шанс развития летального исхода в послеоперационном периоде (ОШ 4,35 (95 % ДИ 2,18 до 8,66), р<0,0001), а функциональная способность более 4 МЕТ — достоверно, более чем в 3 раза, повышает шанс благоприятного исхода в послеоперационном периоде (ОШ 3,15 (95 % ДИ 1,59 до 6,23), р=0,0009). В процессе проведения исследования было отмечено снижение количества летальных исходов в весенне-летний и осенний периоды. Поиск причины сезонных колебаний летальности продемонстрировал зависимость частоты летальных исходов от степени физической активности пациентов за предыдущий календарный месяц до оперативного вмешательства. Физическая активности менее 500 МЕТ/неделю (низкая физическая активность) резко увеличивает шанс летального исхода и лиц пожилого и старческого возраста (ОШ 43,72 (95 % ДИ 18,94 до 100,9), р<0,0001).

Умеренная физическая активность (более 500 МЕТ/неделю) в течение календарного месяца перед оперативным вмешательством у лиц пожилого и старческого возраста более чем в 2 раза снижает шанс летального исхода в послеоперационном периоде (ОШ 2,34 (95 % ДИ 0,52 до 10,46), р<0,0001) (таб. 3).

Таблица 3

Структура летальности пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от физической активности

При этом, в случае сочетанного выявления функциональной способности пациента в МЕТ больше 4 со сниженной менее 500 МЕТ/неделю физической активностью более чем в 17 раз (ОШ 17,36 (95 % ДИ 4,92 до 61,21), р<0,0001) повышает шанс летального исхода.

Анализ широкого спектра гематологических показателей в процессе исследования продемонстрировал статистически значимое влияние на формирование группы летальности только повышение уровня гематокрита выше возрастной нормы (ОШ 72,05; (95 % ДИ 21,99 до 236,01) р<0,0001). При этом, отсутствие регулярного приема антиагрегантов у пациентов пожилого и старческого возраста увеличивает в 14 раз шанс неблагоприятного исхода (ОШ 14,4; (95 % ДИ 6,59 до 31,49) р<0,0001).

В случае сочетания повышения уровня гематокрита с отсутствием приема антиагрегантов вероятность развития летального исхода также значительно увеличивается (ОШ 22,68; (95 % ДИ 7,296 до 70,528) р<0,0001).

Таким образом, среди причин, влияющих на шанс попадания пациента в группу формирования летального исхода необходимо выделить: функциональную способность пациентов меньше 4 МЕТ, физическую активность менее 500 МЕТ/неделю (низкая физическая активность), ожирение 2 и 3 классов, превышение пульсового давления свыше 60 мм рт.ст., снижение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,9, повышение уровня гематокрита выше возрастной нормы, отсутствие регулярного приема антиагрегантов.

С другой стороны, среди причин, оказывающих влияние на выживаемость пациентов пожилого и старческого возраста после перенесенного оперативного вмешательства по поводу хирургического лечения острого холецистита, необходимо выделить: функциональная способность более 4 МЕТ, умеренная физическая активность (более 500 МЕТ/недель) в течение календарного месяца перед оперативным вмешательством и ожирение 1 класса.

Литература:

1.        Борисов А. Е., Старосельцев К. Л. Анализ оказания помощи пациентам с острой хирургической патологией в Санкт- Петербурге за период 1991 по 2002 г.г. // Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга. Бюллетень ассоциации. — Вып.1. — СПб. — 2003. — С. 17–26.

2.        Брискин         Б.С., Дибиров М. Д., Рыбаков Г. С. Хирургическая тактика при остром холецистите и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста //Анналы хирургической гепатологии, 2008. — № 3. — С. 15–20.

3.        Ермолов A. C., Гуляев A. A. Острый холецистит: современные методы лечения // Лечащий врач. — 2005. — № 2 — С. 16–18.

4.        Луцевич О. Э., Горев О. Э., Прохоров Ю. А. Эндовидеохирургические методики в лечении больных желчнокаменной болезнью // Хирургия. — 2007. — № 7. — С. 16–20.

5.        Семенов Д. Ю., Смолина E. H., Васильев В. В. Выбор тактики лечения острого холецистита у больных повышенного операционного риска // Вестник хирургии, 2009. — № 4. — С.72–75.