Ключевые слова: правый желудочек, кардиомиопатия, желудочковая тахикардия, внезапная сердечная смерть
Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), или аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия, — это патология неясной этиологии, которая характеризуется структурными изменениями правого желудочка, а именно — фиброзно-жировым замещением миокарда, ассоциирована с высокой частотой желудочковых нарушений ритма сердца, в первую очередь, с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями различной степени тяжести, такими как фибрилляция желудочков (ФЖ).
Термин «аритмогенная дисплазия правого желудочка» был впервые предложен G. Fontaine в 1977 г. [1] В 1982 г. F. I. Marcus предложил термины «аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия» или «аритмогенная болезнь правого желудочка» [2].
Распространенность АК/ДПЖ изучена мало в связи с тем, что начало заболевания часто протекает бессимптомно. Большой интерес к изучению данного заболевания связан именно с высокой вероятностью ВСС, АК/ДПЖ является причиной 17 % всех внезапных смертей у молодых. В среднем, встречаемость АК/ДПЖ равна 6 на 10.000 населения, чаще болеют мужчины (3:1), а вероятность ВСС в течение года 0,08–9 %. [3,4].
По мнению S.Peters et al. [5], аутосомно-доминантные формы АКДПЖ встречаются чаще: от 1:1000 до 1:1250. В 80 % случаев АКДПЖ выявляют в возрасте до 40 лет, причем в 3 раза чаще у мужчин [6].
Выявлен также аутосомно-рецессивный тип наследования. Болезнь Наксоса — уникальная аутосомно-рецессивная форма АДПЖ, часто представлена в виде злокачественных желудочковых аритмий. По данным статистики в среднем это 25 пациентов из 12 семей, пенетрантность — 90 %. У таких больных имеется характерный фенотип: ладонно-стопный кератоз по типу пемфигоида, «шерстистые» волосы [7,8]. Анализ выживаемости показывает, что 50 % мужчин с этим вариантом АДПЖ умирают в возрасте около 40 лет. [9]
Помимо генетических причин, приводящих к развитию АКМП ПЖ, были предложены следующие теории [10]:
Согласно теории дизонтогенеза, АКМП ПЖ является формой аномалии Уля, или «пергаментного сердца», — врожденной гипоплазии миокарда ПЖ [11, 12].
Дегенеративная теория предполагает, что АКМП ПЖ — следствие гибели кардиомиоцитов из-за унаследованного метаболического или ультраструктурного дефекта. Возможный дефект картирован на хромосоме l4q23 к q24 [11,12, 13]. Эта область кодирует ген альфа-актинина, который структурно гомологичен аминотерминальному домену дистрофина. В соответствии с этой теорией АКМП ПЖ рассматривали как «миокардиальную дистрофию» [11,12].
Согласно инфекционной или воспалительной теории АКМП ПЖ рассматривают как следствие перенесенного миокардита, особенно вирусного [11,12].
Различают 3 стадии заболевания: скрытая (ранняя) фаза, когда критерии АК/ДПЖ еще невозможно выявить, нет симптомов заболевания; «электрическая» фаза, когда появляется аритмия, но нет признаков СН и заключительная — бивентрикулярная сердечная недостаточность, практически не отличимая от ДКМП [3].
При АК/ДПЖ эпизоды ЖТ часто хорошо переносятся вследствие сохраненной функции левого желудочка. Наибольшие морфологические изменения происходят в зоне так называемого «треугольника дисплазии»: участка, расположенного между входным, выходным трактами и верхушкой ПЖ [2].
Жировая инфильтрация ПЖ не считается достаточным морфологическим признаком АКМП ПЖ, так как небольшие отложения жира в эпикарде и миокарде переднебоковой и апикальной областей ПЖ, увеличивающиеся с возрастом и по мере возрастания массы тела, наблюдают у здоровых лиц [14].
Диагностика АКМП ПЖ затруднена. Рутинные методы обследования больных с подозрением на АКМП ПЖ включают сбор клинического и семейного анамнеза, физикальное обследование, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ в 12 отведениях,24-часовой мониторинг ЭКГ, сигнал-усредненную ЭКГ, стресс-тест и двухмерную эхоКГ [16]. При необходимости показано проведение МРТ, рентгеноконтрастной вентрикулографии и ЭМБ.
В 1994 году W. J. McKenna et al. были предложены критерии диагностики АК/ДПЖ, среди которых выделяют большие и малые [17]. Об АК/ДПЖ свидетельствует наличие 2-х больших критериев, 1-го большого и 2-х малых или 4-х малых критериев. Критерии McKenna использовались на протяжении 16 лет, они были высоко специфичны, однако обладали крайне низкой чувствительностью, особенно для ранних стадий и семейных форм заболевания [18].
В 2010 году были предложены новые рекомендации для диагностики АК/ДПЖ [2]. Они базируются на тех же количественных сочетаниях больших и малых признаков, но уже с учетом использования данных новых методов диагностики и изменения критериев постановки диагноза (таблица 1).
Критерии диагностики АК/ДПЖ 2010 года в сравнении с критериями диагностики АК/ДПЖ 1994 года
|
Критерии диагностики АК/ДПЖ 1994 года (McKenna W. J. и соавт.) |
Критерии диагностики АК/ДПЖ 2010 года (Marcus F. I. et al.) |
|
Глобальная или региональная дисфункция и структурные изменения* |
|
|
Большие Значительная дилатация и снижение ФВ ПЖ без или с незначительными изменениями ЛЖ. Локальные аневризмы ПЖ (участки акинезии или дискинезии с диастолическим выбуханием). Значительная сегментарная дилатация ПЖ. Малые Умеренная глобальная дилатация ПЖ и/или снижение ФВ при нормальном ЛЖ. Умеренная сегментарная дилатация ПЖ. Регионарная гипокинезия ПЖ. |
С помощью 2D-Эхо Регионарная акинезия, дискинезия или аневризма. И 1 из следующих критериев (позднедиастолических): — PLAX RVOT ≥ 32 мм (коррегированный к размеру тела [PLAX/BSA] ≥ 19 мм/мм2). — PSAX RVOT ≥ 36 мм (коррегированный к размеру тела [PSAX/BSA] ≥ 21 мм/мм2). — или фракционное изменение площади ≤ 33 %. С помощью МРТ Регионарная акинезия или дискинезия или диссинхронизм сокращения ПЖ. И 1 из следующих критериев: — Отношение конечно-диастолического объема ПЖ к площади поверхности тела (BSA) ≥110 mL/m2 (мужчины) или ≥100 mL/m2 (женщины). — или ФВ ПЖ ≤ 40 %. С помощью ангиографии ПЖ: Регионарная акинезия, дискинезия или аневризма ПЖ |
|
II. Характеристика ткани стенки |
|
|
Большие критерии |
|
|
Фиброзно-жировое замещение миокарда при ЭМБ. |
Остаточное количество кардиомиоцитов <60 % по данным морфометрического анализа с фиброзным замещением миокарда свободной стенки ПЖ в ≥1 образце с или без жирового замещения ткани по данным ЭМБ |
|
Малые критерии |
|
|
|
Остаточное количество кардиомиоцитов 60–75 % по данным морфометрического анализа с фиброзным замещением миокарда свободной стенки ПЖ в ≥1 образце с или без жирового замещения ткани по данным ЭМБ |
|
III. Нарушение реполяризации |
|
|
Большие критерии |
|
|
|
Инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (V1, V2 и V3) у лиц в возрасте старше 14 лет при отсутствии полной БПНПГ |
|
Малые критерии |
|
|
Инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (V2 и V3) у лиц в возрасте старше 12 лет при отсутствии БПНПГ |
Инверсия зубца Т в отведениях V1 и V2 у лиц в возрасте старше 14 лет (при отсутствии полной БПНПГ) либо в V4, V5 или V6 Инверсия зубца Т в правых грудных отведениях V1,V2, V3 иV4 у лиц в возрасте старше 14 лет при наличии полной БПНПГ |
|
IV. Нарушения деполяризации/проводимости |
|
|
Большие критерии: |
|
|
Эпсилон-волна или локальная продолжительность комплекса QRS >110 мс в правых грудных отведениях (V1–V3) |
Эпсилон-волна (воспроизводимые низкоамплитудные сигналы между концом комплекса QRS и началом Т-волны) в правых грудных отведениях (V1–V3) |
|
Малые критерии |
|
|
Поздние потенциалы (сигнал-усредненная ЭКГ) |
Поздние потенциалы (сигнал-усредненная ЭКГ) ≥1 из трех параметров при отсутствии продолжительности комплекса QRS >110 мс на стандартной ЭКГ Продолжительность фильтрованного комплекса QRS ≥114 мс Продолжительность терминальной части комплекса QRS (низкоамплитудные сигналы ≤40 мкВ) ≥38 мс Среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS ≤20 мкВ Продолжительность терминальной активации QRS ≥55 мс, измеряемая от самой низкого уровня зубца S до конца комплекса QRS, включая R', в V1, V2 или V3 при отсутствии полной БПНПГ |
|
V. Аритмии |
|
|
Большие критерии: |
|
|
|
Неустойчивая или устойчивая ЖТ с графикой блокады передневерхнего разветвления ЛНПГ (отрицательный или неопределенный комплекс QRS в отведениях II, III, aVF и положительный в aVL) |
|
Малые критерии |
|
|
ЖТ с графикой БЛНПГ (подтвержденная или неподтвержденная) при помощи ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ или нагрузочного тестирования Частые желудочковые экстрасистолы (более 1000 за 24 ч при холтеровском мониторировании ЭКГ) |
Неподтвержденная или подтвержденная ЖТ с графикой блокады задненижнего разветвления ЛНПГ (положительный комплекс QRS в отведениях II, III, aVF и отрицательный в aVL) или неизвестной осью Более 500 желудочковых экстрасистол за 24ч (при холтеровском мониторировании ЭКГ) |
|
VI. Семейный анамнез |
|
|
Большие критерии: |
|
|
Семейный характер заболевания, подтвержденный данными аутопсии или при хирургическом вмешательстве |
Подтвержденная АКМП ПЖ у родственников первой линии в соответствии с диагностическими Критериями АКМП ПЖ у родственников первой линии, подтвержденная данными аутопсии или при хирургическом вмешательстве Идентификация патологической мутации у пациента при проведении исследования, которая ассоциируется или, возможно, ассоциируется с АКМП ПЖ |
|
Малые критерии: |
|
|
Наличие в семейном анамнезе случаев преждевременной ВС (у лиц в возрасте моложе 35 лет) вследствие предполагаемой АКМП ПЖ Семейный анамнез (клинический диагноз, основывающийся на существующих критериях |
Наличие АКМП ПЖ у родственников первой линии, у которых невозможно установить семейный характер заболевания в соответствии с критериями Преждевременная ВС (у лиц в возрасте моложе 35 лет) вследствие предполагаемой АКМП ПЖ у родственников первой линии АКМП ПЖ, установленная патогистологически или в соответствии с критериями у родственников второй линии |
|
Для установления диагноза АКМП ПЖ необходимо наличие 2 больших или 1 большого плюс 2 малых критериев, или 4 малых критериев из различных групп |
Определенный диагноз: 2 больших или 1 большой и 2 малых критерия, или 4 малых критерия из различных групп Сомнительный диагноз: 1 большой и 1 малый или 3 малых критерия из различных групп Возможный диагноз: 1 большой или 2 малых критерия из различных групп |
Примечания:
Сокращения: PLAX (parasternal long-axis view) — изображение по парастернальной длинной оси, BSA (body surface area) — площадь поверхности тела, PSAX (parasternal short-axis view) — изображение по парастернальной короткой оси, ЭМБ — эндомиокардиальная биопсия, МРТ — магнито-резонансная томография, ПНПГ — правая ножка пучка Гиса, ПБ — полная блокада, ЖТ — желудочковая тахикардия.
Дифференциальная диагностика:
Дифференциальный диагноз при АКМП ПЖ необходимо проводить с аномалией Эбштейна, дефектом межпредсердной перегородки, бивентрикулярной дисплазией, синдромом Бругада, изолированным миокардитом, инфарктом миокарда ПЖ, недостаточностью трехстворчатого клапана, аномалией Уля, идиопатической правожелудочковой ЖТ и дилатационной КМП [19,20]. — невед.
Лечение. Одной из основных целей терапии больных с АКМП ПЖ является профилактика ВС. Лечение включает модификацию образа жизни, ААТ, в том числе β-адреноблокаторами, радиочастотную катетерную абляцию, имплантацию КД и другие хирургические методы лечения (вентрикулотомия, трансплантация сердца) [11].
Последние данные свидетельствуют, что пациенты c бессимптомным течением АКМП ПЖ не нуждаются в профилактическом лечении [21].
Необходимо отметить, что пациентам с асимптомным течением заболевания и здоровым носителям мутаций генов рекомендовано воздерживаться от занятий физкультурой и спортом, которые связаны с повышенным риском развития желудочковых аритмий и ухудшения течения болезни.
Имплантация КД является наиболее логичной терапевтической стратегией у пациентов с АКМП ПЖ, высоким риском аритмической ВС, сократительной дисфункцией желудочков сердца и симптомами СН.
У пациентов с ЖТ без гемодинамических нарушений и с ограниченным поражением ПЖ долгосрочный прогноз благоприятный. У пациентов этой подгруппы лечением первой линии является ААТ (включая β-адреноблокаторы). Следует отметить, что после катетерной абляции часто (до 85 % случаев) развиваются рецидивы ЖТ, что можно объяснить образованием новых аритмогенных зон вследствие прогрессирования изменений в миокарде [22].
Литература:
1. Fontaine G., Guiraudon G., Frank R. et al. Stimulation studies and epicardial mapping in VT: Study of mechanisms and selection for surgery. In HE Kulbertus (ed.): Reentrant Arrhythmias. Lancaster, PA, MTP Publishers, 1977, pp. 334–350.
2. Marcus F. I., Fontaine G., Guiradon G. et al. Right ventricular dysplasia: A report of 24 cases. Circulation 1982; Vol. 65: 384–399.
3. Marcus F. I., McKenna W. J., Sherrill D.et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Proposed Modification of the Task Force Criteria // European Heart Journal. — 2010. — Vol. 31. — P. 806–814.
4. Zipes D. P. et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of pa-tients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death // J. Am. Coll. Cardiol. –2006. — Vol. 48, № 5. — P. e247–346.
5. Peters S., Trummel M., Meyners W. Prevalence of right ventricular dysplasia-cardiomyopathy in a non-referral hospital.// Int. J. Cardiol. — 2004. — Vol. 97. — P. 499–501
6. Cox M. G. P.J., van der Smagt J. J., Noorman M. et al. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy Diagnostic Task Force Criteria. Impact of New Task Force Criteria. // Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology — 2010. — Vol. 3. — P. 126–133.
7. Fontaine, G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathies clinical forms and main differential diagnoses / G. Fontaine, F. Fontaliran, M. D. Frank //Circulation. — 1998. –Vol. 97. — P. 1532–1535.
8. Fontaine, G. Pathology of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathies, dysplasia and naxos disease: clinical, pathological and nosological classification / G. Fontaine, N. Protonotarios, F. Fontaliran // Cardiac. Arrhythm. Pacing Electrophysiol. –1998. — Vol. 13. — P. 97–104.
9. Л. А. Бокерия, Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка// АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2010 — c. 52
10. Г. В. Мостбауер, Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка// Therapia № 12 (53) 2010 — c. 32–38
11. Ananthasubramaniam K., Khaja F. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: review for the clinician // Prog. Cardiovasc. Dis. — 1998. — Vol. 41. –P. 237–246.
12. Basso C., Thiene G., Corrado D. et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: dysplasia, dystrophy or myocarditis? // Circulation. — 1996. — Vol. 94. — P. 983–991.
13. Rampazzo A., Nava A., Danieli G. A. et al. The gene for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy maps to chromosome 14q23 to q24 // Hum. Mol. Genet. — 1994. — Vol. 3. –P. 959–962.
14. Basso C., Thiene G. Adipositas cordis, fatty infi ltration of the right ventricle, and arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Just a matter of fat? // Cardiovasc. Pathol. — 2005. — Vol. 14. — P. 37–41.
15. Nava A., Bauce B., Basso C. et al. Clinical profi le and long-term follow-up of 37 families with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. — 2000. — Vol. 36.– P. 2226–2233.
16. McKenna W. J. et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Task Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology // Br. Heart J. — 1994. — Vol. 71, № 3. — P. 215–218.
17. Antoniades L., Tsatsopoulou A., Anastasakis A. et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy caused by deletions in plakophilin-2 and plakoglobin (Naxos Disease) in families from Greece and Cyprus: genotype–phenotype relations, diagnostic features and prognosis. // European Heart Journal. — 2006. — Vol. 27, № 18. — P. 2008–2016.
18. Anderson E. L. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia // Amer. Family Physician. –2006. — Vol. 73. — P. 1391–1396.
19. Corrado D., Basso C., Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: diagnosis, prognosis, and treatment // Heart. — 2000. — Vol. 83. — P. 588–595.
20. Corrado D., Basso C., Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: an update // Heart. — 2009. — Vol. 95 (9). — P. 766–773.
21. Dalal D., Jain R., Tandri H. et al. Long-term efficacy of catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — Vol. 50. — P. 432–440.
