После аварии на ЧАЭС появилось множество публикаций, преувеличивающих ее медицинские последствия. Наиболее часто в них встречаются следующие недостатки: необоснованная трактовка спонтанных заболеваний как радиогенных, обсуждение доз радиации без сопоставления с радиационным фоном, заключения об учащении различных форм патологии без статистически корректного сравнения с контролем. Некоторые публикации не содержали статистически достоверной информации, базировались на малых выборках или одиночных наблюдениях, создавая при этом преувеличенное представление о последствиях аварии; обзор имеется в статьях [1–7].
Средняя индивидуальная эффективная доза, полученная 6 миллионами жителей территорий, загрязненных радионуклидами после аварии на ЧАЭС за период 1986–2005 гг., составила примерно 9 мЗв. Это значит, что «большинство жителей получили дозы, сравнимые с дозами от естественного радиационного фона, или, как максимум, в несколько раз их превышающие» [8]. Что касается Киева, который не относился к загрязненным территориям, то полученная из всех источников доза облучения в 1986 году составила там менее 10 мЗв, снижаясь в последующие годы [9], и оставаясь, таким образом, сравнимой с дозами от естественного радиационного фона [8]. Тем не менее, пациентов из Киева неоднократно включали в одну «облученную» группу вместе с жителями загрязненных территорий [10,11], что давало основание обсуждать радиационный канцерогенез в миллионном городе. Уровень доз, получаемых от естественного радиационного фона, обычно варьирует в пределах 1–10 мЗв/год, но может быть выше [8,12]. Если не касаться отдельной темы риска рака легкого при уровне доз около 250 мЗв от контакта с радоном, то достоверные данные о повышении рисков для здоровья в условиях повышенного естественного радиационного фона отсутствуют [8]. Уровень радиационного фона должен учитываться в исследованиях, где сравниваются пациенты из различных регионов. Сравнение с контролем из Западной Европы должно также включать оценку доз от рентгенологической диагностики, которая там широко применяется. Так, одно исследование с использованием компьютерной томографии (КТ) сопровождается эффективной дозой 2–20 мЗв, тогда как инвазивные методики с использованием КТ (ангиография и др.) сопровождаются дозами 5–70 мЗв [13].
В исследовании [14], пациентов подразделяли на группы в соответствии с уровнем радиоактивного загрязнения почвы: 1-я группа — 5–30 Ки/км2 (185–1110 кБк/м2); 2-я группа — 0,5–5 Ки/км2 (18,5–185 кБк/м2). Получаемые на протяжении всей жизни индивидуальные дозы в зависимости от загрязнения почвы оцениваются следующим образом: при загрязнении 185–555 кБк/м2–5–20 мЗв; for 555–1480 кБк/м2–20–50 мЗв [15]. Оценки доз для разных типов почвы даны в публикации МАГАТЭ [16]: за период 1986–2000 индивидуальные дозы составили от 2 мЗв в городах черноземной зоны с уровнем загрязнения 40–600 кБк/м2 до 300 мЗв в населенных пунктах с подзолистой почвой и уровнем загрязнения 600–4000 кБк/м2. Ожидаемые дозы на период 2001–2056 гг. значительно ниже. Для сравнения, стандартная пожизненная доза (за 70 лет) от естественного радиационного фона (среднемировой уровень — 2,4 мЗв/год) составляет 170 мЗв, изменяясь в зависимости от региона от 70 до 700 мЗв и выше [16]. Приведенные сравнения указывают на то, что термин «долговременное воздействие малых доз ионизирующего излучения», использованный во многих публикациях [10,14], как правило, неприменим к жителям загрязненных территорий после аварии на ЧАЭС. Тем более, нет оснований классифицировать все опухоли, по времени связанные с Чернобылем, как «техногенные», как это сделано в [17].
В статье [11] утверждается: «Недавние исследования показали, что в период после аварии на ЧАЭС (апрель 1986 года) отмечены рост заболеваемости почечноклеточным раком среди населения Украины (с 4,7 до 9,8 случаев на 100.000 в год), а также увеличение его агрессивности и пролиферативной активности клеток», что было подкреплено ссылкой на собственную публикацию [18] и доклад Минздрава Украины. Вместе с тем, согласно НКДАР ООН [8], единственной злокачественной опухолью, увеличение частоты которой в связи с чернобыльской аварией считается доказанным, является рак щитовидной железы (РЩЖ) среди лиц, облученных в детском и подростковом возрасте. Среди причин роста РЩЖ были скрининг, улучшение диагностики и учета [8], а также некоторый процент гипердиагностики, о чем речь пойдет ниже. Повышение «агрессивности» опухолей было обусловлено обнаружением с помощью скрининга старых запущенных раков, которые интерпретировались как радиогенные опухоли, развившиеся после короткого латентного периода [4]. Например, различия между почечноклеточными раками с загрязненных и незагрязненных территорий были связаны с различиями по степени дифференцировки и стадии между сравниваемыми группами больных: опухоли с Украины находились в среднем на более поздней стадии и были гистологически менее дифференцированными, чем контрольные случаи из Испании [5,10,11,18]. В свою очередь, это различие было очевидно обусловлено более ранней диагностикой в Испании.
Представляет интерес серия исследований [14,19–23]. В разных группах мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и женщин с хроническим циститом, проживавших на загрязненных территориях и в Киеве, тяжелая дисплазия переходного эпителия и carcinoma in situ (CIS) были выявлены с помощью биопсий мочевого пузыря в 56–92 % случаев [14,21,22]. Случайный характер отбора пациентов неоднократно подчеркивался: «Институт урологии в Киеве в 1994–2006 годы собирал все случаи доброкачественной гиперплазии предстательной железы, где выполнялась надлобковая простатэктомия; все эти пациенты без исключения были включены в исследование» [14]. В отношении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, отмечалось следующее: «Лучевой цистит, множественные очаги тяжелой дисплазии, CIS или инвазивная карцинома переходного эпителия найдены у 96/66, 76/56 и 56/8 % пациентов, соответственно I, II и III групп» (III группа состояла из больных с незагрязненных территорий) [23]. В печатных материалах, распространявшихся авторами на XXIII Конгрессе Международной академии патологии, значилось: «Гистологически, различные формы пролиферативного цистита, которые часто сочетались с признаками радиационного цистита с множественными участками тяжелой дисплазии и рака in situ (CIS), иногда в сочетании с переходноклеточной микрокарциномой, наблюдались у 97 % пациентов из радиоактивно-загрязненных областей Украины». Столь высокая частота тяжелой дисплазии и CIS среди случайно отобранных больных нереальна и свидетельствует о гипердиагностике. По-видимому, «чернобыльский цистит» [14,20], среди морфологических признаков которого числятся дисплазия переходного эпителия и CIS, а также «реактивная эпителиальная пролиферация в сочетании с кровоизлияниями, отложениями фибрина, фибриноидными изменениями сосудов и многоядерными клетками в строме» [20], был частично обусловлен или поддерживался повторными цистоскопиями, множественными (mapping) биопсиями мочевого пузыря, электрокоагуляцией и пр. Соответственно, некоторые маркеры, связанные с повреждением, воспалением и клеточной пролиферацией (TGF-β1, NF-κB, p38, факторы роста, убиквитинирование и сумоилирование и др.), а также «значительная активация ангиогенеза» в слизистой оболочке мочевого пузыря, обсуждавшиеся в контексте предполагаемого радиационного канцерогенеза [14], отражают состояние хронического воспаления. Различия между группами облученных и необлученных пациентов могли быть связаны с методикой отбора и качеством препаратов. В связи c этим представляют интерес иллюстрации в статьях [14,19] (частично воспроизведены в [6]), которые свидетельствуют о возможной гипердиагностике опухолевых и предопухолевых изменений. Некоторые изображения в статьях [14] и [19] идентичны. Глядя на иллюстрации в более ранних публикациях [24,25] (воспроизведены в [6]), представляется вероятным, что гипердиагностика диспластических и неопластических изменений в мочевом пузыре могла иметь место раньше: в обеих статьях использована одна и та же микрофотография лейкоплакии мочевого пузыря с инвазией (согласно подписи к рисунку), однако инвазивный рост четко не виден.
Рак щитовидной железы (РЩЖ) среди лиц, облученных в детском или подростковом возрасте — это единственная опухоль, повышение заболеваемости которой в результате аварии на Чернобыльской АЭС считается доказанным [8]. Очевидно, однако, что массовый скрининг в атмосфере радиофобии в областях, где педиатрический РЩЖ до аварии диагностировали редко [4], должен был неизбежно привести к преувеличению заболеваемости. Макроскопическое исследование (вырезка) хирургических препаратов нередко производилась тупыми ножами без промывания инструментов и доски для вырезки проточной водой, что сопровождается появлениям артефактов, которые можно перепутать с признаками злокачественности. Вероятно, именно этим объяснялся высокий процент обнаружения опухолевых клеток в просветах кровеносных сосудов (45 %) при исследовании детского РЩЖ после аварии на ЧАЭС [26]. Во многих лабораториях использовалась заливка препаратов в целлоидин, не позволяющая достоверно оценивать изменения клеточных ядер в папиллярном РЩЖ. При целлоидиновой заливке по сравнению с парафиновой, все ядра выглядят слегка просветленными и «матово-стекловидными», подобно ядрам папиллярного РЩЖ, что могло способствовать гипердиагностике. Патоморфологи, работавшие с чернобыльским материалом, отмечали «низкое качество гистологических препаратов, которое препятствовало оценке ядер» [27]. Проведенные гистологические верификации выявили больше ложноположительных, чем ложноотрицательных заключений. В результате верификаций гистологический диагноз РЩЖ был подтвержден в 79,1 % случаев (федеральный уровень — 354 наблюдений) и в 77,9 % (международный уровень — 280 наблюдений); причем ошибки были связаны с объективными (качество и количество препаратов) и субъективными трудностями [28]. Некоторые диагностические критерии РЩЖ в девяностые годы были малоизвестными, отсутствовали в использовавшихся тогда книгах на русском языке. Гистологическая классификация ВОЗ 2-го пересмотра по опухолям щитовидной железы 1988 г. на русский язык переведена не была. В отечественной литературе и классификации ВОЗ 1980 г. не упоминалась минимально-инвазивная фолликулярная карцинома. Один из важнейших диагностических критериев папиллярного РЩЖ — ground-glass nuclei (матово-стекловидные ядра) был переведен с искажением смысла как «ядра в виде притертых часовых стекол», причем этот малопонятный термин был использован при описании не только папиллярного, но и фолликулярного рака [29], в котором матово-стекловидные ядра не встречаются. Даже в недавно изданном атласе [30] имеются утверждения, которые могут привести к гипердиагностике РЩЖ: «При тяжелой дисплазии появляются группы клеток с резко выраженным атипизмом. Поэтому 3-ю степень дисплазии эпителия щитовидной железы считают облигатным предраком, который гистологически трудно отличим от карциномы in situ». Важно подчеркнуть, что сам по себе клеточный атипизм в узлах щитовидной железы не рассматривается в современной литературе как критерий злокачественности. Известны случаи гипердиагностики РЩЖ вследствие преувеличения значения клеточного атипизма. Неудивительно, что среди заключений по материалу с загрязненных территорий встречались формулировки, свидетельствующие о гипердиагностике: «фолликулярный рак без инвазии», «фолликулярный рак in situ» [28]. Ниже следует описание одного из механизмов гипердиагностики РЩЖ. При скрининге в щитовидной железе находят узел. Выполняется аспирационная биопсия с цитологическим исследованием материала. В цитологии имеется «серая зона», когда однозначного заключения о злокачественности дать невозможно. В 1990-е годы не хватало современной литературы и квалифицированных цитологов, особенно, имеющих опыт работы с детским материалом, что увеличивало процент неопределенных ответов. После получения цитологического ответа с подозрением на злокачественность, нередко выполнялась гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы. Хирургический препарат отправляют к патоморфологу, который после радикального удаления узла мог подтвердить его злокачественный характер даже при наличии сомнений. Данные по чувствительности метода тонкоигольной биопсии при диагностике детского «чернобыльского» РЩЖ имеются в [28], например: «В категоричной или предположительной форме диагноз рака установлен в 61 из 238 случаев» гистологически подтвержденного РЩЖ. Папиллярный РЩЖ был правильно диагностирован в 69,5 % случаев, а его фолликулярный вариант — только в 36,5 %. В связи с этим важно подчеркнуть, что показания к операциям на щитовидной железе на основании цитологического исследования нужно тщательно взвешивать, принимая во внимание качество исследования. Ретроспективная коррекция ложноположительных заключений и их предупреждение необходимы в связи с риском гипертерапии.
Факт интерпретации запущенных РЩЖ как агрессивных радиогенных раков можно подтвердить следующей цитатой: «Если предположить, что все опухоли росли приблизительно с одинаковой скоростью… опухоли с продолжительным латентным периодом должны быть крупнее. В действительности они были даже несколько мельче… Опухоли с коротким латентным периодом демонстрируют более выраженные признаки интра- и экстратиреоидного распространения, чем опухоли с более продолжительным латентным периодом» [31]. Данные по заболеваемости РЩЖ на разных стадиях среди детей и подростков на Украине по годам приведены в статье [32]. Стадия T4 (по TNM-классификации) была диагностирована примерно в 50 % из общего числа 224 детских РЩЖ после аварии. Среди подростков этот процент был еще выше: до 71 % [32]. Чтобы развиться до стадии T4, опухоли требуется время. Высокий процент опухолей на стадии T4 в первые годы после аварии на ЧАЭС объясняется скрининг-эффектом с обнаружением старых запущенных раков, а также регистрацией больных с незагрязненных территорий как жертв Чернобыля. Высокая степень агрессивности, инвазивного роста и низкий уровень дифференцировки РЩЖ у пациентов с загрязненных территорий отмечались многими исследователями; ссылки имеются, например, в [33], однако сами авторы этой статьи не отметили повышенной агрессивности РЩЖ в большой группе больных после радиотерапии, что лишний раз подтверждает гипотезу о роли позднего выявления как причины «агрессивности» чернобыльских раков. Следующее утверждение может вызвать недоразумение: «Что касается размера первичной опухоли, 77 % были больше 1 см, что свидетельствует о том, что эти опухоли не были случайными находками при активном скрининге» [34]. На самом деле, массовый скрининг выявляет не только инцидентные раки малых размеров, но также и старые запущенные случаи РЩЖ. Это предсказуемое явление подтверждается тем фактом, что РЩЖ «первой волны» после аварии на ЧАЭС были в среднем более крупными и менее дифференцированными, чем выявленные позже [35].
РЩЖ относительно редко диагностировали у детей и подростков до чернобыльской аварии: абсолютное число случаев, зарегистрированных в Белоруссии в период 1981–85 гг. среди детей моложе 15 лет, составило 3, чему соответствовала заболеваемость 0,3 случая в год на миллион детей; на Украине соответственно 25 и 0,5 [36]. Для северных областей Украины эти цифры составили 1,0 и 0,1 [36]. Те же данные опубликованы Международным агентством по изучению рака [37] со ссылкой на [36]. По-видимому, заболеваемость рассчитана неточно, что, однако, не меняет качественной оценки. В соответствии с половозрастными пирамидами для Белоруссии и Украины, дети моложе 15 лет составляли около 12 % населения обеих стран. Соответственно, заболеваемость должна была составлять примерно 3 случая за 5 лет на 1,2 миллиона детей = 0,5 на миллион детей в год для Белоруссии и 25/5 х 6 миллионов = 0,83 для Украины. Для северных областей Украины показатель заболеваемости при таком расчете составит 0,17 на миллион детей в год. Однако мы далее будем опираться на показатели заболеваемости, опубликованные в официальном издании [37]. Приведенные цифры заболеваемости детским РЩЖ низки по сравнению с другими развитыми странами. Заболеваемость РЩЖ оценивается в пределах 2–5 случаев на миллион детей в год [38]. По данным американского регистра SEER за 2000–2004 годы, показатель заболеваемости среди всего населения составил 8,5 случаев в год на 100.000 жителей, примерно 2,1 % которых были моложе 20 лет, что соответствует заболеваемости в последней возрастной категории около 1,8 случаев на миллион в год. Согласно Опухолевому регистру в Вюрцбурге (ФРГ), показатель заболеваемости РЩЖ на миллион лиц моложе 20 лет в год составил 2,0 [38]. В докладе НКДАР ООН [8] повышенная заболеваемость РЩЖ после аварии на ЧАЭС сравнивается не со временем до аварии, а с 1986–90 гг., когда зарегистрированная заболеваемость уже начала расти в связи с повышенным вниманием к предполагаемой радиогенной патологии. В 1986 году заболеваемость РЩЖ среди детей до 14 лет составила 5,127, а среди лиц моложе 18 лет — 6,848 на миллион в год. В частности, на стр. 60 указано: «Фоновый уровень заболеваемости РЩЖ детей моложе 10 лет составляет примерно 2–4 случаев на миллион в год» [8], что превышает приведенные выше цифры для Белоруссии и Украины до аварии [36,37]. Представляют интерес данные по заболеваемости РЩЖ в разных странах, представленные в [39]. Заболеваемость детским РЩЖ выше в более развитых странах, очевидно, вследствие лучше поставленной диагностики. Сравнивая эти показатели с таковыми для Украины и Белоруссии, становится очевидным, что перед аварией на ЧАЭС там имелось большое число невыявленных случаев РЩЖ. В России данные о заболеваемости РЩЖ были включены в медицинскую статистику только в 1989 году [31], когда скрининговые мероприятия были уже начаты. Вместе с тем нужно признать, что рост заболеваемости РЩЖ после аварии был настолько значительным, что повышение фоновой заболеваемости на несколько случаев на миллион в год не может в достаточной степени объяснить этот рост. Если принять уровень фоновой заболеваемости за 2–4 случая в год на миллион жителей, то максимальное накопившееся количество случаев РЩЖ среди детей моложе 15 лет составит 30–60 случаев на миллион. Если бы все эти случаи были выявлены в течение 5 лет после начала быстрого роста заболеваемости РЩЖ (1991–1995 гг.), то зарегистрированная заболеваемость выросла бы только до 8–16 случаев на миллион в год. На самом деле, заболеваемость была выше: в Белоруссии среди жителей, облученных в детском или подростковом возрасте (моложе 18 лет в 1986 году), заболеваемость РЩЖ составила от 30 (мужчины, 1991–95 гг.) до 120 (женщины, 2001–05 гг.) случаев на миллион в год [8,40]. Очевидно, что рост заболеваемости был связан с целым рядом механизмов: регистрацией латентных, «спящих» (dormant) РЩЖ, микрокарцином и опухолей с неопределенным потенциалом злокачественности как РЩЖ, ложноположительной диагностикой, а также регистрацией необлученных лиц как жертв Чернобыля. Способность скрининга многократно повышать зарегистрированную заболеваемость РЩЖ известна [41,42]. Дефицит йода на загрязненных территориях и связанное с ним учащение зоба также внесли свой вклад: при скрининге в щитовидных железах чаще находили узлы, которые предоставляли больше возможностей для гипердиагностики. Данные по верификации экспертными комиссиями гистологических диагнозов РЩЖ у детей с загрязненных территорий России и об ошибках первичной диагностики представлены в [28]. Ложноположительные случаи, не выявленные в ходе верификаций, так и остались нераспознанными, чему способствовало нередкое отсутствие препаратов («взяты на консультацию»), плохое состояние архивов парафиновых блоков и гистологических препаратов во многих учреждениях.
Еще один вопрос, требующий комментария, это перестройки протоонкогена RET/PTC3 в РЩЖ, которые в 1990-е годы чаще, чем в других контингентах населения Белоруссии, обнаруживали среди пациентов молодого возраста из наиболее загрязненной Гомельской области [43], где активно проводились скрининговые мероприятия. Представляется вероятным, что этот маркер ассоциирован с давностью РЩЖ (длительностью заболевания). Соответственно, имеются сведения об ассоциации RET/PTC3 с более агрессивным фенотипом, большими размерами РЩЖ и более поздней стадией в момент диагноза [44]. Перестройки RET/PTC3 чаще обнаруживали в ткани РЩЖ у необлученных пациентов с Украины, чем у пациентов из Франции: 64,7 % против 42,9 % [45], что, очевидно, связано с более ранней диагностикой опухолей во Франции [4]. В аденомах щитовидной железы перестройки RET были найдены в 57,1 % случаях среди необлученных (с незагрязненных территорий) пациентов с Украины и отсутствовали во всех случаях аденомы щитовидной железы из Франции [45]. Это противоречие объясняется замечанием из той же статьи: при повторном исследовании, в 8 из 14 случаев аденомы с Украины (но ни в одной из аденом из Франции) были найдены группы клеток «with limited nuclear features of papillary cancers — с ограниченными ядерными характеристиками папиллярного рака» [45], что малопонятно для патоморфолога и указывает на ненадежность диагностики. Именно последнее обстоятельство может служить объяснением некоторым парадоксам, например, обсуждавшейся выше высокой частоте переходноклеточной дисплазии и CIS слизистой оболочки мочевого пузыря на загрязненных территориях и в Киеве.
Наконец, нужен комментарий по поводу отсутствия статистически достоверного увеличения заболеваемости РЩЖ среди лиц, родившихся после аварии на ЧАЭС: соответствующие данные относятся к более позднему времени, когда качество диагностики повысилось, чрезмерная онкологическая настороженность снизилась, а также отсутствовали мотивы для искусственного завышения статистических данных. По мнению автора, основанному на интервью с патоморфологами и другими специалистами, принимавшими участие в диагностике «чернобыльского» РЩЖ, подгонка статистики под желаемый результат способствовала преувеличению медицинских последствий аварии на ЧАЭС. Об этом косвенно свидетельствует большое количество публикаций на чернобыльскую тему с нереальными или необоснованными результатами, многие из которых цитированы в томе [46] и частично комментированы [1–7].
Приведенные выше и опубликованные ранее [1–7] аргументы ставят под сомнение причинно-следственную связь между радиацией и повышением онкозаболеваемости после аварии на ЧАЭС. Возникновение радиогенных РЩЖ нельзя исключить, однако зарегистрированное повышение заболеваемости было в значительной степени обусловлено не связанными с радиацией факторами. Это значит, что поиски маркеров радиогенного рака основывались на недоказанном тезисе, согласно которому опухоли на загрязненных территориях были обусловлены или изменяли свои свойства под действием радиации. Поэтому результаты такого рода исследований требуют новой интерпретации с учетом того, что многие выявленные после аварии запущенные опухоли были интерпретированы как радиогенные раки, развившиеся после короткого латентного периода [4]. Эту гипотезу можно подтвердить следующей цитатой: «Опухоли были подобраны случайно (последовательные случаи) в лабораториях Киева и Валенсии… Случаи с Украины были намного более агрессивными в сравнении со случаями из Валенсии» [47]. Парадокс объясняется просто: более ранняя диагностика в Валенсии.
Медицинские последствия аварии на ЧАЭС были преувеличены. По мнению многих специалистов, работавших на загрязненных территориях, раздувание темы способствовало финансированию, защите большого числа диссертаций, поездкам за рубеж в рамках научного сотрудничества и т. п. Для аварии на ЧАЭС характерна значительная разница по качеству диагностики и охвату населения диагностическими мероприятиями до и после аварии. При рассмотрении причин роста заболеваемости не всегда принимались во внимание неравномерность распределения ресурсов здравоохранения и интенсивности скрининга. Скрининг и другие диагностические мероприятия после аварии проводились преимущественно на загрязненных территориях. Массовый скрининг, внедрение ультразвуковой и цитологической диагностики привели к значительному повышению зарегистрированной частоты РЩЖ после аварии, особенно среди детей и подростков, которые доступны для скрининга в школах и детских садах. В заключение необходимо отметить, что преувеличение медицинских последствий аварии на ЧАЭС способствует искаженным представлениям о канцерогенном действии некоторых радионуклидов.
Литература:
1. Яргин С. В. Преувеличенная оценка медицинских последствий повышения радиационного фона. Мед радиол радиац безопасн 2008;53(3):17–22.
2. Яргин С. В. О завышенной оценке заболеваемости раком щитовидной железы среди лиц, подвергшихся в детском возрасте радиоактивному облучению при аварии на ЧАЭС. Мед радиол радиац безопасн 2010;55(2):65–69.
3. Яргин С. В. К вопросу о завышенной оценке медицинских последствий аварии на ЧАЭС: причины и механизмы. Мед радиол радиац безопасн 2011;56(5):74–79.
4. Jargin SV. Chernobyl-related cancer and precancerous lesions: incidence increase vs. late diagnostics. Dose Response 2014;12(3):404–14.
5. Jargin SV. Renal cell carcinoma after Chernobyl: on the role of radiation vs. late detection. Pathol Oncol Res 2014; doi: 10.1007/s12253–014–9787–5
6. Яргин С. В. Overestimation of Chernobyl consequences: some mechanisms. Молодой ученый 2013;(6):810–9.
7. Яргин С. В. Преувеличение последствий чернобыльской аварии. LAP LAMBERT Academic Publishing 2014; ISBN-13: 978–3-659–56273–0
8. UNSCEAR 2008 Report. Annexes B, D. New York: United Nations.
9. Лихтарев И. А. и др. (1992) Динамика радиационной обстановки и оценка доз облучения жителей Киева после аварии на ЧАЭС. Вестн АМН СССР 1992;(2):49–54.
10. Romanenko A, Morell-Quadreny L, Ramos D, et al. Extracellular matrix alterations in conventional renal cell carcinomas by tissue microarray profiling influenced by the persistent, long-term, low-dose ionizing radiation exposure in humans. Virchows Arch 2005;448:584–90.
11. Morell-Quadreny L, Romanenko A, Lopez-Guerrero JA. et al. Alterations of ubiquitylation and sumoylation in conventional renal cell carcinomas after the Chernobyl accident: a comparison with Spanish cases. Virchows Archiv 2011;459:307–13.
12. UNSCEAR 2000 Report. Annexes B, I. New York: United Nations.
13. Mettler FA Jr, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M. Effective doses in radiology and diagnostic nuclear medicine: a catalog. Radiology 2008;248(1):254–63.
14. Romanenko A., Kakehashi, A., Morimura, K. et al. Urinary bladder carcinogenesis induced by chronic exposure to persistent low-dose ionizing radiation after Chernobyl accident. Carcinogenesis 2009;30:1821–31.
15. Mould RF. The Chernobyl record. The definite history of Chernobyl catastrophe. Bristol and Philadelphia: Institute of Physics; 2000.
16. International Atomic Energy Agency (IAEA). Environmental Consequences of the Chernobyl Accident and their Remediation: Twenty Years of Experience. Report of the UN Chernobyl Forum Expert Group «Environment». Vienna: IAEA; 2006.
17. Фридман М. В., Маньковская С. В., Красько О. В., Демидчик Ю. Е. Сравнительный клинико-морфологический анализ «техногенного» и «криптогенного» папиллярного рака щитовидной железы у детей и подростков. Арх патол 2014;(5):20–25.
18. Romanenko A., Morell-Quadreny, L., Nepomnyaschy V et al. Pathology and proliferative activity of renal-cell carcinomas (RCCS) and renal oncocytomas in patients with different radiation exposure after the Chernobyl accident in Ukraine. Int J Cancer 2000;87:880–3.
19. Romanenko A, Morimura K et al. Increased oxidative stress with gene alteration in urinary bladder urothelium after the Chernobyl accident. Int J Cancer 2000;86:790–8.
20. Romanenko A, Vozianov A, Morimura K, Fukushima S. Correspondence re: W. Paile's letter to the editor. Cancer Res 2001;61:6964–5.
21. Romanenko A, Morimura K., Wei M. et al. DNA damage repair in bladder urothelium after the Chernobyl accident in Ukraine. J Urol 2002;168:973–7.
22. Romanenko AM, Kinoshita A, Wanibuchi H et al. Involvement of ubiquitination and sumoylation in bladder lesions induced by persistent long-term low dose ionizing radiation in humans. J Urol 2006;175:739–43.
23. Romanenko A., Fukushima, S. Prediction of urinary bladder cancer induction in Ukraine after the Chernobyl accident. Abstracts of XXIII International Congress of the International Academy of Pathology, 15–20 October 2000, Nagoya, Japan. Pathol Int 2000;50(Suppl):A70.
24. Романенко A. M. Хронический цистит и предраковые изменения мочевого пузыря. Архив патологии 1982;(12):52–58.
25. Романенко A. M., Клименко И. А., Юрах Г. Ю. Лейкоплакия мочевого пузыря. Архив патологии 1985;(1):52–58.
26. Демидчик Е. П., Цыб А. Ф., Лушников Е. Ф. Рак щитовидной железы у детей: последствия аварии на Чернобыльской АЭС. Москва: Медицина, 1996.
27. Абросимов А. Ю., Лушников Е. Ф., Франк Г. А. Радиогенный (чернобыльский) рак щитовидной железы. Архив патологии 2001;(4):3–9.
28. Абросимов А. Ю. Рак щитовидной железы у детей и подростков России после аварии на Чернобыльской АЭС. Дисс. д.м.н. Мед. радиол. науч. центр РАМН: Обнинск; 2004.
29. Гольдбурт Н. Н. Опухоли щитовидной железы. В кн.: Краевский Н. А., Смольянников А. В., Саркисов Д. С. (ред.) Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Москва: Медицина, 1993; том 2, стр. 349–62.
30. Юшков П. В. Опухоли щитовидной железы. В кн.: Пальцев М. А., Аничков Н. М. Атлас патологии опухолей человека. Москва: Медицина, 2005; стр. 398–417.
31. Лушников Е. Ф., Цыб А. Ф., Ямасита С. Рак щитовидной железы в России после Чернобыля. Москва: Медицина, 2006; стр. 36–59.
32. Tronko MD, Bogdanova TI, Komissarenko IV et al. Thyroid carcinoma in children and adolescents in Ukraine after the Chernobyl nuclear accident: statistical data and clinicomorphologic characteristics. Cancer 1999;86:149–56.
33. Naing S, Collins BJ, Schneider AB. Clinical behavior of radiationinduced thyroid cancer: factors related to recurrence. Thyroid 2009;19:479–85.
34. Tuttle RM, Vaisman F, Tronko MD. Clinical presentation and clinical outcomes in Chernobyl-related paediatric thyroid cancers: what do we know now? What can we expect in the future? Clin Oncol 2011;23:268–75.
35. Williams ED, Abrosimov A, Bogdanova T et al. Thyroid carcinoma after Chernobyl latent period, morphology and aggressiveness. Br J Cancer 2004;90:2219–24.
36. Stsjazhko VA, Tsyb AF, Tronko ND. et al. Childhood thyroid cancer since accident at Chernobyl. BMJ 1995;310:801.
37. Parkin DM, Kramárová E, Draper GJ. et al. International incidence of childhood cancer. IARC Scientific Publication 144. IARC Press, Lyon, 1999.
38. Luster M, Lassmann M, Freudenberg LS, Reiners C. Thyroid cancer in childhood: management strategy, including dosimetry and long-term results. Hormones (Athens) 2007;6:269–78.
39. Demidchik YE, Saenko VA, Yamashita S. Childhood thyroid cancer in Belarus, Russia, and Ukraine after Chernobyl and at present. Arq Bras Endocrinol Metabol 2007;51:748–62.
40. Balonov M. The Chernobyl accident as a source of new radiological knowledge: implications for Fukushima rehabilitation and research programmes. J Radiol Prot 2013;33:27–40.
41. UNSCEAR 1994 Report. Annex A. New York: United Nations.
42. Jaworowski Z. Observations on the Chernobyl disaster and LNT. Dose Resp 2010;8:148–71.
43. Писарчик А. В., Ярмолинский Д. Г., Демидчик Ю. Е., и соавт. Перестройки ret/PtC1 и ret/PTC3r1 в клетках рака щитовидной железы, возникшего у жителей Белоруссии в период после аварии на ЧАЭС. Генетика 2000;36(7):959–64.
44. Romei C, Elisei R. RET/PTC translocations and clinico-pathological features in human papillary thyroid carcinoma. Front Endocrinol (Lausanne) 2012;3:54.
45. Di Cristofaro J, Vasko V, Savchenko V, Cherenko S, Larin A, Ringel MD et al. ret/PTC1 and ret/PTC3 in thyroid tumors from Chernobyl liquidators: comparison with sporadic tumors from Ukrainian and French patients. Endocr Relat Cancer 2005;12:173–83.
46. Yablokov AV, Nesterenko VB, Nesterenko AV. Chernobyl: Consequences of the Catastrophe for People and the Environment. Ann N Y Acad Sci 2009;1181.
47. Romanenko A et al. Author reply to Jargin S. V. Over-estimation of radiation-induced malignancy after the Chernobyl accident. Virchows Arch 2007;451:107–8.
