В данной статье рассматривается профилактика троакальных осложнений у мелких непродуктивных животных при эндоскопических операциях. Приводятся рекомендации по выбору троакаров, исходя из введенного понятия «воронка давления».
Ключевые слова: троакары, профилактика, воронка давления, эндоскопия
1.Введение
Эндоскопическая хирургия в современной ветеринарной медицине в России приобрела широкое распространение. Уже никого не удивишь лапароскопически ассистированными операциям, операциями с элементами лапароскопии. И с каждый годом рынок ветеринарных услуг предоставляет все новые и новые эндоскопические операции, а также новые техники по исполнению «классических» операций.
Но все это не отменяет осложнений, ошибок молодых, а также уже опытных эндоскопических хирургов. Доступ в брюшную полость — наиболее опасный этап эндоскопической операции, особенно при введении троакара. К наиболее частым причинам можно отнести: низкую квалификацию хирурга, недостаточные знания анатомо-топографических взаимоотношений тканей и органов, положение пациента на операционном столе во время доступа, направление иглы Вереша и троакаров, а также усилие, прикладываемое к ним при прохождении в брюшную полость. Задача данной статьи помочь профилактировать троакальные осложнения, а также предложить основные рекомендации по троакальному вопросу. По результатам исследования риск повреждений сосудов и кишечника во время лапароскопического вхождения составляет 0,3 и 0,5 на 1000. Эти осложнения могут приводить к увеличению продолжительности заболевания и росту смертности, особенно если они не были диагностированы при первичной операции. Последнее в большей степени касается повреждений печени и селезенки животного.
В данной статье обсуждается именно один из этапов эндоскопических операций, а именно все что связано с троакарами.
2.Материал и методы
Материалом для исследования послужили животные, поступившие в УНТЦ «Ветеринарный госпиталь» в 2012–2014 годах в связи с желанием на проведение той или иной эндоскопической операции: лапароскопическая ассистированная овариогистерэктомия, лапароскопическая ассистированная орхиэктомия крипторхов, лапароскопическая ассистированная цистотомия и экстирпация уролитов и другие. А также трупный материал. Для получения результатов были использованы методы морфометрии при содействии кафедры «Морфологии, патологии животных и биологии» Саратовского государственного аграрного университета имени Н. И. Вавилова.
2.Профилактика троакальных осложнений
Существует различные типы троакаров:
1) по типу основной части (троакары классические, троакары «эндотип»)
2) по клапанному типу (магнитный клапан, резиновый клапан)
3) по структуре основной части (гладкие, спиралевидный)
4) по многоразовости (одноразовые, многоразовые)
5) по остроте стилета (конусовидные (острые), пирамидальные (тупые))
6) по диаметру.
В данной статье по умолчанию рассматриваются троакары диаметром 3мм и 5 мм, так как эти размеры самые оптимальные при лапароскопических операциях.
Когда хирург после наложения карбоксиперитонеума иглой Вереша, совершает вход в брюшную полость троакаром, то на брюшной стенке создается, так называемая, «воронка давления» (далее ВД) — это состояние надавливания троакаром брюшной стенки, до момента входа. Т. к. существуют различные типы троакаров, то и воронка давления ими будет создаваться не одинаковая. Были проведены исследования сначала на трупном материале, а затем на живых животных.
Таблица 1
Величина воронки давления
|
№ п/п |
Тип троакара |
Количество животных |
Средняя величина ВД, см |
|
1 |
Гладкие с острым стилетом |
20 |
1,03 |
|
2 |
Гладкие с тупым стилетом |
20 |
1,2 |
|
3 |
Спиралевидные с острым стилетом |
20 |
0,33 |
|
4 |
Спиралевидные с тупым стилетом |
20 |
0,73 |
|
5 |
Эндотип |
20 |
0,56 |
|
6 |
Эндотип со стилетом |
20 |
0,4 |
Но не только величина воронки давления детерминирует основные правила профилактики троакальных осложнений. Хирург должен учитывать также следующие особенности:
1) возраст животного
2) наличие перенесенных хирургических вмешательств, так как возможны спаечные процессы
3) грыжи (в основном играют роль абдоминальные)
4) общее состояние животного
Желательно, даже клинически здоровому животному, проводить ультразвуковое исследование или рентген, а также анализ крови (могут играть отрицательную роль коагуллопатии).
Противопоказания к лапароскопии являются:
1) перитонит
2) наличие свободной жидкости различной природы в брюшной полости
3) инфекционные заболевания
4) хронические заболевания неинфекционного характера
5) разрыв диафрагмы (может привести к апноэ)
6) коагуллопатии
Основные троакальные осложнения:
При входе троакара в брюшную полость могут быть различные эксцессы. Могут повреждаться органы брюшной полости. Чаще всего страдают печень, селезенка, кишечник, мочевой пузырь. Обычно повреждают увеличенный в размерах орган (гепатомегалия, переполненный мочевой пузырь, вздутая петля кишки). Нередко ранения остаются нераспознанными в ходе лапароскопии и проявляются позднее разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов. Смертность при ранении органов желудочно-кишечного тракта составляет 4,5 %. Основная причина повреждений — грубое нарушение правил введения инструментов.
Проявления повреждения крупных сосудов варьируют от пульсирующего фонтана крови, поступающего наружу через троакар, до массивного внутрибрюшного кровотечения, сопровождающегося гиповолемическим шоком. В других случаях ранение сосуда распознают по нарастающей гематоме корня брыжейки тонкой кишки, которая может не сопровождаться нарушениями гемодинамики. При подозрении на повреждение крупных сосудов, не вынимая лапароскопических инструментов их брюшной полости, выполняют немедленную лапаротомию и временный гемостаз прижатием. Оставленный инструмент помогает быстро сориентироваться в топографии повреждения. Затем рану артерии или вены ушивают, при этом врачу могут потребоваться навыки в области сосудистой хирургии. Никогда не следует пытаться остановить такое кровотечение лапароскопически.
К ещё одним осложнениям можно отнести троакальные грыжи. При плохом закрытии троакальных отверстий, будь то нерациональный шовный материал или неполномерное сшивание брюшных мышц, у животного после операции на первые-вторые сутки, а иного и большего времени, могут развиться грыжи. Эти грыжи в основном не представляют угрозы для жизни животного, чаще всего в грыжевом мешке содержится сальник, однако владельцы в большинстве остаются недовольными качеством исполненной операции.
Трудное ушитие троакальных отверстий наблюдается у животных с большой жировой прослойкой, так как отверстие само по себе маленькое, оно дополнительно скрывается под жировой прослойкой. Отверстие 5 мм подлежит обязательному сшиванию, однако отверстие 3 мм не всегда стоит ушивать, особенно у молодых животных (хотя и отмечались случаи выпадения сальника у малого количества кошек 1 на 200)
3.Выводы
Необходимо сказать, что чем меньше ВД, тем меньше будет расстояние входящего троакара до внутренних органов и соответственно будет минимальный риск травматизации органов. «Тормозящим» эффектом при входе в брюшную полость является структура основной части, т. е. гладкие троакары будут входить глубже, чем троакары со спиралевидной конструкцией (за счет большей величины скольжения), но гладкие троакары делаю отверстие в брюшной полости по диаметру уже. Исходя из полученных результатов, предпочтительней использовать спиралевидный троакар с острым стилетом, а также эндотип со стилетом. У этих типов наименьшая величина воронки давления. Это не означает, что другие троакары нельзя использовать. Здесь нужно исходить из толщины брюшной стенки и оснащенностью клиникой различными троакарами. Также следует отметить, что хирург-эндоскопист должен учитывать особенности оперируемых, исходя из анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных; учитывать показания и противопоказания; при оперировании знать основные ошибки, которые могут привести к осложнениям и к гибели животного. В этом и состоит профилактика троакальных осложнений. В настоящее время в УНТЦ «Ветеринарный госпиталь» при лапароскопических операциях у кошек используются троакары диаметром 3мм и 5мм со спиралевидной формой, пирамидальным стилетом.
Литература:
1. Анищук А. А. Томский воен.-мед. ин-т. — М.: МИА, 2008.
2. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. — Москва.: ИМА-Пресс, 1996.-152 с.
3. Виттман И. Лапароскопия. Будапешт: АН Венгрии 1966; 167
4. Кованов В. В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1985.
5. Малков И. С., Шаймарданов Р. Ш., Ким И. А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. — Казань: Эндохирургия Татарстана, 1996.
6. Сажин В. П., Федоров А. В. Эндоскопическая абдоминальная хирургия — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
7. Fuller J., Ashar B. S., Carey-Corrado J. Trocar-associated injuries and fatalities: an analysis of 1399 reports to the FDA. J Minim Invasive Gynecol 2005;
8. Sharp H. T., Dodson M. K., Draper M. L. et al. Complications associated with optical-access laparoscopic trocars. Obstet Gynecol 2002; 99: 239–241
