Анализ причин возникновения нагноений ран при хирургическом лечении острого холецистита проведен у 180 больных (1998- 2010 г.г.)
Полное нагноение операционных ран имело место у 15 больных, в возрасте старшего 70 лет оно наблюдалось в 1,5 раза чаще.
Нагноение раны по ходу дренажного канала отмечено у 2 больных.
Помимо пожилого, старческого возраста, в развитии этого осложнения имели значение следующие факторы, длительные, сопряженные с техническими трудностями оперативные вмешательства. Операции, сопровождающиеся вскрытием желчного пузыря, желчных протоков или кишки. Снижение репаративных процессов и иммунологической реактивности организма, свойственные людям пожилого и старческого возраста, а также больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, случайные нарушения асептики во время операции.
На основании статистического исследования было установлено, наиболее опасными в плане возникновения нагноений ран являются следующие факторы риска продолжительность операции более 2 часов, технические трудности во время операции перитонит. У 2/3 больных с нагноением ран имели место деструктивные форма холецистита.
Прогнозирование нагноений ран имеет большое значение в профилактике данного осложнения. При анализе исследований иммуноглобулинов, титра комплемента, фагоцитоза получены данные о наличии антигенного раздражения в организме иммуноглобулина А до 1461 ±29,2 г/л (норма 1182±28,6) и иммуноглобулина О до 18138±119,2 г/л (норма 1112б±96,0 г/л).
По мнению авторов, занимающихся проблемой желчно-каменной болезни, число больных острым холециститом неуклонно растет, происходит изменение возрастного состава больных в сторону преобладания лиц пожилого и старческого возраста увеличивается количество деструктивных и осложненных форм заболевания, остается высоким число неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатов (1,2,3,4).
Бактериологический анализ содержимого брюшной полости проводился согласно методике кафедры. Патент. Специальное приспособление (полихлорвиниловая трубка и шелковая нитка) было использовано для взятия материала (содержимое брюшной полости для изучения микрофлоры.
Во время операции вышесказанное приспособление — устройство оставляется желаемой области брюшной полости. Пропитанная жидкостью и микробами шелковая нитка удаляется в желаемый срок. При удалении нитки из брюшной полости вначале она подтягивается и полностью проводится в просвет трубки из брюшной полости, затем вместе с трубкой удаляется. Качественный и количественный анализ микрофлоры производили в динамике на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е сутки после операции.
Проведено исследование микрофлоры у 109 больных, из них у 84 (77,1 %) высеяна монокультура, у 25(22,9 %) микробные ассоциации.
При бактериологическом исследовании посевов желчи из внепочечных желчных путей рост микроорганизмов выявлен в 32 % случаев, характерен широкий спектр микроорганизмов и наличие ассоциации. В настоящее время в половине случаев высеиваются кишечная палочка и вульгарный протей, стафилококк только в 15 % случаев, тогда как 10–15 лет тому назад при посеве содержимого желчного пузыря превалировал золотистый стафилококк.
Наиболее низкая чувствительность отмечена к пенициллину и стрептомицину — 8 %. Наиболее высокая чувствительность штаммов микроорганизмов обнаружена к аминогликозидам, к цефалоспоринам, что предполагает целесообразность их применения у больных с повышенной степенью риска послеоперационных нагноений.
В нашей клинике для профилактики нагноений послеоперационных ран по поводу острых холециститов проводятся следующие мероприятия:
- лапаротомия, холецистэктомия
- для санации брюшной полости и операционной раны мы применяем раствор фурацилина (1:5000) на гипертонической солевой основе. Для этого перед употреблением раствор фурациллина смешиваем с 10 % — ным раствором поваренной соли в соотношении 2:1;
- применяем лимфотропное введение антибиотиков, причем для этого используются малоконцентрированные растворы.
Техника лимфотропной терапии лекарственных веществ в нашей модификации состоит в следующем: на бедро накладывают манжетку для измерения кровяного давления, при раздувании которой создают давление, равное 5,3 кПа (40 мм рт. ст.) Обрабатывают спиртом среднюю треть наружной поверхности голени. Строго под кожу вводят один из протеолитических ферментов (лидаза 8–16 ед, трипсин кристаллический, разведенный в 4–5 мм 0,25 %-го раствора новокаина). Не вынимая иглы, через нее вводят антибиотик, разведенный в 40 —50 мл капельно или медленно струйно, манжетку снимают через 2 часа (удостоверение на рац.пред. № 284, выданное СамПИ от 3.04.89 г.).
Для повышения иммунобиологических сил организма широко использовали иммуностимуляторы (тактивин, тималин, коамид и др.) в сочетании с активной и пассивной иммунизацией организма.
Таким образом, применение указанного комплекса мероприятий позволило уменьшить число нагноений ран в 1,5 раза и сократить сроки пребывания больного в стационаре за счет ускорения процессов регенерации и соответственно более раннего снятия швов.
Выводы:
Целенаправленная лимфотропнаяантибиотико — и иммунотерапия на фоне санации брюшной полости раствором фурацилина на гипертонической солевой основе способствует снижению обсемененности микрофлоры брюшной полости и их резистентности к антибиотикам, повышает антибактериальный эффект и показатели иммунного статуса.
Промывание брюшной полости раствором фурацилина на гипертонической солевой основе, лимфотропная целенаправленная антибиотикотерапия, стимуляция иммунитета улучшают результата лечения, уменьшают риск нагноения послеоперационных ран при остром холецистите.
Литература:
1. Акилов Х. А., Асабаев А., Сайдазимов. Е.М., Нишанов М. Ш. Ошибки при лапароскопической холецистэктомии и их профилактика. Узб. хирургияси. № 3. — 2002.С.7–8.
2. Виноградов В. В.., Вишневский В. А., КочиашвилиВ. И. Диагностика холецистита. М., 1980 г.
3. Краковский А. Й. Хирургическая тактика при остром холецистите. Хирургия. -1983. — № 8. С. 3- 7.
4. Торицын В. А., Федоров В. А. Причины смерти при остром холецистите. Вестник хирургии. — 1982. —№ 11.-С. 52–56.
