Ключевые слова: травма, дети, остеопения/остеопороз.
Актуальность. В последние годы отмечается ухудшение соматического здоровья детей и подростков, а также увеличение числа детей с дисгармоничным развитием [1,2]. Несмотря на возросший интерес к проблеме остеопороза и остеопении, остаётся нерешенным целый комплекс важных вопросов и практических задач. Знание факторов, влияющих на формирование МПК в детском и подростковом периоде, необходимо для разработки основ первичной профилактики остеопороза и его осложнений. Изучение литературы, посвященной посттравматической репарации костной ткани выявило недостаточно освещенные вопросы, касающиеся иммунологической реактивности организма при регенерации.
Материал и методы исследования. Работа основана на материале исследования 48 больных за 2011- 2014гг., получивших лечение в стационаре 2ГКДХБ г. Ташкента отделения детской травматологии и ортопедии. Общее число больных с переломами нижних конечностей за данный промежуток времени составил 255 больных (контрольная группа). Повреждения чаще отмечались у мальчиков — 34 (71 %). Большинство поступивших были в возрасте от 7 до 14 лет — 22 (46 %). Причиной возникновения переломов нижних конечностей преимущественно была уличная травма — 28 (58 %), на втором месте стояла– бытовая травма — 14 (29 %), 6 (13 %) — другие виды травм. Основной срок доставки больных до стационара был с 1 до 3-х часов (59 %) В первые 24 часа после травмы поступило 22 (46 %) детей, на 2–3 сутки — 26 (54 %). Все обследованные нами детей имели изолированные переломы бедренной кости и кости голени. Переломы бедренной кости наблюдались у 22 больных (46 %). По количеству больных превалировали переломы костей голени 26(54 %) с диафизарной локализацией, преимущественно в средней с характерной линией излома косого и винтообразного вида. Переломы в 96 % случаев носили закрытый характер, в 4 % случаев переломы костей голени были открытыми IA типа (по А. В. Каплану и О. Н. Марковой). Из слов родителей получали информацию о самом ребенке, особенно о перенесенных переломах костей, на соответствующих тяжести и обстоятельствам травмы, переломах, случившихся при минимальных травмах, происшедших внезапно при резких движениях и др. Подробно выясняли о перенесенных или переносимых ребенком болезнях, особенностях их лечения и использования медикаментов, представляющие в качестве фактора риска угрозу снижения костной массы (гормональные и психотропные препараты). Уточняли ежедневный рацион ребенка, его физическую активность. Клиническое обследование являлось продолжением выявленных до этого факторов риска в поддержку остеопороза. Проводилась оценка данных пола, этнической принадлежности и возраста (соответствие физического развития) на момент осмотра. Учитывались наличие жалоб на быструю утомляемость при стоянии или в положении сидя, нарушения осанки или искривления позвоночника. После тщательного общего осмотра, приступали к обследованию области повреждения нижних конечностей. Рентгенография области повреждения позволяла выявить наличие перелома и определить его вид и смещение костных отломков. Дополнительным инструментальным методом исследованием при переломах нижних конечности для уточнения наличия остеопении и остеопороза нами применялась денситометрия.
Границами для нормы (Z-критерий) считались значения, отклоняющиеся от нормального среднего менее чем на –1SD. Значения, отклоняющиеся более чем на -1SD, но менее чем на –2,5SD, расценивались как снижение минеральной плотности, более чем на –2,5SD — как остеопороз.
Общеклинические методы исследования периферической крови позволили в группе риска при переломах нижних конечностей выявить отклонения от нормы некоторых его показателей. В результате проведенных исследований нами было выявлено, что переломы нижних конечностей у детей в группе риска сопровождались лейкоцитозом, который сохранялся в течение всех последующих периодов, но имел явную тенденцию снижению. Истинный лейкоцитоз в остром периоде наблюдался только у 21 больного, в то время как у 23 (8 %) — общее количество лейкоцитов оставалось в пределах нормы, а у 4 (8 %) пострадавших развивалась лейкопения. Повышение общего количества лейкоцитов у детей было обусловлено, в основном, нейтрофильным сдвигом. Абсолютное количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов увеличивалось в период развернутой клинической картины почти в 2 раза. В реабилитационный период на фоне сохраняющегося, но имеющего тенденцию к снижению умеренного нейтрофилеза, у детей наблюдалась нормализация относительного количества нейтрофилов. Исходя из полученных данных очевидно, что в ранние периоды переломов нижних конечностей у детей, на фоне увеличения количества нейтрофилов изменялась их эффекторная функция, которая характеризовалась активацией кислородзависимого метаболизма клеток, понижением их поглотительной и переваривающей способности.
Нами представлены результаты исследования показателей иммунного статуса в динамике наблюдения у 23 больных с переломами нижних конечностей и группы контроля. В зависимости от вида травмы были выделены следующие группы: Ι — практически здоровые с отсутствием травм, составляющие группу контроля –10 больных; ΙΙ — больные с переломами бедренной кости — 12; ΙΙΙ — больные с переломами костей голени — 11 больных. Исследования иммунного статуса проводились на 1–3 сутки,7 и 14 сутки. Всем больным помимо базисной терапии назначали препараты, повышающие иммунный статус. В качестве иммуностимуляторов, начиная с 4 дня больные ΙΙ группы получали тимоптин по 0,5–0,8 мл 1 раз в 4 дня п/к) на курс 4–5 инъекций) и больные ΙΙΙ группы — комплевит по 2–3 драже ежедневно в течение 3 недель. Исследования иммунного статуса включали определение относительного содержания Т-лимфоцитов (Т-л), активированных Т- лимфоцитов (Т-акт), регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов: Т- хелперов (Тх), Т-супрессоров (Тс) и их соотношения Тх/Тс, то есть иммунореляторный индекс (ИРИ), который отражает изменения состояния клеточного звена иммунитета. В качестве показателей гуморального звена определяли относительное содержание В-лимфоцитов (В-л) и уровень сывороточных иммуноглобулинов основных классов LgA, LgG и LgM, отражающих функциональную активность В-лимфоцитов. Эти показатели были выбраны нами как наиболее доступные в постановке, которые рекомендованы в качестве основных тестов Ι уровня при исследовании иммунного статуса Институтом иммунологии Российской Федерации (1995).
Результаты исследования показали, что уровни параметров иммунного статуса практически здоровых пациентов без травм находились в пределах нормативных данных иммунного статуса для города Ташкента. Поэтому они были использованы в качестве контроля (Ι группа) для сравнения с аналогичными показателями в группах больных. В первые сутки после травмы наблюдались выраженные изменения уровней показателей иммунного статуса. Так, при переломах бедренной кости конечностей, наблюдалось снижение популяции Т-лимфоцитов на 64 % (до 21,83±1,87), Т-активных — на 33 % (до 20,25±0,55 %). Регуляторные субпопуляции Тх и Тс были снижены соответственно на 43 % и 37 % и составили 19,75±0,99 % и 12,0±1,03 %. Т- клеточный дефицит во ΙΙ группе сопровождался повышением процентного содержания В- лимфоцитов на 21 %. Однако это повышение сопровождалось значительным снижением концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, G, М, что свидетельствует об угнетении функциональной активности В-лимфоцитов в первые сутки после травмы. Это обстоятельство требует проведения больным эффективной иммунокоррегирующей терапии под контролем анализа иммунного статуса.
Только под влиянием стимулирующего эффекта тимоптина и комплевита на 7 сутки была отмечена тенденция к нормализации иммунологических параметров. Однако, даже к концу наблюдения на 14 сутки, не наступает полной нормализации параметров иммунного статуса, что указывает на необходимость более длительного наблюдения за больными (до 21 дня). Повышение концентрации иммуноглобулинов на 14 день лечения больных второй группы свидетельствует не о повышении реактивности организма, а о сохраняющемся длительное время сильном антигенном раздражении иммунной системы, избыточном количестве аутоантител, вследствие присоединения аутоиммунного компонента на измененные ткани, а также нарушении гемато-энцефалитического барьера в результате травмы.
В ІІІ группе больных с переломами костей голени, наблюдалось незначительное отклонение в показателях клеточного и гуморального иммунитета, которое не требовало коррекции. Изменения в содержании Т-лимфоцитов, Т-акт, Т-х и Тс в ΙΙΙ и ΙV группах были менее выражены и носили несколько иной характер, что, по- видимому, связано с тяжестью травмы. На основании полученных данных становится очевидным, что глубина изменения иммунного статуса отражает тяжесть травматических повреждений бедренной кости и костей голени у больных из группы риска. На основании полученных данных становится очевидным, что глубина изменения иммунного статуса отражает тяжесть травматических повреждений бедренной кости и костей голени.
Заключение. Диагностика остеопороза представляет собой актуальную и многогранную проблему. Поэтому решение данной проблемы требует совершенствования методов диагностики, определения комплекса инструментальных и лабораторных методов, позволяющих адекватно оценивать проявления снижения костной прочности с разработкой достоверных методов мониторинга лечения остеопороза.
Литература:
1. Беляева Л. М. Современный взгляд на проблему остеопений и остеопороза у детей // Медицинские новости. — 2007. — № 7. — С. 27–32.
2. Щеплягина Л. А., Моисеева Т. Ю., Коваленко М. В. и др. Остеопения у детей (диагностика, профилактика и коррекция): Пособие для врачей, — М., 2005. — 40 с.
