Вирусный этиологический фактор при стоматитах

На сегодняшний день издано целый ряд научных работ, которые посвящены взаимосвязи герпесвирусной инфекции и бактериальной инфекции при заболеваниях полости рта [7,16,17]. Открыто 80 представителей семейства Herpesviriolae, из которых около восьми есть патогенными для человека и подразделяются, в свою очередь, на α-,β-,γ- герпесвирусы [8,1]. Четыре из них ассоциируются из возникновением язвенных поражений на слизистой оболочке полости рта: вирус простого герпеса І типа (ВПГ-1 или ВГЧ-1); вирус герпеса человека Vтипа (ВГЧ-5) — цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус опоясывающего герпеса (ВОГ) [10,19].

Все больший интерес возникает к проблеме простого герпеса (ПГ) со стороны клиницистов разных специальностей связанный с рядом объективных моментов. Во-первых, с отмеченным в последнее время нарастанием инфицирования населения и значительным увеличением частоты клинических проявлений инфекции в полости рта. Во-вторых, с пониманием важности патогенеза ПГ и неоднородности механизмов формирования иммунных нарушений, как основы рецидивов вирусного герпеса, так и ведущих к развитию ассоциированных с ВПГ заболеваний [10,21]. В-третьих, с выраженным клиническим полиморфизмом ПГ — от ограниченных поражений кожи, слизистых оболочек и конъюнктивы глаз к системным, генерализированным формам с привлечением в вирусный процесс жизненно важных внутренних органов, а также развитием на фоне хронической персистенции ВПГ злокачественных новообразований [2,3].

В связи с последними обстоятельствами в настоящее время наряду с понятием ПГ все большее распространение получает термин «герпетическая болезнь», который лучше всего отражает системный характер негативного воздействия ВПГ на организм в целом. Наблюдение стоматологов, дерматологов и иных специалистов позволили сегодня говорить о существенных изменениях клинической картины данного заболевания и выделить целый ряд редких, атипичных форм заболевания [18,19,21], а именно: геморрагическую, геморрагически — некротическую, язвенную, отечную, элефантиазоподобную, рупиоидную, зудящую, эритематозную и папулезную, герпетиформную экзему Капоши, генерализованный герпес. Во многих случаях высыпания на слизистой оболочке полости рта (СОПР) сочетаются с проявлениями в области периоральной зоны — стрептококкового импетиго (импетигоподобная форма герпеса). При осмотре на слизистой оболочке губ отмечаются крупные образования с гнойным содержимым, окруженные зоной легкой гиперемии, без тенденции к периферическому росту и быстрому раскрытию с образованием слоистых корок. Часто при осмотре определяется основной диагноз — «Стрептодермия» периоральной зоны лица или сопутствующий диагноз. При опросе этих больных во всех случаях определяется рецидивирующее течение, сыпь на фоне предвестников и локализация поражения на одних и тех же местах. Сыпь без лечения регрессирует в течение 7–10 дней без тенденции к распространению и диссеминации. В таких случаях нужно исключить или установить герпетическую природу дерматоза периоральной зоны (выявление ВПГ в содержании пузырей, ПЦР — диагностика).

За последние 15–20 лет наблюдения за синдромом Стивенса-Джонсона как тяжелым вариантом течения многоформной экссудативной эритемы также дает основу считать инициацию вирусной природы этого заболевания. Специалистам известны две формы проявления синдрома Стивенса-Джонсона. Одна из них — тяжелый вариант идиопатической многоформной экссудативной эритемы. Ее развитие может быть обусловлено вирусом простого герпеса, Micoplasma pneumonie, вирусом Коксаки, паротита, гистоплазмы, тифозной, дифтерийной, туберкулезной палочки, гемолитического стрептококка, Chlamidia trahomatis и др.. [9,13]. Вторая форма — тяжелый вариант токсико-аллергической реакции. Большинство авторов — А. Ю. Родин и Г. В. Еремина, Г. М. Цветкова и В. Н. Мордовцев предполагают генетическую предрасположенность организма к развитию синдрома Стивенса-Джонсона [6]. Клинические проявления данного синдрома в полости рта характеризуются острым развитием — в течение нескольких часов, иногда 2–3-х суток. В 100 % случаев они проявляются пузырями, которые вскрываются с образованием эрозии, которые быстро покрываются серо-белым налетом, также эрозии возникают и на красной кайме губ. В 5–7 % случаев поражаются слизистые полостных органов, развиваются явления вульвовагинита, в 91 % случаев отмечаются поражения глаз. Сыпь на коже обычно представлена диссеминацией расположенных эритематозно-папулезных элементов, имеющими багровый периферический край и едва запавший синюшный центр. Течение синдрома Стивенса-Джонсона длится 2–6 недель. Основную роль в лечении больных с данным синдромом занимают кортикостероидные препараты. Но при инфекционном генезе заболевания кортикостероиды используются в сочетании с антибактериальной терапией и противовирусными препаратами. D. F. Detjen, R. Patterson и другие авторы описали хороший терапевтический эффект использования преднизолона с ацикловиром и другими противовирусными препаратами [11, 13, 20]. Как простой герпес, так и герпесасоциированая многоформная экссудативная эритема, характеризуется хроническим течением, при этом частота обострений может быть разной — от ежемесячных до 1–2 раза в год. Степень тяжести заболеваний в первую очередь зависит от выраженности нарушений иммунитета, который контролирует латентное состояние ВПГ в организме человека [4,7].

Анализ современных подходов к терапии острого герпетического, хронического рецидивирующего стоматита, папиллома вирусной инфекции, герпесасоциированой МЭЭ позволяет говорить, что сегодня существует два ее приоритетных направления — иммунный и этиотропный, оба из которых патогенетический обоснованы. Клинические формы папилломавирусной инфекции, в частности слизистой оболочки полости рта, играют важную роль в диагностике и установлении окончательного диагноза заболевания.

Инфицирование вирусом папилломы человека происходит при прямом контакте. Широкий диапазон разновидностей вируса папилломы человека (ВПЧ или НРV) (более 60-ти типов ДНК ВПЧ) обусловливает возникновение различных поражений кожи и слизистых оболочек. В зависимости от степени трансформирующего потенциала ВПЧ различают три типа: «низкого риска» ВПЧ 6,11,42,43,44; «Среднего риска» ВПЧ 31,33,35,51,52,58 и «высокого риска» ВПЧ 16,18,45,56. НРV 13,32 — папилломы слизистой оболочки полости рта. Папилломы слизистой оболочки полости рта (локальная эпителиальная гиперплазия — болезнь Бека, папилломатозный невус) — сосочковидные разрастания на слизистой оболочке полости рта беловато-розового цвета, имеют широкую основу.

Диагностика типичных проявлений ПВЧ не вызывает трудностей, трудности возникают на ранних стадиях заболевания. Основным методом диагностики атипичных видов является гистологическое исследование с выявлением койлоцитарных клеток в биоптате, а также метод ценной реакции с полимеразой ПЦР с определением типа вируса. При стоматоскопии пациентов с жалобами на сухость в полости рта не исключена роль хронической инфекции вирусами гепатитов. Необходимо также учитывать роль вирусов как индукторов аутоиммунных ответов на болезнь Шегрена. Потенциальными кандидатами на роль триггеров в этиопатогенезе Шегрена в настоящее время считаются герпесвирусы: вирус Эпштейна — Барра — EBV, герпесвирус V и типа — ННV-6, а также вирусы гепатита В (HBV) и С (НСV) и другие [12]. При первичном осмотре у врача-стоматолога необходимо дифференцировать инфекционный мононуклеоз. Вирусы герпеса является лимфотропных агентами. Этиология данного заболевания обусловлена ​​герпесвирусами типа Эпштейн-Барра (ВЭБ, ЕВV) и цитомегалии (ЦМВ). В настоящее время с помощью современных молекулярно-генетических и серологических методов исследования установлено, что мононуклеозоподобный синдром может вызываться не только ВЭБ, но и другими возбудителями: вирусом простого герпеса I типа, цитомегаловирусом, вирусами гриппа А и В, вирусом герпеса человека V и типа, токсоплазмами [16]. Эта ситуация требует специального определения причины ИМ в связи с принципиальными разнообразия в прогнозе заболевания и стратегии терапии. ИМ — антропонозное заболевание с преимущественно капельным механизмом передачи, характеризующееся интоксикацией, лихорадкой, аденопатией и вироцитозом периферической крови.

Первичная ЕВV-инфекция у детей разного возраста чаще бессимптомная. Инкубационный период 2–7 недель. Типичный симптомокомплекс — лихорадка, тонзиллофарингит, лимфаденопатия. В 1/3 случаев появляется налет на миндалинах, в 5 % случаев ассоциируется со стрептококковой инфекцией (β-гемолитический стрептококк группы А). Значительная лимфаденопатия — характерный признак инфекционного мононуклеоза. Увеличиваются шейные лимфатические узлы (передние и задние), возможна геннерализированая лимфаденопатия с поражением подчелюстных, подъязычных, паховых, подмышечных, надключичных и локтевых лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличены симметрично, при пальпации безболезненны.

Слизистая оболочка полости рта может быть гиперемирована, отечная. В области миндалин пузырьки от одного до десяти с прозрачным содержимым. Пузырьки могут сливаться и через 2–3 дня лопаться, формируя эрозии ярко-красного цвета с фестончатыми краями. Эрозии покрыты фибринозным налетом. Можно диагностировать катаральный или язвенный гингивит. В первые три недели заболевания у 50 % больных сопровождается спленомегалией, болью в животе. Может регистрироваться пятнисто-папулезные высыпания в 3–15 % пациентов. В 25–50 % детей отмечается энантема на мягком небе. При этих заболеваниях возможен широкий спектр осложнений, таких как: разрыв селезенки, обструкция верхних дыхательных путей, неврологические гематологические осложнения, гепатит, миокардит, психические реакции, а также Х-связанный лимфопролиферативний синдром, опухоли, ассоциированные с вирусом Эпштейн-Барра.

В общем анализе крови отмечается лимфоцитоз и наличие атипичных лимфоцитов более 10 %, лейкоцитоз 10,0–20,0 г 109 / л. Умеренная тромбоцитопения проявляется более чем у 50 % больных. Изменения в анализе крови характеризуются увеличением количества моноцитов, атипичных мононуклеаров и палочкоядерных нейтрофилов. Епштей-Барр-вирусная инфекция стимулирует поликлональную продукцию антител, инфицированных b-лимфоцитами, в том числе транзиторную продукцию гетерофильных антител, которые относятся к классу IgM и появляются на 1–2 недели заболевания. Титр снижается на 2–3-й месяц. А через 6 месяцев у большинства больных они исчезают. Но у 20 % больных гетерофильные антитела определяются в течении 1–2-х дней. Серологическая диагностика EBV-инфекции необходима для подтверждения EBV-инфекции или ранее перенесенного заболевания (табл..1). Такая диагностика важна при атипичных формах инфекционного мононуклеоза, лимфопролиферативных заболеваниях, тяжелом, длительном сечении, при отсутствии гетерофильных антител. С целью диагностики определяются антитела к следующим вирусных антигенов: капсидному (VCA), ранних (EA) и ядерного (EBNA).

Таблица 1

Интерпретация серологическихрезультатов при EBV-инфекции

У некоторых пациентов с атипичным течением болезни серологическая диагностика может быть не достаточной. Для определения генома вируса или его антигенов используются ПЦР-реакция в плазме крови, иммунный блотинг, ДНК-гибридизация [5, 14].

Из сказанного можно сделать вывод, что знание роли герпетиформных вирусов в этиологии воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и челюстно-лицевой области являются важными для более полного понимания механизма их развития.

Собранный научный и практический материал определяет своевременную диагностику вирусологического этиологического фактора. Возникает необходимость обязательных молекулярно-генетических и серологических исследований и сотрудничество со специалистами: инфекционистом, дерматологом, иммунологом, гематолога, онкологом. Данный подход обеспечит своевременную диагностику и позволит определить стратегию успешного плана лечения.

Литература:

1.      Ершов Ф. И. Антигерпетики // Герпес. — 2006. — № 1. — С. 5–11.

2.      Иванищев В. Н. Дерматологические проявления ВИЧ-инфекции. Саркома Капоши-СПИД-индикаторное заболевание // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. — № 2 (13). — 2008. — С. 72–75.

3.      Кубанов А. А., Кисина В. И. Частота и характер фоновых и диспластических процессов шейки матки при бактериальных и вирусных инфекциях // Вестник дерматологии и венерологии. — Москва. — 2003. — № 2. — С. 43–46.

4.      Новиков Д. К. Противовирусный иммунитет // Иммунопатология, аллергология инфектология. — 2002. — № 1. — С. 5–14.

5.      Прохорова Н. А., Волчкова Е. В., Михайловская Г. В. и др. Клиническое значение молекулярно-генетических и серологических исследований в диагностике инфекционного мононуклеоза // Инфекционные болезни. — Москва. — 2008. — Т. 6. — № 2. — С. 17–20.

6.      Родин А. Ю., Еремина Г. В. К вопросу о патогенезе синдрома Стивенса-Джонсона // Вестник дерматологии. — 1993. — № 5. — С. 32–34.

7.      Солошенко Э. Н. Основные принципы рационального применения иммунотропных средств при комплексном лечении больных распространенными дерматозами и инфекциями, передающимися половым путем // Український журнал дерматології, венерології, косметології. — 2003. — № 2. — С. 41–45.

8.      Шульженко А. Е. Герпетические инфекции человека: перспективы диагностики и противовирусной терапии // Герпес. — 2006. — № 1. — С. 51–58.

9.      Юлдашев У. И., Дымерец Е. М. // Клиническая медицина. — 1978. — 126 с.

10.  Deepak Kademani, BDS, DMD, Michael Click, DMD. Изъязвления в полости рта у ВИЧ-инфицированных пациентов: клиническое проявление, диагностика, лечение и прогрессирование заболевания // Квинтэссенция. — Москва. — 1999. — № 1. — С. 49–61.

11.  Detjen D. F., Patterson R. et al. // Arch. Intern. Med. — 1992. — Vol. 152. — Р. 1513–1516.

12.  Ferguson M. M. // New Zealand Family Practice. — 2002. — Vol. 29. — № 4. — Р. 259–265.

13.  Hafb J. C. Principles and practice of Dermatology // Eds. W. M. Sams, P. J. Zynch. — 2-d ed. — New York. — 1996. — Р. 483–490.

14.  Hess R. D. Routine Epstein-Barr virus diagnostics from the laboratory perspective: still challenging after 35 years // J. of Clinical Microbiology. — 2004. — № 7. — Р. 3381.

15.  Sabeti M., Simon J. H., Nowrari H., Slots J. Cytomegalovirus and Epstein-Barr virus active infection in periapical lesions of teeth with intact crowns // Endodontics. — 2003. — 29. — № 5. — Р. 321–323.

16.  Sabeti M., Simon J. H., Slots J. Cytomegalovirus and Epstein-Barr virus are associated with symptomatic periapical pathosis // Oral Microbiol. Immunol. — 2003. — 18. — № 5. — Р. 327–328.

17.  Максимова О. П. Лечение хейлита у детей и взрослых // Клиническая стоматология. — М. — 2001. — № 1. — С. 18–21

18.  Банченко Г. В., Рабинович И. М. Проявление специфических заболеваний в полости рта // Труды V съезда Стоматологической ассоциации России. — Москва. — 1999. — С. 180–182.

19.  Рабинович И. М., Герчиков Л. Н., Банченко Г. В. Пиралвекс в патологии слизистой оболочки полости рта // Стоматология для всех. — М. — 2000. — № 1. — С. 34–36.

20.  Рабинович И. М., Банченко Г. В. Поражения слизистой оболочки полости рта у ВИЧ-инфицированных больных // Клиническая стоматология. — М. — 1999. — № 3. — С. 48–50.